手足口病流行病学个案调查表

1、中国手足口病流行病学调查报告20082012 手足口病是由肠道病毒引起的一种常见传染病，以柯萨奇病毒 A16 型CVA16和肠道病毒 71 型EV71感染最为多见。 其多发生于 5 岁以下儿童，典型临床表现为口痛厌食低热及手足口腔等部位出现。

2、表 1 2009 年疑似水痘病例流行病学个案调查表北京市_区(县)_乡(镇、街道)_ 村（居委会）区（县）国标编码: 110108 乡(镇、街道)编码： _ 年度: 2009 病例编号: _ 一、病例调查情况1. 报告日期： 2009 年_月_日 /报告单位： _2. 调查日期： 2009 年_月_日 /调查单位： _3 调查人员： _4. 病例姓名： _5. 出生日期: _年_月_日 /或年龄: _岁（月龄换算成岁，留两位小数） .6. 性别： 男 女 不详 7. 职业： 幼托儿童 散居儿童 小学生 中学生 教师 医生 。

3、精选优质文档倾情为你奉上流行性出血热流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1 病人姓名 1.2 性别 1男 2女 口 1.3 年龄 岁 口口 1.4 民族 1汉 2少数民族 口 1.5 工作单位 1.6。

4、精选优质文档倾情为你奉上 腮腺炎流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.病例基本情况 1.1病人姓名： 1.2病人性别 1男 2女 口 1.3出生日期： 年 月 日 1.4发病日期： 年 月 日 1.5家长姓名： 1.。

5、精选优质文档倾情为你奉上 鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1病人姓名 1.2性别 1男 2女口1.3年龄岁 口口1.4家庭住址 地区市 县区 乡农场镇街道1.5职业 1农民 2民工 3渔民 3工人 4学生 。

6、精选优质文档倾情为你奉上流行性感冒病例个案调查表编号： 一基本情况患者姓名： 性别： 年龄： 岁若患者为儿童，请填写家长姓名 职业：幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育保姆 餐饮业 商业服务 工人 农民 干部职员 家务待业 其 他 联系电话。

7、精选优质文档倾情为你奉上 糖尿病病人个案调查表 标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1姓名： 1.2性别 1男 2女 口 1.3出生日期： 年 月 日 1.4户籍 1常住 2暂住满一年 口 1.5家庭住址： 省 市 县 区。

8、精选优质文档倾情为你奉上 附表1 流行病学调查表 一病例的发现报告情况 1.病例的首次发现单位具体到科室： 1.1联系方式: 1电话: 2传真: 3Email: 1.2发现时间: 年月日时分 2.首次报告单位: 2.1接到报告单位: 2.2。

9、 流行性感冒病例个案调查表 编号： 一基本情况 患者姓名： 性别： 年龄： 岁 若患者为儿童，请填写家长姓名 职业：幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育保姆 餐饮业 商业服务 工人 农民 干部职员 家务待业 其 他 联系电话： 。 详细地址。

10、糖尿病病人个案调查表 标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1姓名： 1.2性别 1男 2女 口 1.3出生日期： 年 月 日 1.4户籍 1常住 2暂住满一年 口 1.5家庭住址： 省 市 县 区乡镇 街道行政村 居委会自。

11、 鼠疫个案调查表 国标码口口口口口口病例编码口口口口 1. 一般情况 1.1病人姓名 1.2性别 1男 2女口 1.3年龄岁 口口 1.4家庭住址 地区市 县区 乡农场镇街道 1.5职业 1农民 2民工 3渔民 3工人 4学生 5干部职员 。

12、精选优质文档倾情为你奉上 鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1病人姓名 1.2性别 1男 2女口1.3年龄岁 口口1.4家庭住址 地区市 县区 乡农场镇街道1.5职业 1农民 2民工 3渔民 3工人 4学生 。

13、风疹疑似病例流行病学个案调查表区（县）国标编码： 乡街编码: 年 度: 病例编号: 一、病例基本情况1. 报告日期： _年_月_日 /2. 调查日期： _年_月_日 /3. 报告来源： 1.县级及以上医院 2.街、镇(乡)卫生院或村卫生室3.个体医生 4.疾控机构 5.其他4. 病例姓名: 联系人姓名: 电话 5. 性别: 1.男 2.女 于妊娠期小于 3 月： 1.是 2. 否 6. 出生日期: _年_月_日 /或年龄: _岁(月龄换算成岁，留两位小数) .岁7. 居住地址: _。

14、麻疹疑似病例流行病学个案调查表北京市_区(县)_ 街、镇（乡）_ 村（居委会）区（县）国标编码 _ 街、镇（乡）编码 _ 年度 _ 病例编号 _ 一. 病例调查情况1. 报告日期 _年_月_日 /报告单位 _2. 调查日期 _年_月_日 /3. 病例姓名 _联系人姓名 _4. 性别 1.男 2.女 9.不详 5. 居住地址 _6. 流动人口 1.是 2.否 9.不详 如果是，来自省 _* 来京日期 _年_月_。

15、精选优质文档倾情为你奉上 附表1 炭疽流行病学个案调查表 国标码 病例编码 省区市 地区市 县区 乡农场镇街道 一基本情况 1. 患者姓名： 如患者年龄14岁，则家长姓名： 2. 性别： 1男， 2女 3. 年龄：岁 4. 民族：1汉族，2。

16、1附件 2寨卡病毒病流行病学个案调查表一、基本情况（一）患者姓名：_ 联系电话：_ 如患者年龄14 岁 ，则家长姓名：_ 联系电话：_（二）性别：（1）男 （2）女（三）年龄：_岁（四）家庭住址：_省（自治区/直辖市）_市_县（市/区）_乡（镇/街道）_村（居委会）（五）工作单位：_（六）职业：（1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育保姆 （6）饮食从业人员（7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民（13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务待业 （17）其他（七）若是。

17、 1麻疹监测病例流行病学个案调查表第一部分 流行病学个案调查（现场调查用）一、传染病报告卡信息1.1 传染病报告卡卡片编号： 1.2 患者姓名*： （患儿家长姓名： ）1.3 身份证号： 1.4 性别*： 男 女 1.5 出生日期*： 年 月 日（公历）a.年龄*： （单位： 岁 月 日，如出生日期不详,可填写实足年龄）1.6 患者工作单位： 联系电话： 1.7 病人现住址属于*： 本县区 本市其他县区 本省其他地市 外省 港澳台 外籍1.8 病人现住址*： 省 地(市) 县(区) 乡（镇、街道）。

18、1感染性腹泻（infectious diarrhoea）是指一组除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的由多病原、多因素引起的腹泻病，其传染源类型复杂，传播方式和传播因素多样，幼小儿童和青壮年发病率较高，患者病后可获一定程度的免疫力，但多不稳固、不持久，人工免疫的效果大多不够理想，甚至许多腹泻病迄今仍无特异性免疫制品可供使用。一年任何时候都可发生，但夏秋季节发病率升高的现象却十分明显，卫生设施的优劣与人们的卫生文化水平的高低在流行过程中常起决定性作用。目前已知能引起腹泻病的病原体有数十种之多，但仍以细菌性和病毒性腹泻占绝大。

19、霍乱流行病学个案调查表病例编码 1. 一般情况1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，家长姓名 1.2性别 （1）男 （2）女1.3年龄（岁、月） 1.4职业 （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）教师 （5）保育员及保姆 （6）餐饮食品业 （7）商业服务 （8）医务人员 （9）工人 （10）民工 （11）农民 （12）牧民 （13）渔（船）民 （14）干部职员 （15）离退人员 （16）家务及待业 （17）其他 （注明） （18）不详1.5文化程度 （1）学龄前儿童 （2）文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中 （6）大学及以上 （7）不详1.6现住址 1.7户地 1.8工作（学习。

20、1手足口病流行病学个案调查表病例编码1一般情况11 姓名 ，若为 14 岁以下儿童，父亲姓名 ，母亲姓名 12 性别 男 女 13 年龄 （岁、月） 14 职业 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育员及保姆 饮炊食品业 商业服务 医务人员 工人 民工 农民 牧民 渔（船）民 干部职员 离退人员 家务及待业 其他 （注明） 不详15 文化程度 学龄前儿童 文盲 小学 初中 高中 大学及以上 不详16 现住址 17 户口地 18 工作（学习）单位 19 联系电话： 2发病情况21 发病日期 。