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1、第一节 颅内压增高 【颅内压（ ICP）】： 是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。 正常颅压：成人： 0.7-2.0KPa（ 80-180mmH2O） 儿童： 0.5-1.0KPa（ 50-100mmH2O） 【 病因 】： 脑体积增加：最常见的原因是脑水肿。 颅内血容量增加； 颅内脑脊液量增加： 脑脊液分泌过多，见于脉络从乳头状瘤； 脑脊液吸收障碍，蛛网膜颗粒堵塞；颅内静脉窦血栓形成； 脑脊液循环障碍，先天性导水管狭窄或闭锁，交通性脑积水，梗阻性脑积水。 颅内占位病变：颅腔内额外增加的内容物，包括肿瘤、血肿、脓肿等。 颅 腔狭小，狭颅症患者。 【影响因素】： 年龄 病变扩张速度 病变部位 伴

2、发脑水肿程度 【病理生理】 1. 脑脊液的调节： 颅内脑室和蛛网膜下腔的脑脊液被挤入椎管； 脑脊液的吸收加快； 由于脉络从的血管收缩，脑脊液的分泌减少。 2. 脑血流量的调节： 脑血管自动调节： 颅内压不超过 35mmHg，灌注压不低于 40-50mmHg，脑血管就能依血液内的化学因素（主要是动脉血二氧化碳分压）产生血管收缩或舒张，是脑血流保持相对恒定。 全身血管加压反应【即柯兴氏反应 Cushing】： 颅内压超过 35mmHg，灌注压低于 40mmHg 以下，脑处于缺氧状态，脑血管调节功能基本丧失，处于麻痹状态。机体通过自主神经系统反射，使全身血管收缩，血压升高心输出量增加。同时呼吸深慢提

3、高血氧饱和度，最后导致 BP 升高， P 慢， R 深慢的三联反应，即为【 Cushing 反应】。 【分期与临床表现】 1. 代偿期： 颅内压可保持正常，临床上不会出现颅压增高的症状。 2. 早期： 逐渐出现颅压增高的表现，如头痛、呕吐、脑组织轻度缺血缺氧。但由于脑血管自动调节功能良好，仍能保持足够的脑血流量。 3. 高峰期： 病人出现明显的颅内压增高 “三联征” 头痛、呕吐、视神经乳头水肿 。 头痛： 呈进行性加重过程，部位多见于额、双颞及枕以早晨和晚上为重。 呕吐： 胃肠功能紊乱，与进食无关，呕吐时间多出现于头痛剧烈时，呈喷射性。 视神经乳头水肿： 表现为视神经乳头边界不清，乳盘高起，静

4、脉怒张，迂曲，严重者可伴有视网膜渗出、出血等。晚期部分病人视力减退，查视野生理盲点扩大。 以上为颅内压增高的三大主征。 4. 衰竭期： 病人深昏迷、一切反应和生理反射均消失。脑组织几乎无血液灌流。 【处理】 1. 一般处理：头高位，纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调，观察血压、脉搏、呼吸，为查明病因做好准备。 2. 去除病因：肿瘤切除，血肿清除，脑积 水分流， 控制感染。 3. 降颅压： 脱水：限制液体摄入；渗透性脱水：甘露醇；利尿性脱水 激素疗法。 冬眠低温疗法。 过度换气，降低 PaCO2，使脑血管收缩，减少脑血容量，降低颅内压。 手术包括侧脑室穿刺引流，颞肌下减压术和各种脑脊液分流术等。 -

5、1 - 第二节 脑疝 颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一些空隙，被挤至压力较低的部位，即为 【脑疝】 。 【分类】： 小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝、小脑幕切迹上疝 【与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝特点】： 生命体征变化出现较早，瞳孔改变和 意识障碍出现较晚。 第二十八章 颅脑损伤 第一节 概述 【格拉斯哥昏迷计分（ GCS）】： 运动反应 计分 言语反应 计分 睁眼反应 计分 按吩咐动作 6 正确 5 自动睁眼 4 定位反应 5 不当 4 呼唤睁眼 3 屈曲反应 4 错乱 3 刺痛睁眼 2 过屈反应（去皮层） 3 难辨 2 不睁眼 1 伸展反应（去脑）

6、2 不语 1 无反应 1 1. 轻型： 13-15 分，伤后昏迷时间 6小时；或在伤后 24小时内意识恶化并昏迷 6 小时。 第三节 颅骨骨折 颅盖骨折 【治疗】： 1. 线性骨折本身无需处理。但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕硬膜外血肿的可能。 2. 【凹陷骨折的手术指征】： 合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔； 因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍； 在非功能部位的小面积凹陷骨折，深度超过 1cm 者 位于大静脉窦处的凹陷性骨折 开放性骨折的碎骨片易致感染须全部取除，硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。 颅底骨折 【临床表现】： 耳鼻出血及脑脊液漏，脑神经损 伤，皮下或粘膜下淤血癍。

7、1. 颅前窝骨折 ：常累及眶顶及筛骨，常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血（熊猫眼，眼镜征）、颅内积气，甚至损伤嗅、视神经。 2. 颅中窝骨折 ：可累及蝶骨和颧骨。蝶骨骨折伴脑膜破裂时，血液和脑脊液经蝶窦鼻腔流出，形成鼻漏。颞骨岩部骨折伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出形成耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出。可发生面神经和听神经损伤。伤及内此可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经损伤。骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。 3. 颅后窝骨折： 骨折累及岩骨和枕骨基底部。在乳突 和枕下部可见皮下淤血，或在咽后壁发现粘膜下淤血。骨折线居内侧者可出现舌咽神经，迷走神秘，副

8、神经和舌下神经损伤。 【治疗】： 绝大多数颅底骨折无需特殊治疗，主要治疗脑损伤，但有脑脊液漏者，绝不可填塞，不可冲洗，以免引起颅内感染，对没有自愈的脑脊液漏可采用手术封闭漏口，骨折片压迫颅神经时可进行手术减压。 第四节 脑损伤 脑震荡 【临床表现】： - 2 - 伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，一般不超过半小时。 伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现。 意识恢复后 ，对受伤当时和伤前情况不能记忆，即逆行性遗忘。 可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，一般在短期内恢复。 【治疗】： 无需特殊治疗，一般卧床休息 5-7天，酌用镇静、镇

9、痛药物；预后良好。 脑挫裂伤 【临床表现】 意识障碍：最突出的症状之一。伤后立即发生，持续时间长短不一。 头痛、恶心、呕吐。 生命体征： 颅内高压，可出现血压升高，脉搏徐缓和呼吸深慢，严重者出现病理呼吸。 局灶症状和体征： 伤后立即出现与裂伤部位相应的神经功能障碍和体征。 【治疗】： 1. 一般处理：严密观察血压、脉搏、呼吸等生命题征变化。重型病人应采取头高 位 15 -30，保持呼吸道通畅。水电解质平衡、及时处理躁动和癫痫，高热。还有脑保护、促苏醒和功能恢复治疗。 2. 防止脑水肿或脑肿胀； 3. 手术治疗：包括脑挫裂伤灶清除，额极或颞极切除，颞肌下减压或骨瓣切除减压等。 弥漫性轴索损伤 【

10、 弥漫性轴索损伤 】：是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。诊断治疗困难；预后差。 原发性脑干损伤 【临床表现】： 1. 意识障碍：伤后立即出现，多较严重，持续时间长。 2. 瞳孔变化：表现为双瞳不等，大小多变。或双瞳极度缩小，或双瞳极度扩大。 3. 眼 球位置和运动异常：损伤累及动眼，滑车和展神经核，导致斜视、复视和相应眼球运动障碍。 4. 椎体束征和去脑强直：出现腱反射亢进和病理反射 5. 生命体征变化：呼吸功能紊乱：呼吸节律不整、抽泣样呼吸；循环功能衰竭：血压下降，脉搏细弱。 6. 其他症状：有消化道出血和顽固性呃逆。 第五节 颅内血肿

11、硬膜外血肿 【发生机制】： 主要来源是 脑膜中动脉 ，除此之外，还有颅内静脉窦，脑膜中静脉，板障静脉或导血管损伤。多见于颞部，额顶部和颞顶部。 【临床表现】： 意识障碍 【临床分型】 ： 1. 原发脑损伤轻、伤后无原发昏迷，待血肿形 成后出现意识障碍 2. 原发脑损伤略重、伤后一度昏迷，随后完全情形或好转，但不久又陷入昏迷（中间清醒） 3. 原发脑损伤较重、伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。 颅内压增高：头痛、恶心、呕吐，伴血压升高，呼吸脉搏缓慢。 瞳孔改变：形成脑疝出现瞳孔改变：早期动眼神经受到刺激，患侧瞳孔缩小；随即由于动眼神经受压，患侧瞳孔散大。脑疝继续发展，中脑动眼神经核受损，则双侧瞳孔散

12、大。 神经系统体征：伤后立即出现的局灶症状和体征。 【硬膜外血肿与硬膜下血肿 CT 鉴别】： 硬膜外血肿：颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜型或弓形高密度影。 硬膜下血 肿：脑表面新月形高密度影、混杂密度或等密度影，多伴有脑挫裂伤和脑受压。 骨折概论 - 3 - 第一节 骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位 骨的完整性破坏或连续性中断称为【骨折】。 【成因】： 1. 暴力作用： 直接暴力：暴力直接作用使受伤部位发生骨折。 间接暴力：暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折。 2. 积累性劳损： 长期、反复、轻微的直接或间接外力集中作用于骨骼的某一点上引起的骨折。（应力骨折，无移位、愈合慢）

13、 3. 骨骼疾病： 骨髓炎、骨肿瘤等有病变的骨骼，受到轻微外力即发生的骨折，称为 【病理性骨折】 。 【 骨折段的移位】： 【骨折分类】： 根据骨折处是否与外界相通 【 闭合性骨折 】： 骨折处皮肤或粘膜完整、骨折端不与外界相通 【 开放性骨折 】： 骨折附近的皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。 根据骨折的程度和形态 4. 不完全骨折：骨完整性和连续性部分中断 。 裂纹骨折：骨质发生裂隙，无移位。 青枝骨折：骨折与青嫩的树枝被折时的情形相似，多见于儿童。因其骨质较软韧、不易完全断裂。 5. 完全骨折 ：骨完整性和连续性全部中断。 横形骨折 斜形骨折 螺旋形骨折 粉碎性骨折 嵌插骨折 压缩性骨折

14、 骨骺分离 根据骨折 复位后 是否稳定可分为： 稳定性骨折 ： 骨折端不易移位或复位后不易再发生移位者，如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折 不稳定性骨折 ： 骨折端易移位或复位后易再移位者。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等 第二节 骨折的临床表现及影像学检查 【临床表现】： 1. 全身表现： 休克 发热 2. 局部表现： 骨折的一般表现： a. 疼痛与压痛 b. 局部肿胀与瘀斑 c. 功能障碍 骨折的特殊表现： a. 畸形 b. 反常活动 c. 骨擦音或骨擦感（以上三种特有体征只要出现其中一种，即可诊断为骨折） 【骨折的影像学检查】： 骨折的 X 线检查 骨折的 CT 和 MRI 检查 第三节

15、 骨折 愈合过程及愈合的临床标准 - 4 - 骨折的自然愈合分为三个阶段： 4. 血肿炎症机化期： 骨折后、髓腔、骨膜下、周围软组织出血，形成血肿。 5. 骨痂形成期： 骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生在骨折端内、外形成的骨样组织逐渐骨化，形成新骨，称为 【膜内化骨】。 两者紧贴在骨皮质内、外面逐渐向骨折端生长，彼此会合形成梭形，称为 【内骨痂】 和【 外骨痂】 。 骨折端间及髓腔内的纤维组织亦逐渐转化为软骨组织并随软骨细胞的增生、钙化而骨化，称为 【软骨内化骨】 而在骨折处形成环状骨痂和髓腔内骨痂。 骨折已达到临床愈合：一般约需 4-8 周。 6. 骨板形成 塑性期： 原始骨痂中新生骨小梁逐渐增

16、加，且排列逐渐规则和致密，骨折断端的坏死骨经死骨清除和新骨形成的爬行替代而复活，骨折部位形成骨性连接。一般约需 8-12 周。 随着肢体活动和负重，应力轴线上的骨痂不断得到加强，应力轴线以外的骨痂，逐渐被清除。并且骨髓腔重新沟通，恢复骨的正常结构。 【骨折临床愈合标准】： 1. 局部标准： 局部无反常活动、无压痛及纵向叩击痛 2. 影像学标准： X 线片显示骨折线已模糊、有连续性骨痂通过骨折线。 3. 功能标准： 外固定解除后满足以下要求： 上肢能向前平举 1kg 重物持续达 1 分钟； 下肢不扶拐能在平地连 续步行 3 分钟，不少于 30 步 ； 连续观察 2 周骨折处不变形 【影响骨折愈合

17、的因素】： 1. 全身因素： 年龄：新生儿股骨骨折 2 周可达坚固愈合，成人股骨骨折一般需 3 个月左右。 健康：患有慢性消耗性疾病者，如糖尿病、营养不良症、恶性肿瘤等骨折愈合时间明显延长。 2. 局部因素： 骨折的类型和数量： 旋形和斜形骨折，骨折断面接触面大，愈合较快。 横形骨折断面接触面小，愈合较慢。 多发性骨折或一骨多段骨折，愈合较慢。 骨折部的血液： a. 两骨折段血液供应均良好： 多见于干骺端骨折。许多小血管从关节囊、韧带和肌腱附着处进入骨内，血液供应丰 富，骨折愈合快 b. 一骨折段血液供应较差： 如胫骨干中、下 l 3 骨折，由于胫骨干主要靠从其中、上 1 3 交界处后侧面进入

18、髓腔内的滋养动脉由上而下来的血液供应骨折后，滋养动脉断裂，远侧骨折段仅靠骨膜下学血管维持，血液供应明显减少，骨折愈合较慢。 c. 两骨折段血液供应均差： 如胫骨中、上段和中、下段两处同时发生骨折，上段骨折段仅一骨折段血液供应较差，下段骨折处则两骨折段血液供应均差，因此上段骨折较下段骨折愈合快。 d. 骨折段完全丧失血液供应 ：如股骨颈囊内骨折，股骨头血液供应几乎完全中断，容易发生缺血性坏死。 软组织损伤 感染 软 组织嵌入 3. 治疗方法不当： 反复多次的手法复位：可损伤局部软组织和骨外膜，不利于骨折愈合，应予避免 不适当的切开复位：软组织和骨膜剥离过多影响骨折段血供，可能导致骨折延迟愈合或不

19、愈合 过度牵引：牵引力过大，可造成骨折段分离，并可因局部血供不足，导致骨折延迟愈合或不愈合 固定不确实：骨折处仍可受到剪力和旋转力的影响，干扰骨痴生长，不利于骨折愈合 清创不当。 不适当的功能锻炼：过早和不恰当的功能锻炼，可能妨碍骨折部位的固定，影响骨折愈合 - 5 - 第四节 骨折的急救处理 1. 抢救生命：抢救休克、尽量减少搬动、有条件时应立即输 液、输血。 2. 创口包扎：开放性骨折，伤口出血绝大多数可用加压包扎止血。大血管出血可采用止血带止血。 3. 妥善固定：固定是骨折急救的重要措施。凡疑有骨折者，均应按骨折处理。 4. 迅速转运：病人经初步处理，妥善固定后，应尽快地转运至就近的医院

20、进行治疗。 第五节 骨折的治疗原则 【三大原则】： 复位、固定、功能锻炼 （一）骨折的复位 1. 复位标准： 解剖复位： 骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系；对位 (两骨折端的接触面 )和对线 (两骨折段在纵轴上的关系 )完全良好时，称 【解剖复位】 。 功能复位： 由于各种原因未能达到正常的解 剖复位，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称 【功能复位】 。 2. 复位方法： 闭合复位 切开复位： 即手术切开骨折部位的软组织，暴露骨折段，在直视下将骨折复位称为 【切开复位】 【切开复位适应征】： 骨折断端间有肌或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者； 关节内骨折，手法复位后对位不良，将影响关

21、节功能者； 手法复位未能达到功能复位的标准，将严重影响患肢功能者； 骨折并发主要血管、神经损伤，修复血管、神经的同时，宜行骨折切开复位； 多发性骨折，为便于护理和治疗，防止并发症，可选择适当的部位行切开复位。 （二）骨折的固 定：【种类】：外固定（外固定器固定、外展架固定）、内固定。 （三）功能锻炼： 骨折早期： 骨折后 l-2 周内，此期功能锻炼的目的是促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。 骨折中期： 骨折 2 周以后，患肢肿胀已消退，局部疼痛减轻，骨折处已有纤维连接，日趋稳定。此时应开始进行骨折上、下关节活动，根据骨折的稳定程度，其活动强度和范围逐渐缓慢增加。 骨折后期： 骨折已达临床

22、愈合标准，外固定已拆除。此时是功能锻炼的关键时期，特别是早、中期功能锻炼不足的病人，肢体部分肿胀和关节僵硬应通过锻炼，尽早使之消除。 第八节 骨折的 并发症及合并伤 （一）早期并发症及合并伤： 1. 休克：严重创伤，骨折引起大出血或重要器官损伤所致。 2. 感染 3. 重要内脏器官损伤： 肺损伤 肝、脾破裂 膀胱、尿道损伤 直肠损伤 4. 重要血管损伤 5. 神经损伤： 脊髓损伤 周围神经损伤 6. 脂肪栓塞综合征： 是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。 7. 【骨筋膜室综合征】： 是由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经

23、因急性缺血而产生的一系列早期征候群。 最多见于前臂掌侧和小腿，常由创伤骨折的血肿和组织水肿 使其室内内容物体积增加或外包扎过紧、局- 6 - 部压迫使骨筋膜室容积减小而导致骨筋膜室内压力增高所致。 （二）骨折中晚期并发症： 坠积性肺炎 褥疮 下肢深静脉血栓形成 骨化性肌炎 创伤性关节炎 关节僵硬 急性骨萎缩 缺血性骨坏死 缺血性肌挛缩 骨发育障碍 第七十五章 上肢骨折 第一节 锁骨骨折 【锁骨外端骨折分类】： 型：骨折无移位或移位不明显； 型：有移位，常合并喙锁韧带损伤； 型：锁骨远端粉碎骨折，可有关节面骨折及合并肩锁关节脱位，喙锁韧带完整。 【移位特点】： 骨折后，由于胸锁乳 突肌牵拉，近折

24、端可向上、后移位，远折端因受上肢重力影响及三角肌牵拉向前、下移位，并有重叠移位。 【临床表现及诊断】： 骨折后，出现肿胀、瘀斑、健手托伤侧肘。可扪及骨折端畸形，局部压痛、异常活动伴有骨擦感。 X 线：确定骨折移位情况。 【治疗】： 1. 青枝骨折、无移位骨折 三角巾悬吊 3 周； 2. 移位骨折 手法复位， 8 字绷带固定； 3. 切开复位内固定： 【切开复位内固定适应征】： 有穿破皮肤危险的难复位骨折； 复位后再移位而影响外观； 合并血管、神经损伤； 开放性骨折； 陈旧骨折不愈合者。 锁骨外端骨折合并喙锁韧带损伤或 合并肩胛颈骨折； 第二节 肱骨外科颈骨折 【分类】： 1. 无移位骨折： 【

25、病因】：直接暴力裂缝骨折；间接暴力嵌插骨折 【临床表现】：肩部疼痛、肿胀、瘀斑、活动障碍、压痛 【诊断】： X 线片明确诊断 【治疗】：无需手法整复，三角巾悬吊周 2. 外展型骨折： 【病因】：间接暴力所致 【临床表现】：肩部疼痛、肿胀、瘀斑、活动障碍、压痛 【诊断】： X 线片可证实骨折及移位情况 【治疗】：多采用手法整复、夹板、形石膏、外展架固定 - 7 - 3. 内收型骨折 : 【病因】：多间接暴力所致 【临床表现】：肩部疼痛、肿胀、瘀斑、活动障碍、压 痛 【诊断】： X 线片显示骨折 【治疗】：多采用手法整复、夹板、形石膏、外展架固定；手术复位失败可切开复位内固定。 4. 粉碎型骨折

26、: 【病因】：暴力作用大或骨质疏松者 【临床表现】：肩部疼痛、肿胀、瘀斑重、活动障碍 【诊断】： X 线片显示骨折粉碎情况 【治疗】：治疗分保守及手术 第三节 肱骨干骨折 【移位特点】： 在三角肌止点以上的骨折： 近折端受胸大肌、背阔肌、大圆肌的牵拉向前、内移位。远折端受三角肌、喙肱肌、肱二、三头肌牵拉向上、外移位。 在三角肌止点以下的骨折： 近折端因三角肌的牵拉向前、外移位。 远折端因肱二、三头肌牵拉向上移位。 【临床表现及诊断】： 外伤史 上臂肿胀、疼痛、畸形、皮下瘀斑，上肢活动障碍，反常活动，骨擦音（感）。 X 线片确定骨折类型、移位方向 【治疗】： 手法整复、夹板、石膏外固定； 切开复

27、位内固定或外固定架固定； 功能锻炼 【手术适应症】： 反复手法复位失败，骨折对位对线差 骨折有分离移位或骨折端有软组织嵌入 合并神经、血管损伤 陈旧性骨折不愈合 影响功能及外观的畸形愈合 同一肢体或其他部位有多发骨折 8-12 小时内污染不重的开放骨折 病理性骨折 第四节 肱骨髁上骨折 【解剖概 要】： 在肱骨髁的内侧有尺神经、外侧有桡神经。 【分类】： 1. 伸直型肱骨髁上骨折 【病因】： 多为间接暴力 【移位特点】： 近折端向前下移位，远远折端向上后移位，也可发生侧方移位。 【分型】： 型：骨折无移位 型：骨折远端后倾，或有横向移位， 型：骨折断端完全移位 【临床表现及诊断】： 多见于儿童

28、 跌倒时手掌着地受伤史 肘部痛、肿、瘀斑、呈后突半屈曲强直位 局部明显压痛，骨擦音，反常活动，前方扪及骨折端，后方肘三角关系仍正常 X 线：骨折近端向前移位，并向桡、尺侧移位 可伴有血管、神经损伤 【治疗】： - 8 - 手法整复 ，夹板或石膏托屈肘位固定 4-5 周 切开复位内固定 功能康复 【切开复位内固定指征】： 型骨质、手法复位失败、估计骨折难以愈合或愈合后会产生严重畸形。 有神经血管损伤的骨折 成人的髁上骨折 2. 屈曲型肱骨髁上骨折 【病因】： 多为肘后着地暴力传导（间接暴力） 【临床表现】： 肘后凸起，可扪及骨擦感。软组织薄，易开放性骨折、侧方移位可导致血管神经损伤。 【 X 线

29、检查】 骨折近折端向后下移位，远折端向前移位，骨折线自前上斜向后下。 【治疗】： 手法整复，肘关节屈曲 40位固定；切开复位内固定 第五节 尺桡骨骨折 【病 因与分类】： 直接暴力 横型或粉碎性骨折 间接暴力 高中位桡骨骨折和低位尺骨斜型骨折 扭转暴力 多为高位尺骨骨折和低位桡骨骨折 【临床表现】： 前臂疼痛、肿胀、畸形、功能障碍、骨擦音（感）、异常活动 X 线片确定骨折部位、类型及移位方向。 【孟氏骨折（ Monteggia 骨折）】： 是指尺骨上 1/3 骨折合并桡骨头脱位。 【盖氏骨折（ Galeazzi 骨折）】： 桡骨干下 1/3 骨折合并尺骨小头脱位。 【治疗】： 手法复位，小夹板

30、、石膏托外固定；手术切开复位内固定；功能锻炼。 【切开复位内固定适 应征】： 不稳定骨折 手法复位失败 受伤时间短、伤口污染不重的开放骨折 合并神经、血管、肌腱的损伤 同侧肢体有多发损伤 陈旧骨折畸形愈合或交叉愈合而影响功能 第六节 桡骨远端骨折 【分类】： 1. 伸直型骨折（ colles 骨折） 【病因】：腕关节处于背伸位，前臂旋前，手掌着地；远折端向背侧、桡侧移位，常有嵌插或缩短移位。 【临床表现】：伤后腕部疼痛、肿胀、压痛、活动障碍、“银叉”或“枪刺刀”样畸形。 【诊断】： X 线显示骨折远端向桡、背侧移位，近端向掌侧移位，可同时伴有下尺桡关节脱位 【治疗】：手法复位，小夹板 或石膏外

31、固定；切开复位内固定 2. 屈曲型骨折（ smith 骨折） 【病因】：手背着地跌倒，或直接击打腕背部 【临床表现】：腕下垂畸形，骨擦感 【诊断】：骨折近端向背侧移位，远端向掌桡侧移位 【治疗】：手法复位外固定、或手术切开复位 3. 粉碎型骨折或关节面骨折伴腕关节脱位（ Barton 骨折） 【病因】： 腕背伸，前臂旋前，手掌着地跌倒，桡骨背侧骨折，腕关节向背侧移位。 腕屈曲，手背着地跌倒，桡骨下端掌侧关节面 - 9 - 【临床表现】：与 Colles 骨折相似 【诊断】：确定骨折类型及移位方向 【治疗】：手法复位外固定、或手术切开 复位 第七十六章 手外伤 【应用解剖】： 手的姿势有休息位和

32、功能位。 【神经损伤的检查】： 1. 正中神经： 拇短展肌麻痹所致拇指对掌功能障碍及拇、食指捏物功能障碍，手掌桡侧半、拇、食指、中指和环指桡侧半掌面，拇指指间关节和食、中指及环指桡侧半近侧指间关节以远背侧感觉障碍。 2. 尺神经： 骨间肌和蚓状肌麻痹所致环、小指爪形手畸形，骨间肌和拇收肌麻痹所致夹纸试验（ Froment）阳性。手部尺侧、环指尺侧和小指掌背侧感觉障碍。 3. 桡神经： 腕部以下无运动支，仅表现为手背桡侧及桡侧 3 个半手指背侧近侧指间关节近端的感觉障碍 。 【血管损伤的检查】： 依据手指的颜色、温度、血管的搏动判断血运情况； Allen 试验检查桡、尺动脉情况 【骨关节损伤的检

33、查】： 可疑骨折时需拍片检查了解骨折移位情况。 【现场急救】： 止血 局部加压包扎，是最简便、最有效的办法 创口包扎 局部固定 【治疗原则】： 早期彻底清创 合理处理深部组织损伤 一期闭合创口 正确的术后处理 【手部骨折与脱位】 【治疗原则】： 早期准确复位，牢固固定，闭合创口，早期功能练习。 第七十七章 下肢骨折及关节损伤 第一节 股骨颈骨折 【解剖概要】： 【颈干角 】： 股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成的角度，正常值为 130 7 【前倾角】： 股骨颈的长轴与身体的额状面形成的夹角为前倾角，正常值为 10-15 【股骨矩】： 是位于股骨近端，颈干交界部松质骨内的密质骨纵行骨板，其上极与股骨颈的后外侧皮质连续，下极与小转子下方股骨干后外侧皮质连接。 【股骨头的血液供应】： 股骨头圆韧带动脉 支持带血管：来自旋股内、外侧动脉，是股骨头、颈的重要营养动脉。 股骨干滋养动脉 【病理及分类】： 按骨折线走行部位分类： 头下骨折 头颈型骨折 经颈行骨质 按骨 折线倾斜角分类： 【 Pauwels 角】：是指骨折线与水平面的夹角。 型： 外展骨折， Pauwels 角 50；属于不稳定骨折； Pauwels角越大，越不稳定。