疫苗知情同意书

版本号:* 日期:* 知情同意书范本 试验用医疗器械名称及型号规格: 申办者: 方案名称: 方案编号: 方案版本号: 知情同意书版本号: 临床试验机构: 研究者: XXX您,添加微信 17637274655 获取更多运营管理资料拔牙知情同意书姓名:_ 性别:_ 年龄:_ 编号:_一、 需拔牙手术的

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1、添加微信 17637274655 获取更多运营管理资料拔牙知情同意书姓名:_ 性别:_ 年龄:_ 编号:_一、 需拔牙手术的原因: 不能保留的蛀牙:是 否 阻生齿:是 否 多生牙:是 否 隐裂牙、劈裂牙:是 否 残根:是 否 埋伏牙:是 否 正畸减数拔牙:是 否 乳牙滞留:是 否 外伤牙:是 否牙周病无法保留的松动牙:是 否 二、 手术禁忌症: 心血管疾病:高血压、心脏病、心衰、心律不齐 血液病、炎症与肿瘤、化疗、放疗、肝病、糖尿病、肾病、妊娠、月经期 长期服用药物: 其他疾病: 三、 拔牙手术可能发生的并发症及风险,术中或术后可能出现的症状。

2、.放射科检查知情同意书受检者:检查方式:DRCT检查须知:1X 射线对人体有害,甲状腺性腺骨髓等组织对在医生指导下使用放射防护用品。X 射线较敏感,在接受放射检查时,请2准备生育的男性女性,不能做放射检查。3女性妊娠期间不能做放射检查。4青。

3、 方案号:;知情同意书版本号: 第 1 页 共 13 页 知情同意书 模板: 1. “科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集” 受试者须知 模版 2. “科研项目中涉及病人组织标本采集”受试者须知模板 3. “新药临床试验” 受试者须知 模版 知情同意书 (ICF Template) “科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集” 受试者须知 模版 (括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写) 方案名称: 方案 编 号 : KY2009- (“”为伦理审查委员会首次受理号) 方案版本号 : 01, 2009 年 月 日 (“ 01”为版本序号,随版本更新而依。

4、腮腺炎疫苗接种知情同意书 (受种者留存)流 行 性 腮 腺 炎 ( 以 下 称 流 腮 ) 是 由 腮 腺 炎 病 毒 引 起 的 以 腮 腺 肿 大 、 疼 痛 、 发 热 为 主 要症 状 的 急 性 呼 吸 道 传 染 病 , 好 发 于 儿 童 和 青 少 年 。 由 于 其 临 床 症 状 较 轻 常 被 人 们 忽 视, 但 实 际 上 , 流 腮 的 危 害 远 非 局 限 于 腮 腺 , 其 病 毒 可 侵 犯 中 枢 神 经 系 统 和 多 种 腺体 , 临 床 上 可 引 起 脑 膜 炎 、 脑 炎 等 严 重 并 发 症 , 严 重 者 还 可 导 致 男 性 不 育 和 耳 聋 , 给社 会 和 家 庭 造 成 严 重 负。

5、 十五种疫苗接种知情同意书 流感疫苗接种知情同意书 流行性感冒(以下简称“流感” )由流感病毒引起,通过呼吸道传播。其临床特征为呼吸道症状较 轻而发热和乏力等中毒症状较重。流感病毒分甲、乙、丙三型,甲型病毒经常发生抗原变异而引起流感反 复流行和大流行。接种流感疫苗是预防流感的有效手段。 【可选产品】:由 公司生产的流行性感冒裂解病毒疫苗。产品剂量包装 ml/ 支(儿童剂型) 、 ml/支(成人剂型) 。 【推荐受种6月龄人群,特别是有发生流感并发症危险的人群、容易感染或发生流感暴发流行的 人群和可能将流感传播给高危人。

6、二类疫苗知情同意书 篇一:全部疫苗接种知情同意书 流感疫苗接种知情同意书 流行性感冒以下简称流感由流感病毒引起,通过呼吸道传播。其临床特征为呼吸道症状较轻而发热和乏力等中毒症状较重。流感病毒分甲乙丙三型,甲型病毒常常发生抗原变异而引起流感反。

7、ev71疫苗知情同意书 篇一:一类疫苗接种知情同意书 皮内注射用卡介苗接种知情同意书 结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。结核菌可能侵入人体全身各种器官,但主要侵害肺脏,称为肺结核病。结核菌主要由肺结核排菌病人咳嗽打喷嚏等。通过飞沫排出。

8、一类疫苗知情同意书 篇一:一类疫苗接种知情同意书 A群C群脑膜炎球菌多糖疫苗接种知情同意书 流行性脑脊髓膜炎,简称流脑,是由脑膜炎奈瑟氏菌双球菌引起的急性化脓性脑膜炎。病原菌有13个亚群,90以上为ABC三个亚群,主要通过咳嗽打喷嚏借飞沫由。

9、乙肝疫苗知情同意书 篇一:乙肝疫苗接种知情同意书 乙肝疫苗接种知情同意书 乙型病毒性肝炎以下简称乙肝由乙肝病毒引起,通过母婴血液体液和生活亲密接触传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者,部分人可转化为慢性乙肝患者,少部分人进展为肝硬化和肝。

10、脊灰疫苗知情同意书 篇一:脊灰疫苗接种知情同意书 脊灰疫苗接种知情同意书 疾病简介脊髓灰质炎脊灰是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热咽痛及肢体痛苦,部分病例可发生肢体麻痹,严峻病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿,故俗称小儿。

11、流感疫苗知情同意书 篇一:流感疫苗接种知情同意书 流感疫苗接种知情同意书 受种者留存 流行性感冒简称流感是由流感病毒引起的一种人禽畜共患的急性传染病,各年龄段均可发病,主要通过空气飞沫和挺直接触传播,其临床特点为畏寒发热头痛乏力肌肉酸痛厌食。

12、打疫苗知情同意书 篇一:脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书 脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书 脊髓灰质炎以下简称脊灰是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热咽痛及肢体痛苦,部分病例可发生肢体麻痹,严峻病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生。

13、甲肝疫苗知情同意书 篇一:全部疫苗接种知情同意书 流感疫苗接种知情同意书 流行性感冒以下简称流感由流感病毒引起,通过呼吸道传播。其临床特征为呼吸道症状较轻而发热和乏力等中毒症状较重。流感病毒分甲乙丙三型,甲型病毒常常发生抗原变异而引起流感反。

14、麻疹疫苗知情同意书 篇一:一类疫苗接种知情同意书 皮内注射用卡介苗接种知情同意书 结核病是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。结核菌可能侵入人体全身各种器官,但主要侵害肺脏,称为肺结核病。结核菌主要由肺结核排菌病人咳嗽打喷嚏等。通过飞沫排出。易。

15、水痘疫苗知情同意书 篇一:1.水痘疫苗应急接种知情同意书20210316 上海市水痘疫苗应急接种知情同意书 疾病简介 水痘由水痘带状疱疹病毒引起,通过呼吸道传播。水痘为原发感染,在儿童中的传播占90以上,以全身消失水疱疹为特征,最常见的并发。

16、疫苗接种知情同意书 篇一:脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书 脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书 脊髓灰质炎以下简称脊灰是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热咽痛及肢体痛苦,部分病例可发生肢体麻痹,严峻病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发。

17、狂犬疫苗知情同意书 篇一:狂犬疫苗与免疫球蛋白接种知情同意书 狂犬病疫苗和抗狂犬病血清狂犬病人免疫球蛋白 用法知情同意书 狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病,主要由携带狂犬病病毒的犬猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤抓伤及舔。

18、疫苗知情同意书 篇一:预防接种知情同意书 预防接种知情同意书 儿童家长或监护人:您好 儿童编号: 欢迎您带孩子前来进行预防接种。预防接种是预防掌握传染病最经济最简便最有效的方法,也是增加儿童抵抗力保障儿童健康成长的一项重要措施。中华人民共和。

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