庐江县分级诊疗会诊中心会诊（转诊）单患者姓名: 性别: 男 女 年龄: 岁 科室: 住院号:身份证号: 联系电话:家庭住址: 疾病诊断:病情摘要：转院理由：责任医师（签名）： 年 月 日科主任意见：(盖 章) 签名：年 月 日拟转入上级医院（名称）：分级诊疗会诊中心意见：签名：年 月 日,全民健康保
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1、庐江县分级诊疗会诊中心会诊（转诊）单患者姓名: 性别: 男 女 年龄: 岁 科室: 住院号:身份证号: 联系电话:家庭住址: 疾病诊断:病情摘要：转院理由：责任医师（签名）： 年 月 日科主任意见：(盖 章) 签名：年 月 日拟转入上级医院（名称）：分级诊疗会诊中心意见：签名：年 月 日。
2、全民健康保險 院(所) 轉診單轉診至 高雄市立大同醫院(委託財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院經營)保險醫事服務機構代號：姓名 性別 出生日期 身分證號男 女 民國(前) 年 月 日聯絡人 聯絡電話 聯絡地址保險對象基本資料病歷摘要A.病情摘要(主訴及簡短病史) D.藥物過敏史：B.診斷 ICD-10-CM 病名 1.(主診斷)2.3.C.檢查及治療摘要1.最近一次檢查結果 2.最近一次用藥或手術名稱日期： 日期：報告：轉診目的1. 急診治療 4. 進一步檢查，檢查項目 2. 住院治療 5. 轉回轉出或適當之院所繼續追蹤 3. 門診治療 6. 其他院所住址傳真號碼：。
3、精选优质文档倾情为你奉上 病 情 摘 要 拟转入医院： 收治医院是否有能力满足患者的需求：口是 口否 转出原因： 根据内容调整范围 目前诊断： 根据内容调整范围 目前情况： 根据内容调整范围 诊疗经过已行检查治疗及用药情况： 根据内容调整范。
4、精选优质文档倾情为你奉上 病 情 摘 要 拟转入医院： 收治医院是否有能力满足患者的需求：口是 口否 转出原因： 根据内容调整范围 目前诊断： 根据内容调整范围 目前情况： 根据内容调整范围 诊疗经过已行检查治疗及用药情况： 根据内容调整范。
5、精选优质文档倾情为你奉上 马街中心卫生院 科转诊记录单 患者姓名： 性别： 年龄： 住址： 联系电话： 简要病情及治疗经过： 转往：上级医疗机构 当地诊所 转诊时间： 科主任签名： 主管医师： 专心专注专业 。
6、全民健康保險 轉診單姓 名 性 別 出 生 日 期 病 歷 號 碼男 女 民國（前） 年 月 日身 分 證 號 連 絡 電 話 連絡地址：保險對象基本資料病情摘要（包括主訴病史）診斷治療摘要（包括檢查結果及治療經過）轉診目的1.進一步診斷 2.進一步檢查，檢查項目 3.進一步治療 4.請繼續追蹤治療5.本院無床6.其他 院所名稱電話號碼傳真號碼院所住址醫師姓名建議轉診科別 轉診日期 年 月 日 有效期限 年 月 日 止原診療醫院診所建議轉診院所 三軍總醫院 轉診院所地址 114 台北市內湖區成功路二段 325 號處理情形1.進一步診斷 2.進一步檢查 3.進一步治。
7、XXX（医疗机构名称）分级诊疗双向转诊单（参考样式）存 根患者姓名 性别 年龄 （门诊就诊卡号或住院号） 家庭住址 联系电话 转诊日期 年 月 日 转诊形式：上转 下转 同级转转入医疗机构名称 。-XXX（医疗机构名称）分级诊疗双向转诊单（上转 下转 同级转）：现有患者 性别 年龄 因病情需要 转入贵单位，请予以接诊。主要诊断及转诊意见（另附相关病例资料）：医师（签名）： （医疗机构盖章）年 月 日。
8、. 通化县中医院转（科、院）诊记录单 患者姓名： 性别： 年龄： 住址： 联系电话： 简要病情及治疗经过： 1. 简要病情介绍； 2. 相关辅助检查； 3. 临床诊断或初步诊断； 4. 治疗经过；（用药及其他治疗方法详细情况） 5. 当前病情介绍； 6. 转科（院）原因。 转往： 科室 上级医疗机构 。
9、 . 病 情 摘 要 拟转入医院： 收治医院是否有能力满足患者的需求？：口是 口否 转出原因： 根据内容调整范围 目前诊断： 根据内容调整范围 目前情况： 根据内容调整范围 诊疗经过（已行检查、治疗及用药情况）： 根据内容调整范围 与转运有关的特殊情况： 根据内容调整范围 主管医师签字： 医护人员已经将转出治疗的风险及益处等相关情况向我做了详。
10、精选优质文档倾情为你奉上 双向转诊单样本 双向转诊单 存根 编号 姓名 性别 年龄 健康档案号 联系电话 转往医疗机构 费别 医疗保险公费医疗新农合自费其他 转诊原因:转回日期 病情转归： 痊愈 好转 死亡 转诊医生签名 年 月 日 双向转。
11、 医疗机构双向转诊上转单 存 根 患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 贵单位 科室。 转诊医生签字： 年 月 日 双向转诊转出单 医疗机构名称： 现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位。
12、霍邱县第一人民医院医疗服务共同体 双向转诊单存根 姓名： 性别 年龄 医疗证号 身份证号 住址： 乡镇 村 联系电话： 类别新农合其他 转往医疗机构：上转 霍邱县第一人民医院 下转 卫生院 转诊目的：家属要求 康 复 其 他 转诊日期： 年。
13、精选优质文档倾情为你奉上 双向转诊单存根 编号： 姓名 性别 年龄 联系电话 转往医疗机构费别医疗保险公费医疗新农合自费其他 转诊原因 转诊医师签名 年 月 日 双向转诊单上转单 编号： 姓名 性别 年龄 联系电话 转往医疗机构费别医疗保险。
14、精选优质文档倾情为你奉上 双向转诊单下转单 编号： 姓名性别年龄住院病历号联系电话 出院诊断 转回社区卫生服务站中心 费别医疗保险 公费医疗 新农合 自费 其他 出院指导意见： 转诊医院盖章： 医院科室联系电话： 转诊医师签名： 转诊日期：。
15、. 双向转诊单（下转单） 编号： 姓名_性别_年龄_住院病历号_联系电话_ 出院诊断 转回社区卫生服务站（中心）_ 费别（医疗保险 公费医疗 新农合 自费 其他） 出院指导意见： 转诊医院盖章： 医院科室联系电话： 转诊医。
