自动扶梯年度自检报告

1、 自动扶梯与自动人行道年度自检报告(试用模版)使用单位名称 设备代码 设备类别 自动扶梯与自动人行道 设备品种 自检日期 年 月 日XX 电梯有限公司编制填写说明一、填写要求1、本记录（报告）适用于自动扶梯与自动人行道的年度自检。2、自检实施单位对记录（报告）中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维护保养单位负责人、维护保养人员、质检员必须由本人签字，不准代签。3、应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。确需更正时，应在原错误处划删除线“=”，在其上方书写。

2、自动扶梯与自动人行道（安装）监督检验资料自检表使用单位( 项目名称)地 址 联系人/电话制造单位 名义速度 m/s产品编号 倾斜角 名义宽度 mm提升高度 m 使用区长度 m 输送能力 P/h安装单位检验项目、内容与要求 见证材料 自查情况（1）制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数；（盖有制造单位鲜章）许可证号：（2）自动扶梯或者自动人行道整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检自动扶梯或者自动人行道； （盖有制造单位鲜章）证书编号：（3）产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编。

3、第 1 页 共 23 页自动扶梯与自动人行道施工自检报告（安装、改造、重大修理）使用单位名称 使用单位编号 （填写使用单位设备自编号） 设备产品编号 （填写产品出厂编号）设备代码 （新安装划“/” ）设备品种 自动扶梯 自动人行道 自检日期 20 年 月 日 编制 审核 批准 公司第 2 页 共 23 页目 录填写说明 .3信 息 表 .。

4、精选优质文档倾情为你奉上 自动扶梯与自动人行道 年度自行检查报告 报告编号 使用单位名称 注册代码 设备类别 自检日期 20 年 月 日 二 维 码 编号 号 编制 审核 批准 公司 目 录 填写说明 1本报告适用于自动扶梯和自动人行道的新。

5、精选优质文档倾情为你奉上 自动扶梯与自动人行道 安装改造重大维修自检报告 使用单位： 注册代码： 填 写 说 明 1本报告中的检验项目内容和要求，均依据电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道TSG T70052012制定。 2本报告。

6、自动扶梯与自动人行道定期检验自检记录（参考模板）设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 检验人员 检验日期 年 月 日北京市东城区特种设备检测所制第 2 页 共 10 页填写说明一、填写要求1、本记录适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书） 、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期。

7、精选优质文档倾情为你奉上 No： 自动扶梯与自动人行道 年 度 自 检 报 告 使用单位： 设备代码： 设备名称： 自动扶梯 自动人行道 设备类型： 自动扶梯与自动人行道 设备型式： 室内普通型 室内公共交通型 室外普通型 室外公共交通型 。

8、精选优质文档倾情为你奉上 报告编号：YCXX 自动扶梯与自动人行道维保年度自检报告 使用单位： 盐城XX 注册代码： 35000001 设备名称： 自动扶梯自动人行道 设备型式： 自检单位： XX电梯公司 自检日期： 2013年01月01日。

9、. 自动扶梯与自动人行道 年度自检报告 使用单位： 大连新玛特世达购物广场有限公司 注册代码： 30202102122004080012 2015年8月1日 自检日期： 大连奥立达电梯工程有限公司 填写说明及注意事项 1、本自检报告依据TSG T7005-2012电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道TSGT5001电梯使用管理与维护保养。

10、第 1 页 共 15 页自动扶梯与自动人行道监督检验自检报告报告编号 使用单位 设备名称 自动扶梯 自动人行道 设备型式室内型 室外型普通型 公共交通型自检日期 20 年 月 日 编制 审核 批准 公司第 2 页 共 15 页填写说明1、本报告适用于自动扶梯和自动人行道的安装、改造、维修自行检查。2、检验依据为 TSG T7005-2012电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道和其第 1 号修改单。3、有最大值或最小值要求的，填最大或最小数值。4、既有测试数值要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：（1）定性要求部分检验为合格的，按第 3 条要。

11、1编号： 自动扶梯与自动人行道施 工 自 检 报 告使用单位名称： 设 备 代 码： 设 备 品 种： 施 工 类 别： 施 工 单 位： （签章） 检 验 日 期： 2说 明1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自行检查。2、本报告依据G B16899-2011 自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范 及 第 一 号 修 改 单 ， TSG T7005-2012 电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道及第一号修改单、第二号修改单等法规、标准制定。3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。也可以用符号表示合格：“”；不合。

12、精选优质文档倾情为你奉上 报告书编号： 自动扶梯与自动人行道 自检报告 使用单位名称 ： 公章 设备代码 ： 设备品种 ： 现场检验日期 ： 电梯维保有限公司 专心专注专业 检验依据 电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯和自动人行道TSG T。

13、本报告依据电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道 （TSG T7005-2012，含第 1 号修改单和第 2 号修改单）编制1 / 10自动扶梯与自动人行道年度自检报告注 册 代 码 ： 单 位 内 编 号 ： 使 用 单 位 名 称 ： 维护保养单位名称： 填 写 日 期 ： 年 月 日本报告依据电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道 （TSG T7005-2012，含第 1 号修改单和第 2 号修改单）编制2 / 10说 明1、本报告根据电梯监督检验和定期检验规则自动扶梯与自动人行道（TSG T7005-2012，含第1号修改单和第2号修改单）中对于年度自检报告的要求制作。

14、公司 受控文件号第 1 页 共 2 页自动扶梯与自动人行道年度自检报告（试行） 报告编号：自 检 项 目 表序号 类别 自检项目及其内容 自检结果 自检结论(1)使 用 登 记 资 料(2)安全技术档案(3)管理规章制度(4)日 常 维 护 保 养 合 同1 B1技术资料1.4 使用资料(5)特种设备作业人员证2 C 2.2 防护3 C 2.3 照明4 B 2.5 主开关5 C 2.6 辅助设备开关6 B 2.7 停止开关设置7 C 2.9 电气绝缘8 C 2.10 接地(1)设 置9 C 2.14 手动盘车装置(2)电气安全装置10 B2驱动与转向站2.15（1）紧急停止装置的设置11 C 3.1 周边照明畅通区宽度： m(1)畅通区域畅。