护理文件书写规范

1、ICU护理文件书写,仰 倩,一、护理文件书写重要性,医疗活动中的一个重要组成部分临床工作的原始文字记录,随时了解和反映病情的动态变化法律证明文件,二、护理文件书写的要求,客观、及时、准确、真实、完整、字迹端正、应用医学术语护理文书书写使用蓝黑墨水或碳素笔书写，填全名书写过程中如出现错字时，双横线划在错字上，在划线的错字旁用同色笔更正，保持原记录清晰可辨护土长有审查修改下级护士书写护理文书的责任，在错误外或遗漏处用反色笔进行修改，并签全名、注明修改日期。修改时不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹因抢。

2、护理文件书写,泰州第四人民医院肿瘤科于慧萍,概述 护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。 意义 病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 医疗文书的重要组成部分。 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一、反映护理管理的整体水平） 。 教学、科研的重要资料。,第一节 基本要求,1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。（字迹无法辨认为重大缺陷，为丙级病例）2. 护理文件书写应当使用。

3、中医护理文件书写规范第一节 护理文件书写基本要求第一条 本规范所指护理文件，指在病历书写基本规范中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。第二条 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。护理文件书写使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写用蓝黑或黑墨水笔(特殊要求除外 )，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第三条 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，。

4、2017 年护理文件书写规范体温单： 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括: 患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号） 、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。按照体温单项目分为：眉栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏。 （眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 ）一、眉栏包括病人姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号均。

5、护理文件书写规范,飘零叶,第一章 相关规定 护理工作是医疗卫生工作的重要组成部分，护理质量的高低直接影响到医疗质量。护理 文件不仅反应了对患者病情的观察记录过程，也体现了医疗机构的护理质量乃至管理水平。卫生部关于加强医院临床护理工 作的通知（卫医政发【2010】7 号）卫生部关于印发 的通知 （卫医政发【2010】11 号）卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 （卫医政发【2010】125 号）医疗机构病历管理规定（2013 年版）（国卫医发【2013】 31 号）、卫计委办公厅关于进一步深化优质护理，改善护理服务的通知（。

6、护理文件书写,神经内二科 黎有凤,教学目标,1、了解护理文件书写的意义2、了解护理文件书写的种类3、熟悉护理文件书写要求,什么是护理文件书写,指护理人员从事护理工作中获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成护理活动记录的行为。,护理文件书写的意义,1、沟通2、评估患者3、调查研究4、教学资料5、考核6、法律依据,护理文件书写的种类,1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、各类护理表单,1、护理文件书写一律使用蓝黑水笔。2、护理文件书写必须按照客观、真实、及时、准确、完整的原则，内容简明扼要，应用医学术语确切，不得强加。

7、医疗护理文件记录,主讲：林田,医疗与护理文件是指医务人员在医疗护理活动中形成的文字、符号、图表、影像、病理报告等能够反映医务人员诊断和治疗护理行为的资料总和。,规范护理文件的重要性在国外护理界盛行这样一句话：“if some thing is not recorded then it did not happen”。,医疗与护理文件的记录与管理,一、意义 二、书写原则（要求） 三、保管 四、排列,一、记录的意义 1提供患者的信息资料 2提供教学与科研资料3提供法律依据4提供评价依据,二、记录的原则,及时准确资料必须准确无误，内容为客观事实。记录者必须是执行者。记。

8、,湖北省护理文书书写规范（2010年版）湖北省卫生厅医政处 湖北省护理质量控制中心 二O一O年六月（发文）潘晓燕,www.themegallery.com,护理病历书写基本规范,www.themegallery.com,概述 病历书写是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,护理文件书写的基本要求,www.themegallery.com,真实反映医院的服务质量和医疗质量,护理病历书写的重要性,直接反映医护人员的工作水平和医疗实际质量,法律的可靠证据,是病人是否受到伤害,伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的。

9、护理文书的书写规范,什么是护理文书 ？,护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、或者实施护理行为过程的记录。,护理文书的意义,是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。是医疗文件的重要组成部分。是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。是护理质量的重要内容。是教学、科研的重要资料。,护理文书的原则,明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责客观、真实、准确、及时、完整掌握”做什么写什么“的原则,医疗事故处理条例,护理病历成为医疗文件中具有。

10、,湖北省护理文书书写规范（2010年版）湖北省卫生厅医政处 湖北省护理质量控制中心 二O一O年六月（发文）护理部,www.themegallery.com,护理病历书写基本规范,www.themegallery.com,概述 病历书写是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,护理文件书写的基本要求,www.themegallery.com,真实反映医院的服务质量和医疗质量,护理病历书写的重要性,直接反映医护人员的工作水平和医疗实际质量,法律的可靠证据,是病人是否受到伤害,伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的。

11、 护理文件管理规范 2016年4月修订 护理文件书写管理办法 1.护理质量与安全委员会依据河北省护理病历书写基本规范，制定我院护理文件书写要求规范及考核标准。 2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病历进行检查；。

12、护理文书书写规范,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,什么是护理文书 ？,护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。,护理文书的意义,是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。是医疗文件的重要组成部分。是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。是护理质量的重要内容。是教学、科研的重要资料。,提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的医疗事故处理条例及卫生部和国家中医药管理局联合印发的病历书写基本规范中，进一步明确。

13、护理文件与风险评估的书写规范,心身疾病一科 何佳2017年11月,什么是护理文书 ？,是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单（专科护理记录单）、病人入院护理评估单、监测单、出入量记录单、手术清点记录单等。,护理文书的意义,是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。是医疗文件的重要组成部分。是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。是护理质量的重要内容。是教学、科研的重要资料。,护理文件书写规范的学习目的,提高书写质量，规避法律风险。,护理文书书写医疗。

14、. 护理文件管理规范 2016年4月修订 护理文件书写管理办法 1.护理质量与安全委员会依据河北省护理病历书写基本规范，制定我院护理文件书写要求、规范及考核标准。 2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病历进行检查；护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。 3.每月对全院科室护理文件考核结果。

15、学习目标,教学目的：1、了解护理文件记录的意义；了解病历排列顺序和保管2、熟悉护理病历的书写要求3、掌握护理文件记录的原则，体温单、医嘱单、特别护理记录单和病区交班报告的记录方法本章重点：1、护理文件记录。

16、护理文书的书写规范 老年科 李映晖 2014.10 什么是护理文书 ？ 是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号 、 图表等资料的总称 。 包括： 体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、 护理记录单 （护理记录单、专科护理记录单） 、 病人入院护理评估单、监测单、出入量记录 单、手术清点记录单、 POCT记录单等。 护理文书的意义 是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 。 是医疗文件的重要组成部分 。 是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 是护理质量的重要内容。 是教学、科研的重要资料。 护理文书书写规范的学习目的 提高书写质量， 规避。

17、护理文书书写规范（新）,吴媛媛,什么是护理文书 ？,是护士对患者的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。,护理文书的意义,是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。是医疗文件的重要组成部分。是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。是护理质量的重要内容。是教学、科研的重要资料。,提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的医疗事故处理条例及卫生部和国家中医药管理局联合印发的病历书写基本规范中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。,护理文书的作用,护理文书的作用,1.刑事或者民事伤害案件中的证据2.。

18、护理文书书写规范,手术室：李雪梅2017.6.1重 庆 市潼南区 中 医 院,目录,一、现状及背景二、基本规范三、三个文书 的书写,现状,世界上人数最少的人服务着人数比例最大的人群(患者不满意而医护人少事多压力大),背 景,卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（医卫政发 【 2010】 】 7 7 号）, 中医病历书写规范 （国中医药医政发【 【 2010 】 】 29 号）, 卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知 （卫办医政发【 【 2010 】,中医病历,医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进。

19、护理文件书写规范护理部2014.8,制定依据,1. 卫生部病历书写基本规范20102.河北省病历书写规范20133.基础护理学第5版4.综合3月24日保定市卫生局组织各级医 院专家共同讨论意见,护理文件记录原则,真实,准确,及时,完整,客观,规范,护理文件书写基本要求,一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写,一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年月日，时间采用24小时制，具体到分钟,书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确,护理文件书写修改,出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，。