急性心肌梗死急诊教学

1、 急性心肌梗死药物治疗哈尔滨医科大学第一临床医学院心血管内科 CCU病房王岚峰 教授基本概念2000年欧洲心脏病学会（ESC)和美国心脏病学会（ACC)对AMI做出新的、更精确的定义：有典型的心肌坏死生化标记物 （ 肌钙蛋白或CKMB）升高与回落，同时具有下列一项者即可诊断为心肌梗死: 有心肌缺血症状 出现病理性Q波ST段抬高或压低 冠状动脉介入治疗后当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应被称为“心肌梗死”。满足以下五项中任何一项标准均可诊断为心肌梗死： 2007全球心肌梗死统一定义:急性心肌梗死: 1. 心脏生化标志物（cTn最佳 。

2、急性心肌梗死,概念,急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其他病变如急性冠状动脉栓塞等。,病因及发病机制,急性心梗为冠心病严重类型。基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。这些情况是。

3、急性ST段抬高心肌梗死,济宁市第二人民医院王雪涛,定 义,冠状动脉由于斑块破裂、出血、血栓形成或痉挛等原因引起管腔急性闭塞，导致冠状动脉血流中断或急剧减少，相应的心肌严重而持久地急性缺血，最终导致心肌缺血性坏死。AMI分型为非ST段抬高型心梗（NSTEMI）和ST段抬高型心梗（STEMI）。两类在病理上不同，因此治疗也不同-ST段抬高的AMI形成的血栓通常为富含红细胞和纤维蛋白的红血栓。而非ST段抬高型心梗通常为富含血小板的白血栓所致,九十年代初发病率为千分之0.6，并呈快速增长趋势，发病年龄年轻化，四十岁后随年龄增大而升高，男性。

4、急性心肌梗死病例讨论,内科 黄青华,病史汇报,黄青华:患者，李玩莲，女，68岁，因“胸痛、胸闷9小时余”于2016-5-8，17：00急诊入院。2.病史：患者于今早9：00轻度强度活动后出现胸痛、胸闷，位于胸骨中段后，放射至后背，程度中等，呈持续性，休息后无明显缓解，伴右侧肢体乏力、咳嗽、咳痰，偶有视物旋转、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，休息后缓解。患者病后在贵港市大圩卫生院治疗（具体不详），症状无好转，患者家属视其病重，遂呼我院急诊科接回，急诊查CT：左侧顶叶腔隙性脑梗塞，脑萎缩，两肺间质、实质性炎症，拟“冠心病”收住。

5、急性心肌梗死指南,急 诊 治 疗,心电图,胸部不适或提示STEMI的其他症状，到达急诊室后10分钟内行12导ECG检查最初ECG不能诊断，仍有症状，每隔510分钟连续进行ECG检查或连续12导ST段监测，以检出可能发生的ST段抬高下壁STEMI的病人中，采用右侧ECG导联来筛查提示右室心肌梗死的ST段抬高,实验室检查,实验室检查应该作为STEMI病人处理的一部分而进行，但不能延误再灌注治疗的实施肌钙蛋白是最佳生物学标志物对于12导ECG有ST段抬高并且有STEMI症状的病人，应该尽快开始再灌注治疗，而不要等待生物学标志物的检测结果,成像检查,在胸痛病人到达急。

6、急 性 心 肌 梗 死 (Acute Myocardial Infarction),心肌梗死（MI）,心肌缺血坏死。在冠状动脉血供急剧减少或中断 心肌发生严重而持久地缺血、缺氧 心肌坏死。临床表现有严重持久的胸痛，发热，心肌酶谱增高，特异性进行性ECG变化；亦可发生心律失常、休克、心衰,病因和发病机制,基本病变：冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄、侧枝循环尚未建立 心肌供血不足在此基础上发生血供进一步急剧减少或中断1h 心肌梗死,泡沫细胞,脂纹,轻度病变,动脉瘤,纤维斑块,复合病变/ 破裂,动脉粥样硬化的进程,Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:。

7、,Add Your Text,急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction,AMI）,是心肌缺血性坏死，在冠状动脉病变基础上：,一、定义,外膜,lipid core,脂核,外膜,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,二、发病机制,促使斑块破裂及血栓形成的诱因：,1.6Am12Am 交感活性增加时，冠脉张力高2.饱餐、血液粘稠度高3.重体力活动，情绪激动或用力大便时，左室负荷增重4.休克、脱水、出血等冠脉灌流量减少AMI可发生在无心绞痛病史的患者,处置不当可进展为STEMI。,1.非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation my。

8、急性心肌梗死急性心肌梗死AMI病因 急性心肌梗死 90以上是由于冠状动脉粥样硬化所致 。 由于管腔内血栓形成、劳力、情绪激动、休克、外科手术或血压剧升等诱因 。病理生理 各种原因致冠脉闭塞后，心肌凝固性坏死，心肌问质充血、水肿、炎性细胞浸润。以后坏死心肌逐渐溶解，形成肌溶灶随后渐有肉芽组织形成，坏死组织约有12周后开始吸收，逐渐纤维化、在 68周形成瘫痕而愈合，即为陈旧性心肌。 临床表现 1胸痛 为最早出现而突出的症状，难以忍受的压榨、窒息，甚至 “濒死感 ”，伴有大汗淋漓及烦躁不安，持续时间可长达 12 小时甚至 10小。

9、急性心肌梗死急诊快速诊断策略,中国的冠心病的发病趋势仍然是一个递增趋势，急性心肌梗死仍然是心源性猝死的一个主要原因。,急性心肌梗死是心肌急性的缺血坏死，是在冠状动脉粥样硬化性疾病的基础上，发生冠状动脉供血的急剧减少或中断，使心肌严重而持久的缺血导致的心肌坏死。,典型的急性心肌梗死诊断不难，但是不典型的，隐匿的急性心肌梗死容易被忽视，从而产生灾难性的后果。如何准确，快速的对冠心病人进行识别是我们，特别是急诊科医师的一个难点。,急诊科能迅速做出诊断的手段,症状心电图心肌酶学检查其他的检查,胸痛似乎是最常见。

10、第三节 急性心肌梗死,教学目的与要求,1、掌握心肌梗塞的临床表现、鉴别诊断。2、掌握急性心肌梗塞的抢救措施。3、熟悉心肌梗塞的发病机理。,发病机理,在冠状动脉粥样硬化病变的基础上并发粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时，如该动脉与其它冠状动脉间侧支循环原先未充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重持久缺血，1小时以上即致心肌坏死。,冠 心 病,病理,几乎所有的心肌梗死都是由冠状动脉粥样硬化和通常在此基础上的冠状动脉血栓形成所致。冠状动脉闭塞后20。

11、 教学查房急 性 心 肌 梗 死急 性 心 肌 梗死心肌的缺血性坏死。系在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。查 房 目 标掌握 急性心肌梗死临床表现、诊 断标准，鉴别诊断熟悉 急性心肌梗死的抢救措施了解 急性心肌梗死治疗进展临床思维路线病 例 资 料病 史 摘 要 患者，男性， 83岁。 因 “ 胸闷胸痛 1天 ” 入院。 患者 1天前前无明显诱因下出现胸闷胸痛，位于胸骨下段，呈持续性，伴有出汗、气促，无黑朦，持续约 1小时缓解。 既往史：有高血压、糖尿病病史 。体格检。

12、急性心肌梗死的急诊处理急诊科孙辉流行病学流行病学重要性 急性心肌梗死的治疗原则是 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常和各种并发症 ，如乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室膨胀瘤、心肌梗死后综合症等，保护和维持心脏功能，防止猝死。流程图急诊处理思路 急性心肌梗死 “ YES” OR“ NO” 处理 “ 急诊 PCI” OR“ 溶栓 ” OR“ 保守治疗 ” 治疗急性心梗心电图 I型 前壁 ST段抬高型心梗 ：通常是急性血栓阻塞左前降支所致，也就是所谓的 “ 黑寡妇 ” 。前壁导联是指 V3和 V4导联；然而。

13、急性心肌梗死急诊PCI,为什么要治疗STEMI？,已成为常见疾病死亡率高（30%）即使存活，心功能差,STEMI的治疗方法,急性心肌梗死死亡率:30%静脉溶栓可降低到15%-20%急诊PCI进一步降低到5%-7%急诊CABG,before PCI,after PCI,PCI,stent,STEMI的PCI的方法,直接PCI PCI前未行静脉溶栓治疗补救PCI 静脉溶栓治疗失败后患者仍有 持续心肌缺血而12小时内做PCI 即刻PCI 静脉溶栓成功后即刻对严重残 余狭窄施行PCI易化PCI 先药物治疗后按计划即刻施行 PCI,PCI治疗STEMI的演变,Antman. Circulation 2001;103:2310.,Balloon,Antiplatelet Rx,Stent,DES,GP 。

14、急性心肌梗死的急诊识别,开平市中心医院急诊科吕远军,急性冠脉综合征（ACS）,非ST段抬高的ACS（NSTACS）,STEACS,UA,NSTEMI,心电图,坏死标志物,STEMI,急性心肌梗死分类,1型：因斑块破裂、糜烂，或开裂、夹层等原。

15、急性心肌梗死急诊抢救服务流程,在我们医院急诊科医护人员对急性心肌梗死应掌握哪些知识和急救技能？面对心肌梗死病人你最纠结什么？,心律失常低血压心脏骤停,心脏的血液供应,心脏传导系统的血液供应窦房结：窦房结动脉多数起自右冠状动脉（60.9%），其次起自左冠状动脉(39.1%)房室结：房室结动脉大多数起自右冠状动脉（93.1%），少数起自旋支（6.9%）。房室束：由房室结动脉（大多起自右冠状动脉）和前降支共同分布左、右束支：左束支系统的血液供应有多个动脉来源。由前降支、后降支、房室结动脉共同供应。右束支由前降支、右冠状动脉供。

16、急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）,定义,是心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。,稳定斑块 不稳定斑块,4,病理,冠状动脉病变：前降支闭塞左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔、二尖瓣前乳头肌梗死左回旋支闭塞心室高侧壁、下壁、左心房梗死，可累及房室结右冠状动脉闭塞下壁、后壁或右心室梗 死，可累及窦房结、房室结,5,心肌病变ST段抬高性心肌梗死 STEMI非ST段抬高性心肌梗死 NSTEMI,6,临床表现,先兆（50-81.2%有前驱症状）：1、初发型。