基本医疗保险参保人员转外就医备案表.DOC

1、. 基本医疗保险参保人员享受规定 （特殊慢性）病种待遇备案表 备案编号： 姓 名 社会保障号码（身份证号码） 联系电话 疾病诊断 门诊治疗 建议 医师签名： 年 月 日 定点医疗机构意见 （盖章） 年 月 日 备案就诊医院（根据参保地政策选填） 填表须知： 1、 此建议书适合对象为：各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再。

2、 1 基本医疗保险参保人员出国（境）带药备案表备案编号：姓 名社会保障号码（身份证号码）联系电话出国（境）理由 护照号出国（境）时间 年 月 日至 年 月 日疾病诊断携带药品明细剂量药品规格医师签名： 年 月 日定点医疗机构意见 （盖章） 年 月 日申请人于 年 月 日起出国（境），按参保地医保政策规定申请办理出国（境）带药备案手续，并知晓出国（境）期间停止享受医保待遇的规定。现承诺上述内容真实有效，愿意承担一切法律后果。申请人（代办人）签名： 年 月 日填表须知：1、 办理出国、出境带药登记备案，需携带本人社保卡（或身。

3、 1 南京市基本医疗保险转外就医备案表姓名 性别 出生日期参保类别 职工医保 城乡居民参保地社保号码身份证号码单位名称 联系电话转出医院 转入医院转出开始时间转出结束时间临床诊断和病情摘要：主任医师签章： 年 月 日医院意见：医保办签章： 年 月 日参保地经办机构意见：经办人签章： 申请人签章：年 月 日回 执 NO 病员（个人编号： ）您转外地就诊申请表请收悉，鉴于您病情和专家意见，同意您去 医院就诊。现就您去外地医院就诊后医疗费报销事项告知如下：转入医院如果为异地联网医院，参保人可以选择在参保地（南京）办理省卡，在。

4、 1 基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表序号 姓名 社会保障号码（身份证号码） 登记类别（ 填代码） 联系电话 备案起止时间 异地联系地址 邮编申请人住外信息真实有效并知晓医疗费用报销的政策，愿意承担由此产生的一切法律后果。 申请人（代办人）签名： 联系电话： 单位意见（盖章）： 申请时间： 年 月 日填表说明：1.登记类别填写代码：新增 、撤销、变更。2.本表适用于长住外地3个月以上的参保人员。个人办理时由本人或代办人签字。单位在职人员办理的，应加盖单位公章，同时办理5人以上登记手续时，可选择通过电脑导盘，格式由。

5、 序号：S17.1键入文字基本医疗保险参保人员异地就医备案表备案编号：姓 名 社会保障号码(身份证号码) 联系电话 备案情形 异地长期居住 常驻异地工作 异地安置 其他（ 请注明： ）备案起止时间 年 月 日 至 年 月 日异地联系地址 转往省（市、区）地区（市、州） 县（区） 医疗机构名称 医疗机构级别医疗机构 （根据参保地政策选填）申请人（代办人）签名 。

6、136基本医疗保险参保人员转外就医备案1、什么是基本医疗保险参保人员转外就医备案？是指参保人所患疾病在参保地诊治困难或需到上级城市进一步治疗，审批后转院治疗。2、需要提供哪些材料？1.医疗保障卡；2.出院小结或门诊病志、检查报告；3.市外转院审批表 。3、到哪里办理？联系电话是多少？抚顺市社会保险事业服务中心医疗工伤生育结算中心医疗审核科联系电话：53998296四、办理时段安排工作日：上午 08:30-11:30；下午 13:00-17:00五、办理时限是多少？符合条件即时受理办结。六、是否收费？不收费。137七、办理流程图有转诊资格定点医。

7、 1 基本医疗保险参保人员转外就医备案表备案编号：姓 名社会保障号码（身份证号码）联系电话疾病诊断转诊时间转往省（市、区）地区（市、州） 县（区）就诊医院病情摘要医师签名：年 月 日定点医疗机构意见 （盖章） 年 月 日填表须知： 1、此表须由市区三级及相应的定点医疗机构开具。长住外地的参保人员可由当地医保定点的三级及以上定点医疗机构开具。2、参保人员办理转外登记备案后，应在一个月内尽快到就诊医院就医。3、转外与跨省异地就医备案后，在跨省异地定点医疗机构就诊应刷社会保障卡按规定结算。。