医疗机构分类登记审批表.DOC

1、二一_年医疗机构年审校验审批登记表机构盖章： 填表日期：20 年 月 日医疗机构名称 执业许可证号房屋建筑面积 注册资金法定代表人/主要负责人执业人数 医师 人 护士（师） 人执业地址诊疗科目以上内容由医疗机构填写并加盖印章201 年 1 月 1 日至201 年 12 月 31日违规处罚情况核准诊疗科目审批人员意见签名： 年 月 日审批办主任意见签名： 年 月 日行政审批领导意见 签名： 年 月 日医疗机构法定代表人签字表医疗机构主要负责人签字表 姓 名 职 务人事关系所在单位电 话工作单位地址电 话家庭住址 电 话签字 年 月 日人事关系所在单位 。

2、医疗机构分类登记审批表 编号： 一医疗机构名称 北京景贺微美医疗美容诊所 二执业许可证登记号 由登记机关填写 三法定代表人主要负责人 法定代表人：左君 主要负责人：李翔 四服务对象 社会 内部 社会境外 五设置单位或设置人注 左君高艳陈寰李。

3、医 疗 机 构 分 类 登 记 审 批 表编号：一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、法定代理人（主要负责人）四、服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员五、设置单位（注 1）六、申明性质 非营利性（政府办） 非营利性（非政府办） 营利性七、注册总资金、投资渠道来源和性质（注 2）八、收支结余的使用去向或盈余分配方式九、其他需要说明的情况十、申请单位签章单位法定代理人或主要负责人（签名）：日 期：单位（盖章）：以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机构填写十一、设置审批的卫生行政部 门或上级主管部门十二、执业。

4、1医疗机构分类登记审批表编号：一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、医疗机构地址四、法定代表人（主要负责人）五、床位数六、服务对象 社会 内部 内部+社会七、设置单位（注）八、申明性质 营利性 非营利性（非政府办）非营利性（政府办） 九、开展业务范围（按执业许可证审批科室填写）：十、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注）2十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式十二、其他需要说明的情况十三、申请单位签章：单位法定代表人或主要负责人（签名及印章）医疗机构印章： 日期：十四、医疗机构设置单位及主管部门意见：负。

5、医疗机构分类登记审批表编号：一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号三、法定代表人（主要负责人）四、服务对象 社会 内部 五、设置单位（注）六、申明性质 非营利性 营利性七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注）八、收支结余的使用去向或盈余分配方式九、其他需要说明的情况十、申请单位签章单位法定代表人或主要负责人（签名）日期单位（盖章）以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写十一、设置审批的卫生行政部 门或上级主管部门核定意见经办人： 单位（盖章）： 年 月 日十二、执业登记的卫生行政部 门审核意见经办。