中医病历书写范文

1、执业医师实践技能考试中医、中西医病历书写规范及应试培训,第一站 辨 证 论 治,怎样获得好分数？,理论水平+应试技巧+运气,怎样顺利过关？,1、很好的理论水平2、一定的理论水平+很好的运气3、一定的理论水平+应试技巧,病历书写评分分值分布及比较表,病历书写得分难易分析表,辨证论治的具体步骤：,一、诊察：望、闻、问、切四诊对病人全面的观察和了解二、议病：辨明病证和类别三、辨性：辨别病证的性质，即阴阳、寒热、虚实。四、定位：辨别病证的表里，脏腑、经络，气血津液及温病的卫气、营、血与三焦五、求因：广义包括病因、病机和病情。

2、1住院病历书写范本 医院入院记录（表格式）姓名 xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx 姓名 xxx 出 生 地 xx 市 x 县 xx 村人 性别 男 现 住 址 xx 市 xx 县 xx 村人年龄 65 工作单位 xx 市 xx 县 xx 村 婚姻 已婚 入院时间 2005 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分民族 汉族 记录时间 2005 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分职业 农民 病史叙述者 患者本人 与患者的关系 主诉：腹胀 1 年，下肢浮肿 8 个月，精神萎靡 10 天。现病史：患者缘于 1 年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊。

3、中医护理病历书写规范第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历。

4、一、疾病名称：胃痛 科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈 性别：男 年龄：35 岁 科别：中医科 2017-8-23，9:00 问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作 15 年，复 发 4 天，加重 1 天。现病史：患者 15 年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015 年 8 月在某医院做 纤维胃镜检查，示 “胃窦部浅表性胃炎” 、“十二指肠球部溃疡”。刻下症：此次患者于 4 天前，因工作不顺心、 饮酒过多而再次复发，自服 “止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干。

5、通用病例模板第二版 主 诉： 现病史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为某病，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症主要的一两个。发病以来，精神食欲睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。 既往史：否认伤寒结核痢疾病毒性肝炎等传染病史。否认高血压病。

6、1第一章 门诊病历1、病历书写要求（1）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（2）记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。（3）门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月（年龄） 、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。（4）主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。药物过敏史必须填写在病历封面。2、初诊病历记录门诊初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉，现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医。

7、入 院 记 录 姓名: 出生地:性别: 常住地址:年龄: 单位:民族: 入院时间: 年 月 日 时婚况: 病史采集时间: 年 月 日 时职业: 病史陈述者:发病节气 可靠程度：主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主 诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病。

8、 入 院 记 录 姓名：xxx 职业：农 性别：女 住址：xx县xx镇琵琶沟村 年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：仡佬族 可靠程度：可靠 婚姻：已婚 入院时间：20111228 12：10 籍贯：贵州xx 记录时间: 2011。

9、医病历书写的重点内容中医病历书写的重点内容是主诉，现病史，中医病、证诊断。（一）主诉的确定与正确书写主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。1主诉的确定主诉往往是疾病的主要矛盾所在，具有重要的诊断价值。主诉是调查、认识、分析、处理疾病的重要线索。主诉需要医生经过问诊或检查、分析思考以后确定。主诉的确定对临床具有重要的意义：提示病情的轻重缓急及其救治原则，如以大出血、昏迷等作为主诉者，常应急救处理。确定询问或检查的主次和秩序，因为询问和检查首先都应围绕主诉进行。确定病种和辨别病位或病性。

10、精选优质文档倾情为你奉上 入 院 记 录 姓名：xxx 职业：农 性别：女 住址：xx县xx镇琵琶沟村 年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：仡佬族 可靠程度：可靠 婚姻：已婚 入院时间：20111228 12：10 籍贯：贵州x。

11、中医病历书写基本规范国中医药医政发201029 号第一章 基本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历。

12、中医病历书写基本规范第一章 基本要求第 一 条 病 历 是 指 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 过 程 中 形 成 的 文 字 、符 号 、图 表 、影 像 、切 片 等 资 料 的 总 和 ，包 括 门 （急 ）诊 病 历 和 住 院病 历 。第二条 中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第 三 条 病 历 书 写 应 当 客 观 、真 实 、准 确 、及 时 、完 整 、规 范 。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或。

13、xxx 中医医院姓名：xxx 科别：内一科 床号：5 床 住院号：1157290入 院 记 录姓名：xxx 职业：农性别：女 住址：xx 县 xx 镇琵琶沟村年龄：72 岁 病史叙述者：患者本人及家属民族：仡佬族 可靠程度：可靠婚姻：已婚 入院时间：2011-12-28 12：10籍贯：贵州 xx 记录时间: 2011-12-28 14:03发病节气：小寒主诉：反复头昏 6 年余，加重伴恶心、呕吐 1 天。现病史：患者于入院前 6 年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压 180mmHg，诊断为高。

14、精选优质文档倾情为你奉上 中医病历书写范文 篇一:中医完整病历书写范文 姓名:张XX性别:女 年龄:36岁民族:汉族 婚况:已婚职业:工人 入院时间:2010年3月8日病史采集时间:2010年3月8日 主述:尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛。

15、中医病历书写基本规范,主讲人 马莉,中医病历书写基本规范由 国家中医药管理局制定,本规范自2010年7月1日起施行。卫生部、国家中医药管理局于2002年颁布的中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）（国中医药发200236号）同时废止。,第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片（病理报告）等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病理切片是不能复制和复印。 病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案科管理。,第一章：基本要求,第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图。

16、1中医病历书写范文. 第一站：病案书写（60 分钟） 张，女，36 岁，工人，2002 年 9 月 8 日初诊。10 年前顺产 1 子，2 年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。2 周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近 2 天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4，R：18 次/分，P ：96 次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞+/Hp。