深圳社会医疗保险定点零售药店申请书.DOC

1、会保险登记证、劳动合同书及员工参保缴费凭证。
3 药 店 名 称 是否连锁药 店 地 址所在镇（街道） 是否独立法人药品经营许可证证号 法定代表人营业执照注册号 邮政编码社会保险登记证编号 所有制形式负 责 人 联系电话GSP 认证证书编号 正式开业时间 年 月营 业 面 积 M2 拟设医保专用区域 M2开户银行及帐号人 员 构 成合计 人其中：执业药师 人 药师（士） 人 其它药学人员 人 其他人员 人中药师姓名： 性别： 执业证号：西药师姓名： 性别： 执业证号：执业药师姓名： 性别： 执业证号：其它药学技术人员 姓名：其他人员 姓名：处方药品种数 非处方药品种数 品种数合计经营药品品种情况 4 P C 机 打 印 机型号 数量 型号 数量计算机设备零售药店申请理由（申请单位印章）法人代表（负责人）签名： 年 月 日初审意见经办人意见： 初审意见（印章）：经办人签名： 。

2、定代表人姓名、 电话药店总部医药公司信息 医 疗 保险 工作人员姓名、电话2经营药品种类西药 医保西药 中成药 医保中成药 中药饮片 医保中药饮片工作人员数量总数 执业药师 从业药师或 其他药师 药士 营业员 其 他工 作 人 员工作人员名单姓名 岗位 执业药师资格证编号 本人签名3申请单位意见自愿承担深圳市社会医疗保险服务，申请成为社会医疗保险定点零售药店，并对以下事项作出承诺：1.承诺所提供的资料真实完整。
2.承诺本零售药店自提出申请之日起前一年内（不足一年的自开办之日起计算）没有被市场监督行政部门行政处罚的记录，且未发生过重大药品质量事故。
如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。
3.承诺签订服务协议前按要求完善医疗保险信息系统、建立规范财务制度并完善药品及医疗服务管理制度。
4.如签订服务协议，承诺严格按医疗保险政策和协议要求规范提供医疗保险服务，如有违规行为，将承担相应责任。
（单位印章） （法人代表章）经办人签字：申请时间： 年 月 日备注：经营医疗保险药品种数比照深圳市医疗保险药品目录，西药种类按通用名计算、中成。

3、公司信息 名称 地址 营业执照注册号 药品经营许可证号 药品经营质量管理规范认证证书编号及取得时间 法定代表人姓名、电话 医疗保险工作人员姓名、电话 2 经营药品种类 西药 医保 西药 中成药 医保 中成药 中药饮片 医保 中药饮片 工作人员数量 总数 执业药师 从业药师或 其他药师 药士 营业员 其他 工作人员 工作人员名单 姓名 岗位 执业药师资格证编号 本人签名 3 申请单位意见 自愿承担深圳市社会医疗保险服务，申请成为社会医疗保险定点零售药店，并对以下事项作出承诺： 1.承诺所提供的资料真实完整。
2.承诺本零售药店自提出申请之日起前一年内（不足一年的自开办之日起计算）没有被市场监督行政部门行政处罚的记录，且未发生过重大药品质量事故。
如提供的材料与事实不符，将承担提供虚假材料所造成的一切后果。
3.承诺签订服务协议前按要求完善医疗保险信息系统、建立规范财务制度并完善药品及医疗服务管理制度。
4.如签订服务协议，承诺严格按医疗保险政策和协议要求规范提供医疗保险服务，如有违规。