申请幼儿园教师资格人员体格检查表.DOC

1、贵州省申请教师资格人员体格检查表（2010 年 3 月修订）身份证号码姓 名 性别 出生年月有无精神病史既往病史主检医师意见：签名：一寸照片右： 右：矫正度数裸眼视力 左：矫正视力 左：矫正度数检查者色觉检查彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）眼科眼病检查者医师意见：签名：血压 / kpa 检查者发育情况 心脏及血管呼吸系统 神经系统腹部器官 肝 脾 肾内科其它医师意见：签名：身高 厘米 体重 千克 颈部皮肤 面部 关节脊柱 四肢外科其它检查者医。

2、海 南 省 申 请 认 定 教 师 资 格 人 员 体 格 检 查 表姓名 性别 年龄 婚否籍贯 民族 职业传染病史 精神病史 其它病史既往病史 贴相片栏所在单位盖骑缝章右 右矫正度数裸眼视力左矫正视力左矫正度数检查者色彩检查彩 色 图 案 及 彩 色 数 码 检 查 ：色 觉 检 查 图 名 称 ：( )单 色 识 别 能 力 检 查 ：(色 觉 异 常 者 查 此 项)红 ( )黄 ( )绿 ( )蓝 ( )紫 ( )检查者眼科眼病医师意见签名血 压 Kpa(1nmHg) 检查者营 养发 育 状 况说明：1、“既往病史”弋拦，申请人必须如实填写，如发现隐瞒严重病史，不符合教师资格、W，认定条。

3、 烟台市 申请教师资格人员体格检查表 姓 名 性别 申报学段及学科 一寸照片 身份证号 联系方式 既往病史 肝炎 主检医师意见： 签名： 结核 皮肤病 性传播性疾病 精神病 本人签名： 其他 眼科 裸眼视力 右： 矫正视力 右：矫正度数 检查者 医师意见： 签名： 左： 左：矫正度数 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单 色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） 检查者 眼病 内科 血压 / kpa 检查者 医师意见： 签名： 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 脾 肾 其它。

4、教师资格申请人员体格检查表 姓名 性别 出生 年月 婚否 （相片） 近期 2 寸免 冠彩照 文化 程序 民族 联系电话 籍贯 现 住 址 过去病史： 1你是否患过下列疾病：患过 V 没有患过 x 1 1 肝炎、肺结核、其他传染病 口 1 2 精神神经疾病 口 1 3 心脏血管疾病 口 1 4 消化系统疾病 口 1 5 肾炎、其他泌尿系统疾病 口 1 6 贫血及血液系统疾病 口 1 7 糖尿病及内分泌疾病 口 1 8 恶性肿瘤 口 1 9 其他慢性病 口 2请详细写出所患疾病的病名及目前情况 3你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷 ? 我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。 签 。

5、吉林省申请教师资格人员体格检查表身份证号码姓 名 性别 出生年月既往病史1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者确认签字： 主检医师意见：签名：照片右： 右：矫正度数裸眼视力 左：矫正视力 左：矫正度数检查者色觉检查彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）眼科眼病检查者医师意见：签名：血压 / kpa 检查者发育情况 心脏及血管呼吸系统 神经系统腹部器官 肝 脾 肾内科其它医师意见：签名：身高 厘米 体重 千克 颈部皮肤。

6、 浙江省申请教师资格人员体格检查表 （ 2010 年 12 月修订） 身份证号码 一寸照片 姓 名 主检医师意见： 签名： 性别 出生年月 既往病史 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他： 受检者确认签字： 眼科 裸眼视力 右： 矫正视力 右：矫正度数 检查者 医师意见： 签名： 左： 左：矫正度数 色觉检查 彩 色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） 检查者 眼病 内科 血压 / kpa 检查者 医师意见： 签名： 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神。

7、 甘肃 省申请教师资格人员体格检查表 （ 2010 年 12 月修订） 身份证号码 一寸照片 姓 名 主检医师意见： 签名： 性别 出生年月 既往病史 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他： 受检者确认签字： 眼科 裸眼视力 右： 矫正视力 右：矫正度数 检查者 医师意见： 签名： 左： 左：矫正度数 色觉检查 彩 色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） 检查者 眼病 内科 血压 / kpa 检查者 医师意见： 签名： 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 。

8、德州市申请教师资格人员体格检查表编 号姓 名 肝炎结核皮肤病性传播性疾病主检医师意见：签名：精神病既往病史其他 本人签名：一寸照片右： 右：矫正度数裸眼视力左： 矫正视力 左：矫正度数检查者色觉检查彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）眼科眼病检查者医师意见：签名：血压 / kpa 检查者发育情况 心脏及血管呼吸系统 神经系统腹部器官 肝 脾 肾内科其它医师意见：签名：身高 厘米 体重 千克 颈部皮肤 面部 关节脊柱 四肢外科其它检查者医师。

9、2019年成武县教育系统公开招聘教师体格检查表 准考证号 报考岗位 一寸照片 姓 名 主检医师意见： 签名： 性别 出生年月 既往 病史 1. 肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他： 。

10、浙江省申请幼儿园教师资格人员体格检查表 （2010年12月制定） 身份证号码 一寸照片 姓 名 主检医师意见： 签名： 性别 出生年月 既往 病史 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他： 受检者确认签字： 眼科 裸眼视力 右： 矫正视力 右：矫正度数 检查者 医师意见： 签名： 左： 左：矫正度数 色。

11、郓城县教师招聘体格检查表 编 号 准考证号 审查序号 一寸照片 姓 名 主检医师意见： 签名： 性别 出生年月 既往 病史 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他： 受检者确认签字： 。

12、 浙江省申请 幼儿园 教师资格人员体格检查表 （ 2010 年 12 月 制定 ） 身份证号码 一寸照片 姓 名 主检医师意见： 签名： 性别 出生年月 既往 病史 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病 5.精神病 6.其他 ： 受检者确认签字： 眼科 裸眼视力 右： 矫正视力 右：矫正度数 检查者 医师意见： 签名： 左： 左：矫正度数 色 觉检查 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） 检查者 眼病 内科 血压 / kpa 检查者 医师意见： 签名： 发育情况 心脏及血。

13、甘肃省申请幼儿园教师资格人员体格检查表（2010 年 12 月制定）身份证号码姓 名 性别 出生年月既往病史1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他： 受检者确认签字： 主检医师意见：签名：一寸照片右： 右：矫正度数裸眼视力 左：矫正视力 左：矫正度数 检查者色觉检查彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）眼科眼病检查者医师意见：签名：血压 / kpa 检查者发育情况 心脏及血管呼吸系统 神经系统腹部器官 肝 脾 肾内科其它医师意见：。

14、申请幼儿园教师资格人员体格检查表 （ 2016 年 4 月制定） 身份证号码 一寸照片 姓 名 主检医师意见： 签名： 性别 出生年月 既往 病史 1.肝炎 2. 结核 3.皮肤病 4. 性传播性疾病 5.精神病 6.其他： 受检者确认签字： 眼科 裸眼视力 右： 矫正视力 右：矫正度数 检查者 医师意见： 签名： 左： 左：矫正度数 色觉 检 查 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） 检查者 眼病 内科 血压 / kpa 检查者 医师意见： 签名： 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 。