经营保险经纪业务许可申请表.DOC

1、保险经纪机构许可证有效期延续申请表（表 9）机构名称批准设立日期 许可证到期日期组织形式 注册资本(或出资)住所办 公 电 话 、传 真 邮政编码公 司 网 址 邮箱姓名 职务 联系电话高级管理人员基本情况员工人数 持有资格证书人数分支机构数量 注册地以外分支机构数名 称 出资额 出资比例股东、发起人或者合伙人基本情况真实性声明郑重申明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,愿承担相应法律责任。 机构盖章:注：一、本表需附以下材料：（1 ）会计师事务所出具的上一会 计年度的审计报告；（2）上一会计年度的业务报表；（3）经会计师。

2、 经营 保险 公估 业务许可 申请表 工商营业执照上登记的机构名称 组织形式 注册资本 (或出资额 ) 住所 办公电话、传真 邮政编码 高级管理 人员基本情况 姓名 职务 手机号码 非自然人股东（或发起人）基本情况 名 称 出资额 出资比例 自然人股东（或者合伙人、发起人）基本情况 姓名 是否保险公司员工 出资额 出资比例 委托代理人 姓名 性别 手机号 码 真实性声明 郑重声明 ,呈交的所有材料均属实 ,如有虚假或隐瞒 ,承担相应法律责任。 机构公章： 时 间： 注： 1.本表 适用于保险公估机构申请经营保险公估业务许可证。 2.本表需附以下材料。

3、 经营 保险代理 业务许可 申请表 工商营业执照上登记的机构名称 组织形式 注册资本 (或出资额 ) 住所 办公电话、传真 邮政编码 高级管理 人员基本情况 姓名 职务 手机号码 非自然人股东（或发起人）基本情况 名 称 出资额 出资比例 自然人股东（或者合伙人、发起人）基本情况 姓名 是否保险公司员工 出资额 出资比例 委托代理人 姓名 性 别 手机号码 真实性声明 郑重声明 ,呈交的所有材料均属实 ,如有虚假或隐瞒 ,承担相应法律责任。 机构公章 ： 时 间： 注： 1.本表 适用于保险专业代理机构申请经营保险代理业务许可证。 2.需附以下材料。

4、 经营保险代理业务许可申请表 工商营业执照上登记的机构名称 组织形式 注册资本(或出资额) 住所 办公电话、传真 邮政编码 高级管理 人员基本情况 姓名 职务 手机号码 非自然人股东（或发起人）基本情况 名 称 出资额 出资比例 自然人股东（或者合伙人、发起人）基本情况 姓名 是否保险公司员工 出资额 出资比例 委托代理人 姓名 性别 手机号码 真实。

5、 经营 保险代理 业务许可 申请表 工商营业执照上登记的机构名称 组织形式 注册资本 (或出资额 ) 住所 办公电话、传真 邮政编码 高级管理 人员基本情况 姓名 职务 手机号码 非自然人股东（或发起人）基本情况 名 称 出资额 出资比例 自然人股东（或者合伙人、发起人）基本情况 姓名 是否保险公司员工 出资额 出资比例 委托代理人 姓名 性 别 手机号码 真实性声明 郑重声明 ,呈交的所有材料均属实 ,如有虚假或隐瞒 ,承担相应法律责任。 机构公章 ： 时 间： 注： 1.本表 适用于保险专业代理机构申请经营保险代理业务许可证。 2.需附以下材料。

6、 经营 保险 公估 业务许可 申请表 工商营业执照上登记的机构名称 组织形式 注册资本 (或出资额 ) 住所 办公电话、传真 邮政编码 高级管理 人员基本情况 姓名 职务 手机号码 非自然人股东（或发起人）基本情况 名 称 出资额 出资比例 自然人股东（或者合伙人、发起人）基本情况 姓名 是否保险公司员工 出资额 出资比例 委托代理人 姓名 性别 手机号 码 真实性声明 郑重声明 ,呈交的所有材料均属实 ,如有虚假或隐瞒 ,承担相应法律责任。 机构公章： 时 间： 注： 1.本表 适用于保险公估机构申请经营保险公估业务许可证。 2.本表需附以下材料。

7、经营保险经纪业务许可申请委托书姓名 手机号码性别 传真证件名称 证件号码E-mail工作单位受托人基本情况通信地址 邮政编码受托人职责受托人代表申请人，全权办理申请经营保险经纪业务许可证相关事宜：1.报送申请材料；2.领取受理通知书；3.领取行政许可决定书；4.办理中国保监会或机构所在地保监局要求的相关事宜。保险经纪法人机构公章受托人承诺本人承 诺切实履行受托事项，并遵守相 应的法律法规。本人签名：注：1.要求加盖本单位印章，不得使用部 门章； 2.更换受托人的，需向机构所在地保监局提交新的申请委托书。。

8、 经营 保险 经纪 业务许可 申请表 工商营业执照上登记的机构名称 组织形式 注册资本 (或出资额 ) 住所 办公电话、传真 邮政编码 高级管理 人员基本情况 姓名 职务 手机号码 非自然人股东（或发起人）基本情况 名 称 出资额 出资比例 自然人股东（或者合伙人、发起人）基本情况 姓名 是否保险公司员工 出资额 出资比例 委托代理人 姓名 性 别 手机号码 真实性声明 郑重声明 ,呈交的所有材料均属实 ,如有虚假或隐瞒 ,承担相应法律责任。 机构公章： 时 间： 注： 1.本表 适用于保险经纪机构申请经营保险经纪业务许可证。 2.需附以下材料： (。

9、经营保险经纪业务许可申请表工商营业执照上登记的机构名称组织形式 注册资本 (或出资额)住所办 公 电 话 、 传 真 邮政编码姓名 职务 手机号码高级管理人员基本情况名 称 出资额 出资比例非自然人股东（或发起人）基本情况姓名 是否保险公司员工 出资额 出资比例自然人股东（或者合伙人、发起人）基本情况姓名 性别 手机号码委托代理人真实性声明郑重声明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。机构公章：时 间：注 ： 1.本 表 适 用 于 保 险 经 纪 机 构 申 请 经 营 保 险 经 纪 业 务 许 可 证 。 2.需 附 以 下 材。