药品经营许可证变更申请表.DOC

1、 药品零售企业筹建申请材料目录 1药品经营企业变更申请表 2药品经营许可证正副本复印件，营业执照 复印件 3有关变更内容的证明材料 4申办人指单位企业负责人企业法定代表人 质量负责人的自我保证声明 5药品经营许可证正副本原件交市食品药品监管。

2、 药品经营许可证换发申请表申请单位： (公章)填报日期： 年 月 日填 表 说 明1、药品经营许可证申请表必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰，涂改无效。2、企业名称、注册地址、法定代表人、统一社会信用代码按照工商行政管理部门核准的内容填写。3、本表需填写的数字均使用阿拉伯数字。4、本表所列各项内容填写不下时均可另附页，附页一律采用 A4 纸。企业基本情况企业名称 注册地址统一社会信用代码经营方式 邮政编码仓库地址经营范围法定代表人 毕业院校 学历 职称企业负责人 毕业院校 学历 职称质量负责人 学历 职称质量管理部门。

3、 药品经营许可证核发申请表申请单位： (公章)填报日期： 年 月 日填 表 说 明1、药品经营许可证申请表必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰，涂改无效。2、企业名称、注册地址、法定代表人、统一社会信用代码按照工商行政管理部门核准的内容填写。3、本表需填写的数字均使用阿拉伯数字。4、本表所列各项内容填写不下时均可另附页，附页一律采用 A4 纸。企业基本情况企业名称 注册地址统一社会信用代码经营方式 邮政编码仓库地址经营范围法定代表人 毕业院校 学历 职称企业负责人 毕业院校 学历 职称质量负责人 学历 职称质量管理部门。

4、. 受理编号： 药品经营许可证（零售） 申 请 表 (范本) 企业名称： xxxxx 药店 申办者（签章）： 徐 xx 地 址： xx市（县） xx 路xx 号 企业法定代表人（签字）： 企业负责人（签字）： 徐xx 申请日期： 2013 年 11 月 15 日 福建省食品药品监督管理局制 。

5、药品经营许可证注销申请表云浮市云城区食品药品监督管理局:本单位因（说明原因） ,现申请注销：药品经营许可证 （编号： ） 、 特此申请 法定代表人(负责人)签字： 申请企业(盖章)年 月 日股室意见发证机关意见年 月 日填表说明:1、在需申请注销证照前的“”内打“” ；2、证书编号应填写准确、完整；3、企业法人的非法人分支机构注销药品经营许可证的，须由上级法定代表人签字、盖章。。

6、 药品经营许可证 换证 申请表 企业名称： 申请人： 填报日期： 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、申办单位或申请人，填写封面和表 1，报受理审查的药品监督管理机构。 2、填写内容应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填 写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、其他申报材料，应统一使用 A4纸，标明目录及页码并装订成册。 表 1 企 业 基 本 情 况 企业名称 隶属单位 注册地址 经济性质 私营 仓库地址 经营方式 经。

7、 药品经营许可证申请表 新开办 换证 申请企业名称： 西安 XX 医药有限公司一分店 隶属部门： 西安 XX 医药有限公司 （无上级法人单位无需填写 ） 申请日期： xxxx 年 xx 月 xx日 新开办承诺书 未央区食品药品监督管理局： 我（公司）拟开办药品零售经营企业一家，现提出申请并承诺如下： 1.我（公司）承诺拟开办的药品零售经营企业符合药品经营许可证管理办法、中华人民共和国药品管理法等相关法律法规的规定； 2. 我（公司）承诺取得药品经营许可证后， 严格按照药品经营质量管理规范等相关法律法规的规定执行。 申请人（签字、公章）： 。

8、 药品经营许可证申请表 企业名称 隶属单位 住 所 注册资本 成立日期 统一社会信用代码 类 型 工商登记经营范围 营业期限 年 月 日至 年 月 日 经营方式 仓库地址 经营范围 （对拟经营范围在内 打） 麻醉药品、 第一类 精神药品、 第 二 类精神药品、 医疗用毒性药品 、中药材、中药饮片、中成药、化学原料药、化学药制剂、抗生素原料药、抗生素制剂、生化药品、 生物制品、 诊断药品 、放射性药品 法 定代表人 职务 技术职称、 学历 企业负责人 职务 技术职称、 学历 企业质量 负责人 职务 执业药师 及学历 质量管理部门 负责人 从事药品。

9、 药品生产许可证 变更申请表 企业名称（盖章）： 注册地址： 许可证编号： 企业类型： 法定代表人： 企业负责人： 联系人： 联系人电话： 登记事项等变更 变更项目 变更前内容 变更后内容 变更原因 变更时间 以上 变更 项目包括 ：企业名称、注册地址、法定代表人、企业负责人、企业类型。 生产地址与范围变更 变更 前地址及范围 变更后 地址及范围 备注 若有 2个 或 2个以上地址 的 ，请注意地址和范围的对应 。 备注栏内请注明 涉及 变更的主要内容 ，如增加生产范围： *或增加生产地址： *；生产范围： *。 法定代表人签名： 企业公章。

10、药品生产许可证变更申请表 企业名称（盖章）： 许可证证号： 法定代表人签字： 申请日期： 年 月 日 （一）申请变更事项 项目 原核准事项 申请变更事项 企业名称 社会信用代码 注册地址 生产地址 法定代表人 企业负责人 分类码 生产范围 （二）提交文件、证件及有关部门意见 申 请 变 更 理 由 提 交 的 资 料 联系电话 联系人 邮编 省药品监督管理局审核意见 （盖章） 年 月 日 填表说明：一式三份。 麻醉药品、一类精神药品购用印鉴卡申请表 药品 GMP 认证申请书 。

11、精选优质文档倾情为你奉上 药品经营许可证变更申请表 企 业 名 称盖章 企业法定代表人 负责人 联 系 人 联系电话 申 请 日 期 年 月 日 受理单位 收到申请日期 许可证编号 拟变更事项 许可证原登记核定内容 现要求变更为 企业名称 。

12、 药品经营许可证变更申请表 企 业 名 称盖章 企业法定代表人 负责人 联 系 人 联系电话 申 请 日 期 年 月 日 受理单位 收到申请日期 许可证编号 拟变更事项 许可证原登记核定内容 现要求变更为 企业名称 法定代表人 企业负责人 。

13、 药品经营许可证变更申请表 企业名称（公章）：西安 XX 医药有限公司凤城一路店 隶属单位（公章）：西安 XX 医药有限公司 （无上级法人单位不填写） 申请日期： xxxx 年 xx 月 xx 日 变更承诺书 西安市食品药品监督管理局： 我（公司）根据经营需要，需变更以下内容（勾选）： 企业名称 注册地址 仓库地址 增加仓库 撤销库房 法定代表人 企业负责人 质量负责人 驻店西 药师 驻店中药师 经营范围（具体勾选以下内容） 增加：化学药制剂 中成药 生化药品 抗生素 中药饮片 中药材 生物制品（除疫苗） 核减：化学药制剂 中成药 生化药品 抗生。

14、 药品经营许可证变更申请表 企业名称（公章）： 隶属单位（公章）： 填报日期： 年 月 日 西安市食品药品监督管理局制 填 报 说 明 一、 申请变更的企业填写封面和表 1； 二、 企业基本情况应填写企业申请变更登记前基本情况； 三、 内容填写应准确、完整，不得涂改； 四、 申请表以及其它申报资料应统一使用 A4 纸，标明目录及页码并装订成册，报受理变更的药品监督管理部门。 企业变更 前基本情况 企业名称 建立日期 注册地址 企业规模 仓库地址 经营方式 经营范围 法定 代表人 职务 技术职称 企业 负责人 职务 技术职称 质量 负责人 从。