基本医疗保险参保人员家庭病床备案.DOC

1、参保人员基本医疗保险类型变更信息表（此表由转出地社会保险经办机构提供给转入地社会保险经办机构）参保人员姓名： 社会保障号（公民身份号码）： 性别：序号时间自 年 月至 年 月基本医疗保险类型参保缴费月数小计统筹地区经办机构名称统筹地区经办机构行政区划代码备注1234561234.基本医疗保险个人账户实际转出资金大写小写￥经办人（签章）： 联系电话： 社会保险经办机构（章）： 日期： 年 月 日注: 1.时间：按发生变更的时间段先后顺序依次排列，如实填写，如有中断，要分开记录；确保参保人员参保记录的完整。

2、 1 基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表序号 姓名 社会保障号码（身份证号码） 登记类别（ 填代码） 联系电话 备案起止时间 异地联系地址 邮编申请人住外信息真实有效并知晓医疗费用报销的政策，愿意承担由此产生的一切法律后果。 申请人（代办人）签名： 联系电话： 单位意见（盖章）： 申请时间： 年 月 日填表说明：1.登记类别填写代码：新增 、撤销、变更。2.本表适用于长住外地3个月以上的参保人员。个人办理时由本人或代办人签字。单位在职人员办理的，应加盖单位公章，同时办理5人以上登记手续时，可选择通过电脑导盘，格式由。

3、- 1 -东营市居民基本医疗保险未参保人员信息登记表 应代收代缴单位：姓 名 性 别 联系电话基本信息居民身份证签字栏本人及供养人或监护人已知晓居民基本医疗保险属于国家基本社会保障之一，不愿在集中缴费期内参加居民基本医疗保险，自愿放弃及时参保及按时享受待遇权利。本人签字：供养人或监护签字：年 月 日 注：本表一式两份，分别由应代收代缴单位和社会保险经办机构留存。

4、 1 基本医疗保险参保人员转外就医备案表备案编号：姓 名社会保障号码（身份证号码）联系电话疾病诊断转诊时间转往省（市、区）地区（市、州） 县（区）就诊医院病情摘要医师签名：年 月 日定点医疗机构意见 （盖章） 年 月 日填表须知： 1、此表须由市区三级及相应的定点医疗机构开具。长住外地的参保人员可由当地医保定点的三级及以上定点医疗机构开具。2、参保人员办理转外登记备案后，应在一个月内尽快到就诊医院就医。3、转外与跨省异地就医备案后，在跨省异地定点医疗机构就诊应刷社会保障卡按规定结算。。

5、140基本医疗保险参保人员异地安置备案登记一、什么是基本医疗保险参保人员异地安置备案登记？指在我市参加基本医疗保险的退休人员、在职职工长期异地工作人员等异地居住人员在参保统筹地区（参保地）以外的省市统筹地区（居住地）申请办理异地安置的行为。2、需要提供哪些材料？（一）退休职工、老年居民 60 岁以上：1.辽宁省抚顺市异地就医登记备案表和社会保障卡；2.本人外地居住证或暂住证复印件、投奔子女的外地户口簿或房产证复印件；3.本人异地房产证复印件或配偶异地房产证和结婚证复印件；4.本人户口簿复印件或配偶外地户口簿和结。

6、 1 基本医疗保险参保人员出国（境）带药备案表备案编号：姓 名社会保障号码（身份证号码）联系电话出国（境）理由 护照号出国（境）时间 年 月 日至 年 月 日疾病诊断携带药品明细剂量药品规格医师签名： 年 月 日定点医疗机构意见 （盖章） 年 月 日申请人于 年 月 日起出国（境），按参保地医保政策规定申请办理出国（境）带药备案手续，并知晓出国（境）期间停止享受医保待遇的规定。现承诺上述内容真实有效，愿意承担一切法律后果。申请人（代办人）签名： 年 月 日填表须知：1、 办理出国、出境带药登记备案，需携带本人社保卡（或身。

7、 1 基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：姓 名社会保障号码（身份证号码）联系电话疾病诊断门诊治疗建议医师签名： 年 月 日定点医疗机构意见 （盖章） 年 月 日备案就诊医院（根据参保地政策选填）填表须知： 1、 此建议书适合对象为：各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症、艾滋病、耐多药肺结核以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗的病人。2、 此建议书由市区二级及以上定点医疗机构（其中患有精神分裂症、情感性精神病、儿童。

8、 序号：S17.1键入文字基本医疗保险参保人员异地就医备案表备案编号：姓 名 社会保障号码(身份证号码) 联系电话 备案情形 异地长期居住 常驻异地工作 异地安置 其他（ 请注明： ）备案起止时间 年 月 日 至 年 月 日异地联系地址 转往省（市、区）地区（市、州） 县（区） 医疗机构名称 医疗机构级别医疗机构 （根据参保地政策选填）申请人（代办人）签名 。

9、136基本医疗保险参保人员转外就医备案1、什么是基本医疗保险参保人员转外就医备案？是指参保人所患疾病在参保地诊治困难或需到上级城市进一步治疗，审批后转院治疗。2、需要提供哪些材料？1.医疗保障卡；2.出院小结或门诊病志、检查报告；3.市外转院审批表 。3、到哪里办理？联系电话是多少？抚顺市社会保险事业服务中心医疗工伤生育结算中心医疗审核科联系电话：53998296四、办理时段安排工作日：上午 08:30-11:30；下午 13:00-17:00五、办理时限是多少？符合条件即时受理办结。六、是否收费？不收费。137七、办理流程图有转诊资格定点医。

10、茶陵县基本医疗保险 参保人员选择异地就医定点医疗机构登记表所属单位： 单位电话：姓名 性别 人员类别 （在职、退休）打“”选择参加工作时间身份证号 是否公务员退休年月医保个人号 联系电话异地就医类别1、退休异地安置（复印户口） 2、长住外地（一年以上）打“”选择通信地址 邮政编码第一所 第二所选择定点医疗机构（两所医院级别不同）定点医疗机构盖章：医院等级：联系电话：联系人：邮政编码：定点医疗机构盖章：医院等级：联系电话：联系人：邮政编码：当地医疗（社会）保险经办机构审核意见：年 月 日参保单位意见：年 月 日茶。

11、1北京市基本医疗保险参保人员跨省异地就医住院医疗费用直接结算宣传手册一、什么是基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算（以下简称直接结算）？答：直接结算是 国 家 为 解 决 基本医疗保险参 保 人 员 异 地就 医 住 院 医 疗 费 用 手 工 报 销 “垫 资 、跑 腿 、报 销 周 期 长 ”等 问 题而 新 建 立 的 一 种 费 用 报 销 政 策 和 结 算 方 式 。已 办 理 直接结算备案的基 本 医 疗 保 险 参 保 人 员 （以 下 简 称 参 保 人 员 ），在 本 人 备 案选 定 的 外省 （直 辖 市 、自 治 区 ）基 本 医 疗 保 险 定 点 医 。

12、基本医疗保险参保人员目录外病种住院审核一、办理机构：市医管中心二、申请主体：参保人员就医医疗机构3、法律依据：1、中华人民共和国社会保险法（中华人民共和国第三十五号令）；2、邹城市人民政府关于印发的通知（邹政发200237号）；3、邹城市人民政府办公室关于印发的通知（邹政办发200273号）；4、关于印发（济劳社字200092号）。5、济宁市人民政府关于印发济宁市居民基本医疗保险办法的通知（济政发201729号文）4、办理条件：参保职工及参保居民需目录外病种住院审核5、申请材料：济宁市基本医疗保险目录外疾病住院审批表6、审批流。

13、143基本医疗保险参保人员家庭病床备案1、什么是基本医疗保险家庭病床备案？是指参保人员患慢性疾病，符合住院条件，需要系统治疗，到定点医疗机构住院确有困难的，可本着就近就医的原则，选择一所定点医疗机构向其申请建立家庭病床。二、需要提供哪些材料？1.医疗保障卡；2.抚顺市城镇职工基本医疗保险家庭病床审批表 。3、到哪里办理？联系电话是多少？抚顺市社会保险事业服务中心医疗工伤生育结算中心医疗审核科联系电话：53998296四、办理时段安排工作日：上午 08:30-11:30；下午 13:00-17:00五、办理时限是多少？符合条件即时受理办结。