住院患者自费药品知情同意书1页

1、精选优质文档倾情为你奉上 代注外购药品知情同意书 尊敬的患者及陪同人员： 按照国家卫生和计划生育委员会相关医疗操作规程要求，并鉴于注射静脉输液治疗具有较大医疗风险，盖亚诊所善意拒绝患者外购药品来本诊所用药治疗。但根据您的执意且强烈的要求以及。

2、精选优质文档倾情为你奉上 xxx医院 住院患者使用自带药品知情同意书 姓名： 年龄： 科室： 住院号： 临床诊断； 1.为确保患者用药安全，根据我院住院患者使用自带药品管理制度相关规定：自带药品是指患者在住院期间，带入本院内而非本院药剂科供。

3、精选优质文档倾情为你奉上 豫让桥社区卫生服务中心 城乡医保乙类药品使用知情同意书 患者姓名 性 别 年 龄 岁 科 室 床 号 住院日期 住院号 联系电话 目前诊断 根据您的病情和诊疗需要，您需使用下列城乡医保目录乙类药品。现根据城乡医保有。

4、精选优质文档倾情为你奉上 八五三农场医院 拒绝住院治疗知情同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 科别: 诊断: 一 医师告知事项： 患者或家属拒绝接受我院 科的住院治疗建议。患者或家属理解此拒绝与医务人员的意见相悖。因拒绝住院治疗有可能对患者。

5、精选优质文档倾情为你奉上患者拒绝检查治疗知情同意书你的家人 现在我院 科住院治疗，初步诊断为 目前病情危重，依据患者个人病情建议行 检查。以明确诊断及治疗，如果由于患者个人原因拒绝检查而导致的一切后果及影响治疗均由患者及患者家属承担，与我院。

6、精选优质文档倾情为你奉上 患者病情知情同意书 姓名： 性别： 科别： 床号： 住院号： 尊敬的患者： 患者住院治疗的过程就是医护人员与患者共同合作，一起与疾病斗争的过程，为使您及家属对疾病有个初步的认识和了解，以便更好地理解和配合医护人员为。

7、 豫让桥社区卫生服务中心 城乡医保乙类药品使用知情同意书 患者姓名 性 别 年 龄 岁 科 室 床 号 住院日期 住院号 联系电话 目前诊断 根据您的病情和诊疗需要，您需使用下列城乡医保目录乙类药品。现根据城乡医保有关政策规定，告知如下： 。

8、精选优质文档倾情为你奉上 一为确保患者用药安全，根据我院住院门诊使用自带药品管理相关规定：自带药品是指患者在我院治疗期间，带入本院内而非本院药剂科供应的药品。原则上患者治疗期间不使用自带药品，除非我院无此种类药品且确为患者病情所需要，入院前。

9、精选优质文档倾情为你奉上 住院患者约束保护知情同意书 患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 住院号： 监护人： 您好 由于大部分精神疾病病因不清，可能与多方面因素有关，因此住院患者发病急缓不一，病程长短不同，但普遍病情较重，患者往往丧失自知力。

10、上饶市立医院 患者自备药品使用知情同意书 姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 诊断 自备 药品 药 品 名 称 剂 型 规 格 数 量 批准文号 批 号 有效期 生 产 企 业 使用 理由及用法用量 医师签名： 科室主任签名： 年 月 日。

11、精选优质文档倾情为你奉上 尊敬的患者患者家属或患者的法定监护人授权委托人： 根据有关规定，下列药品材料诊疗项目等费用，不属于或者部分不属于医保公费医疗等报销范围，此种药品材料诊疗项目等费用须由患者个人承担。有关此种药品材料诊疗项目等需要患者。

12、彭州友康中医医院 使用自费药品诊疗项目知情同意书 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 患者住址 联系电话 入院诊断： 目前诊断： 本人属于基本医疗参保对象，现因患病在彭州友康中医医院 科诊治，因疾病诊治需要，该院必须给我使用： 日期 。

13、精选优质文档倾情为你奉上 华蓥市人民医院 自费药品医用材料使用知情同意书 201 年 月 日 患者姓名： 性别：男 女 年龄： 岁 病历号： 医保类别： 职工医疗保险 居民医疗保险 农合医疗保险 其他： 尊敬的患者授权委托人： 根据基本医疗。

14、华蓥市人民医院 自费药品医用材料使用知情同意书 201 年 月 日 患者姓名： 性别：男 女 年龄： 岁 病历号： 医保类别： 职工医疗保险 居民医疗保险 农合医疗保险 其他： 尊敬的患者授权委托人： 根据基本医疗保险新型农村合作医疗等政策。

15、滨州市沾化区人民医院 使用自费药品材料诊疗项目知情同意书 姓名： 住院号： 床号： 科室： 尊敬的患者患者家属或患者的法定监护人授权委托人： 根据有关规定，下列药品材料诊疗项目等费用，不属于或者部分不属于医保公费医疗等报销范围，此种药品材料。

16、滨州市沾化区人民医院 使用自费药品材料诊疗项目知情同意书 姓名： 住院号： 床号： 科室： 尊敬的患者患者家属或患者的法定监护人授权委托人： 根据有关规定，下列药品材料诊疗项目等费用，不属于或者部分不属于医保公费医疗等报销范围，此种药品材料。

17、精选优质文档倾情为你奉上 大同滨河肝胆病医院 患者使用自费药品诊疗项目知情同意书 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 患者住址 联系电话 入院诊断： 目前诊断： 本人属于新农合对象，现因患病在 科诊治，因疾病诊治需要，目前使用以下自费。

18、寺头镇卫生院新农村合作医疗患者 使用自费药品诊疗项目知情同意书 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 患者住址 联系电话 入院诊断： 目前诊断： 本人属于新农合对象，现因患病在 科诊治，因疾病诊治需要，目前使用以下自费药品治疗， 日期 。

19、精选优质文档倾情为你奉上 XXX医院 患者使用自费药品诊疗项目知情同意书 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 联系电话 入院诊断： 目前诊断： 本人属于新农合职工医保居民医保对象，现因患病在印江土家族苗族自治县中医院 科诊治，因疾病诊。

20、 XXX医院 患者使用自费药品诊疗项目知情同意书 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 联系电话 入院诊断： 目前诊断： 本人属于新农合职工医保居民医保对象，现因患病在印江土家族苗族自治县中医院 科诊治，因疾病诊治需要，该院必须给我使用。