特种设备作业人员考试申请表3页

1、精选优质文档倾情为你奉上 特种设备作业人员考试申请表 申请人姓名 性 别 照片 通信地址 文化程度 邮政编码 身份证号 联系电话 申请考核 作业种类 申请考核 作业项目 类别级别： 用人单位 联系人 单位地址 联系电话 是否委托考试机构办理。

2、编号： 特种设备作业人员考试申请表 申请人 赵军政 性别 男 照片 通讯地址 洪泽巴黎花园23栋605 文化程度 高中 邮政编码 223100 身份证号 320829196911262019 联系电话 13770416687 申请考核 作业。

3、 特种设备作业人员考核申请表 姓 名 性别 (一寸正面免冠照 ) (贴一附一 ) 身份证号 文化程度 身体状况 单位名称 单位地址 联系部门 邮政编码 联系人 联系电话 申报作业种类 申报资格项目 以 下 由 培 训 机 构 填 写 培训情况 培训单位 培训时间 培训内容 以 下 由 考 核 机 构 填 写 考核情况 考核机构 考核时间 理论考核成绩 监考人 实际操作考核成绩 监考人 备 注 注：作业种类、资格项目按省局核准的培训考核项目（见附表）填写。 附表 市局负责考核发证的特种设备作业人员项目 作业种类 资格项目（按分类进行考核） 锅炉作业人员 锅。

4、办理特种设备作业人员证申请表控制编号：XXXXXX 记录编号：XXXXXX 考试机构名 称 XXXXXXXX考试机构负 责 人 XXX 联系电话 0411-XXXXXXXX作业种类 按照质检总局 2011 年第95 号公告填写 考试时间 2015.X.X考试成绩汇总表记录编号 XXXXXX 人数 XX按照特种设备作业人员监督管理办法和特种设备作业人员考核规则等规定，我单位对特种设备作业人员考试成绩汇总表中的特种设备作业人员进行了考试，成绩合格。现代理其申请办理特种设备作业人员证 。经办人：XXX审 核：XXX （公章）2015 年 XX 月 XX 日发证机构意见：受理编号：经 办 人： （公章。

5、特种设备作业人员考核申请表 姓 名 性 别 （照 片） 通信地址 学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请考核 作业种类 申请考核作业项目（代号） 是否委托考试机构申请办理领证手续：是 否 工作 简历 安全 教。

6、特种设备作业人员 考试 申请表 申请人姓名 性别 相片 通讯 地址 文化程度 邮政编码 身份证号 联系电话 申请 考核 作业种类 申请 考核 作业项目 类别 ： 级别 ： 用人单位 单位联系人 单位地址 联系电话 是否委托考试机构办理 取证 手续： 是 否 工作简历 培训情况 用人单位 意见（注） (公章 ) 年 月 日 相关 材料 身份证（复印件， 1 份） 1 寸正面免冠相片（ 4 张） 毕业证书（复印件）或者学历证明（ 1 份） 其他 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人（签字）： 日期： 注： 用人单位应当明确申请人身。

7、附 录 A 特种设备作业人员考试申请表填写示例申请人姓名 XXXX 性 别 男通信地址 . 莆田 市 XXX 县（区） XXX 镇 XXX 村文化程度 中专 邮政编码 362000身份证号 XXXXXX 联系电话（手机） XXXXXXX申请考核作业种类 电梯管理人员申请考核作业项目及代号 A4二寸红底彩照用人单位组织机构代码 XXXXXXX单位联系人 XXXXXX联系电话（手机）XXXXXX单位地址 . 莆田 市 XXXXX 县（区） XXXX 镇 XXXX 村是否委托考试机构办理取证手续： 是 否工作简历 XXXX 年至今 莆田 XXXXX 公司。培训情况 XXXX 年XXXX 年 参加 XXX 培训 取得 XX 证书用人单位或申请。

8、特种设备作业人员考试申请表姓 名 性 别 通信地址学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 （照片）申请考核作业种类申请考核作业项目（代号）是否委托考试机构申请办理领证手续： 是 否工作简历安全教育培训和实习情况 （公章）相关材料身份证明（复印件，2份）照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）学历证明（毕业证复印件，2份）安全教育和培训证明（2份）实习证明（2份）体检报告（1份）其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人（签字）： 年 月 日注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培。

9、 特种设备作业人员考试申请表 申请人姓名 性别 贴 照 片 通信地址 学 历 邮政编码 身份证号 手机号 新增 复审（首次领证日期： 年 月 日 ） 申请考核作业种类、作业项目、项目代号 特种设备相关管理 锅炉。

10、 特种设备作业人员考试申请表 姓 名 张三 性 别 男 照片 身份证号码 440XXXXXXXXXXXXXXX 文化程度 初中 联系电话 手机号码 申请考核 作业种类 叉车司机 申请考核作业 项目代号 2 是否委托考试机构办理取证手续：是 。

11、特种设备作业人员考试申请表申请人姓名 性别通信地址学 历 邮政编码身份证号 手机号新增 复审（首次领证日期： 年 月 日 ）贴照片申请考核作业种类、作业项目、项目代号特种设备相关管理锅炉压力容器压力管道安全管理(A3) 电梯安全管理(A4) 起重机械安全管理(A5) 场(厂)内专用机动车辆安全管理(A8)特种设备相关管理一级锅炉司炉(G1) 二级锅炉司炉(G2) 三级锅炉司炉(G3)一级锅炉水质处理(G4) 二级锅炉水质处理(G5)压力容器作业 固定式压力容器操作(R1) 移动式压力容器充装(R2)气瓶作业 永久气体气瓶充装(P1) 液化气体气瓶充装(P2) 溶解乙炔。

12、 特种设备作业人员考试申请表申请人姓名 性别通信地址学 历 邮政编码身份证号 手机号领证地点 长兴 德清 安吉 吴兴 南浔 开发区贴照片申请考核作业种类、作业项目、项目代号特种设备相关管理锅炉压力容器压力管道安全管理(A3) 电梯安全管理(A4) 起重机械安全管理(A5) 场(厂)内专用机动车辆安全管理(A8)特种设备相关管理一级锅炉司炉(G1) 二级锅炉司炉(G2) 一级锅炉水质处理(G4) 二级锅炉水质处理(G5)压力容器作业 固定式压力容器操作(R1) 气瓶作业 永久气体气瓶充装(P1) 液化气体气瓶充装(P2) 溶解乙炔气瓶充装(P3)液化石油气瓶充装(P4) 。

13、特种设备作业人员资格申请表姓 名性 别(照片)身份证号文化程度工作单位工作单位地址通信地址邮 编联系电话申请作业项目起重机指挥申请项目代号Q1工作简历年 月在 工作至今。具有相应的起重机基础知识、安全知识、法规标准知识，具备相应的实际操作技能。相关资料 照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张） 身份证明(正反面复印件，1份) 学历证明(毕业证复印件1份，相应考核大纲有要求的) 体检报告(1份，相应考核大纲有要求的)用人单位意见(申请人在非户籍工作所在地申请时需填写本栏)用人单位 (加盖公章)： 年 月 日本人声明，以上。

14、特种设备作业人员考试申请表 申请人姓名 性 别 照片 通信地址 文化程度 邮政编码 身份证号 联系电话 申请考核 作业种类 申请考核 作业项目 类别级别： 用人单位 联系人 单位地址 联系电话 是否委托考试机构办理取证手续：是 否 工作简历。