教师资格申请人员体格检查表.DOC

1、四川省教师资格申请人员体格检查表姓名 性别 出生年月 婚否 文化程度 民族 联系电话 籍 贯 现 住 址 （相片）近期 2 寸免冠彩照过去病史：1.你是否患过下列疾病：患过 没有患过1.1 肝炎、肺结核、其他传染病 1.2 精神神经疾病 1.3 心脏血管疾病 1.4 消化系统疾病 1.5 肾炎、其他泌尿系统疾病 1.6 贫血及血液系统疾病 1.7 糖尿病及内分泌疾病 1.8 恶性肿瘤 1.9 其他慢性病 2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。签 名 年 月 日 1. 以上内容由受检者。

2、 1 广东省教师资格申请人员体格检查表（2013 年修订）市 县(区) 申请资格种类 姓 名 性别 年龄 民族 籍 贯 身份证号码 工作单位 职 业 通讯地址 联系电话 贴相片处既往病史（项目见说明）本人签名： (以上空白处由申请人如实填写)右 右 右裸眼视力左矫正视力 左 矫正度数 左辨色力 眼病 听力 左耳 米 右耳 米鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 五官科其他 医师意见:签名:身高 厘米 体重 千克淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 外科其他 医师意见:签名: 2 血压 营养状况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 肝 腹部器官脾 内科其他 医师意见:。

3、山东省教师资格申请人员体格检查表编 号姓 名 肝炎结核皮肤病性传播性疾病主检医师意见：签名：精神病既往病史其他 本人签名：一寸照片右： 右：矫正度数裸眼视力左： 矫正视力 左：矫正度数检查者色觉检查彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）眼科眼病检查者医师意见：签名：血压 / kpa 检查者发育情况 心脏及血管呼吸系统 神经系统腹部器官 肝 脾 肾内科其它医师意见：签名：身高 厘米 体重 千克 颈部皮肤 面部 关节脊柱 四肢外科其它检查者医师。

4、广东省教师资格申请人员体格检查表 2011 年修订市县 区申请资格种类姓名性别年龄民族贴籍贯身份证号码相工作单位职业片通讯地址联系电话处既往病史项目见说明本人签名： 以上空白处由申请人如实填写裸眼视力右矫正右矫正右左视力左度数左医师意见 :。

5、教师资格申请人员体格检查表 _市_县（区） 申请资格种类_ 姓 名 性别 年龄 民族籍 贯 身份证号 码工作单位 职业通讯地址 联系电话贴相片处传染病心理及精神病史既往病史其他（以上空白处由申请人如实填写）右 右 右裸眼视力左矫正视力 左矫正度数 左辨色力 眼病听力 左耳 米 右耳 米鼻 嗅觉 鼻及鼻窦面部 咽喉五官科口腔唇腭 齿医师意见：其他签名：身高 厘米 体重 千克淋巴 脊柱四肢 关节皮肤 颈部外科其他医师意见：签名：血压营养状况心脏及血管呼吸系统神经系统肝内科腹部器官脾医师意见：签名：其他化验检查 （附化验单据） 血常规 。

6、教师资格申请人员体格检查表 姓名 性别 出生 年月 婚否 （相片） 近期 2 寸免 冠彩照 文化 程序 民族 联系电话 籍贯 现 住 址 过去病史： 1你是否患过下列疾病：患过 V 没有患过 x 1 1 肝炎、肺结核、其他传染病 口 1 2 精神神经疾病 口 1 3 心脏血管疾病 口 1 4 消化系统疾病 口 1 5 肾炎、其他泌尿系统疾病 口 1 6 贫血及血液系统疾病 口 1 7 糖尿病及内分泌疾病 口 1 8 恶性肿瘤 口 1 9 其他慢性病 口 2请详细写出所患疾病的病名及目前情况 3你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷 ? 我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。 签 。