护理记录单的书写规范

1、护理记录单书写要求与内容一、要求1、新入、各种穿刺术、发热、输血、压疮、介入术前和术后、化学治疗均要书写电子护理记录2、电解质紊乱的患者，口服补钾、补钙时需要写电子护理记录，按照 PIO 格式书写；3、因科室肿瘤晚期患者较多，5 天未解大便者通知医生给于灌肠；灌肠和导尿在体温单记录，不需要写电子护理记录；4、疼痛患者需要建立疼痛评估单，不需要写电子护理记录；5、肿瘤晚期患者进行中成药补液的不需要写电子护理记录；6、突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应书写电子护理记录。

2、病重（病危）患者护理记录,穆金萍 2017.,危重护理记录书写的重要性危重护理记录的书写特点危重护理记录的书写格式书写内容护理记录样板,病重（病危）患者护理记录概念：是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程进行连续、动态观察的一种的客观记录。是以表格、文字书写形式记录。,危重护理记录书写的重要性,危重患者护理记录单是法律依据，可为医疗、护理、教学科研，提供宝贵资料。,危重护理记录书写特点,危重护理记录书写特点,稳：保持稳重、果断、镇静，书写时忙而不乱。准：客观、真实、准时、准确记录。快：一步到。

3、危重患者护理记录的书写方法,护理记录的重要意义,1.提供病人的信息资料,2.提供教学与科研材料,3.提供评价依据,4.提供法律依据,危重患者护理记录针对人群,重症监护的病人特级护理的病人一级护理并有病危或病重医嘱的患者,危重患者护理记录书写原则,危重患者护理记录应根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。,危重患者护理记录书写基本要求,1.应客观、真实、准确、及时、完整的反应病情变化。2.用黑色或者蓝黑色签字笔记录。文字工整、字迹清晰、表达准确、。

4、1包头市九原区医院医疗护理记录书写规范一、 护理记录书写的基本要求1、护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。主要包括：体温单、医嘱单、患者护理评估记录单、危重患者护理记录单、患者自理能力评估单、患者跌倒（坠床）危险因素评估单、患者压疮危险因素评估单、基础护理评估执行单、输血记录单、患者及物品交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单等。2、护理记录书写是指护理人员通过对病人的问诊、查体、病情观察及实施医疗护理措施等医疗活动所获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动。

5、危重护理记录单书写要求一、危重患者护理记录单的书写原则护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录，称为危重患者记录。危重患者记录针对的人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应该具体到分钟。如果因为抢救没能及时记录，必须在 6 小时内据实补记，不可编造。二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病。

6、. 如何正确书写护理记录单 护理记录是指护士按照护理程序或根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录，是病人获得救治过程的记录。一份完整准确的护理记录，可以有效地证明护理人员每一步护理行为的必要性与合法性。2002年9月1日，国家颁发医疗事故处理条例，明确规定护理记录单是病历的组成部分，患者有权复印及复制，复印过程中要有患者及家属在场。因此，规范护理记录单书写，预防护理事故的发生，不仅便于举证。

7、护理记录书写规范一、基本要求（一） 护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。（二） 记录应当客观、真实、准确、及时、完整（三） 时间以 24h 计，如上午 7 时写作 7:00，午效 12 时写作 24:00，午夜 12 时 1 分则写第 2 天的日期 0:01。上午 7 时至下午 7 时的记录用蓝笔书写，下乖 7 时至次晨 7 明的记录用红等书写。（四） 书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。计量单位书写准确，如 mmHg、mmol/L、u/L 等。（五） 护理记录（入。

8、. 护理记录单书写要求 一、 书写的方法及具体要求 （一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。 1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。 2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。 3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。 4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在。

9、- 0 -护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例 1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组 500ml 60gtt/min，余 200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温 36.8 脉搏 98 次/ 分呼吸 23 次/分血压 96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。2、样例 2：1-11 14：00病人于 14： 。

10、（）护理文件填写的总体说明,住院患者首次护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录。应当在患者入院后4小时内完成。,病人相关信息,一、凡栏目前面有“”，应当根据评估结果，在相应“”内打“”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。二、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。三、入院方式一般都是以平车入院。,科别 重症医学科 床号 ICU-9姓名文逢军 年龄 51 岁 住院号 686687 文化程度：文盲小学初中 高中/中专大专本科及以上 门（急）诊诊断。

11、麻醉记录单书写规范一、 麻醉记录的意义和价值“麻醉记录单”是手术患者病历的重要组成部分之一，是患者麻醉过程中情况的全面实时记录，可及时了解病人对麻醉和手术的反应，麻醉 记录中记载的手术中处理（输血、输液量、治疗用药等）可为术后处理提供参考。也是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查的重要材料。应由参加麻醉的住院 医师（进修医师）认真、全面、准确、如实地加以填写，不得涂改和伪造。二、 麻醉记录单的正面麻醉记录单的正面应包括下列三方面的项目和内容（一） 、一般项目姓名、性别、年龄、体重（成年人可不填写，。

12、1 一般护理记录单书写规范1.1 记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天 20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。1.2 记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在 2 天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少 5 天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每 5 天记录一次，病情发生。

13、. 护理记录单的书写 书写要求 护理文书是病历资料的组成部分，是对患儿住院期间病情观察和护理过程的客观记录，护理人员必须按一下要求书写。 1、 书写内容应当与其他病历资料有机结合相互统一。避免重复和矛盾。 2、 护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、规范 3、 护理文书书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。 4、 护理文书书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

14、CompanyLOGO危重患者护理记录单的书写规范张亚敏书写的格式要求基本要求1.眉栏、页码、年份、日期、时间书写无漏项 .2.各班均用蓝黑墨水书写 .3.词语中数字一律采用阿拉伯数字 .4.时间记录采用 24小时制 .2书写的格式要求基本要求5.字迹工整、易辨认、无错别字，不得采用刮、涂、粘的方法掩盖写错字迹。书写中出错，同色笔画双横线后继续书写，但关键词语不得修改。书写后出错，同色笔画双横线，出错的最后一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）并签名。护士长用不同色笔修改，方法同上。任何修改均必须保证原字词。

15、护理记录单的书写规范,2017年6月,肾内分泌风湿科 张蝶,www.themegallery.com,护理记录单的书写规范,第一部分,护理记录单书写基本要求,www.themegallery.com,护理记录单书写的书写规范,1、书写规范要求 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。,www.themegallery.com,护理记录单书写的书写规范,1、书写规范要求 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可。

16、护理记录单的书写规范第一部分 护理记录单书写基本要求护理记录单书写的书写规范1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写者必须签全名。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制。护理记录单书写的书写规范 2、书写的时间要求：住院首次护理记录。