继发性高血压诊断与治疗研究.ppt

1、继发性高血压的诊断与治疗继发性高血压的诊断与治疗 我国高血压的负担 高血压患者 2亿，每 5个成人有 1人患高血 压 高血压是我国 心脑血管病发生和死亡的 第一危险因素 我国每年 心血管病 死亡 300万人， 其中 至少一半与高血压有关 我国每年高血压医药费 400亿元 2010年中国高血压防治指南 血压水平的定义和分级 级 别 收 缩 压 （ mmHg） / 舒 张 压 （ mmHg） 正常血压 120mmHg占 90%， 140mmHg占 50%， SBP200mmHg占 75% 部分病例脐周或背部可闻及血管杂音 有动脉粥样硬化者合并难治性高血压 有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压 单侧小

2、肾 用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重 低钾血症 病史 2、原发性醛固酮增多症的临床特征 中重度高血压常规治疗效果欠佳 高血压合并低血钾，尤其是在使用袢利尿剂或噻 嗪类利尿剂后 高血压患者伴有肌肉无力、嗜睡、周身不适、肌 肉痉挛、多尿、心律不齐等低血钾症状 安体舒通治疗有效 病史 3、嗜铬细胞瘤 /肾上腺髓质增生的线索 阵发性血压升高或持续性高血压伴阵发性血压升高 异常交感活性表现：如剧烈头痛或全身大汗或心动 过速或焦虑或震颤或腹部疼痛或虚脱或怕热或视物 模糊或晕厥或呼吸困难 物理方法可诱发的高血压：运动、体位改变、按摸 腹部、麻醉诱导、插管、手术等 不明原因的 3级或 4级眼底改变

3、 病史 嗜铬细胞瘤的临床表现 一、心血管系统 1、高血压： 阵发性高血压型： 血压骤升 200-300/130- 180mmHg 伴剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速、胸 痛、心律失常、焦虑、恐惧感、恶心、呕吐、视物 模糊、甚至急性左心衰或脑血管意外 发作终止时面色潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小 持续性高血压型：常伴阵发性血压升高 2、低血压、休克 3、心脏 心动过速、心室颤动、左心肥厚、心脏扩大 、心力衰竭 病史 嗜铬细胞瘤的临床表现 二、代谢紊乱：高浓度儿茶酚胺 兴奋交感神经系统、基础代谢率增高： 发热、消瘦 肝糖源分解及胰岛素分泌受抑制： 血糖升高 脂肪分解加速 ： 血脂异常 促使血

4、钾进入细胞内和肾素 -醛固酮 -排钾： 低钾血 症 三、其他表现： 便秘、肠坏死、排尿诱发血压增高 病史 Cushing综合征和肾实质性高血压 Cushing综合征 常常具有典型的向心性肥胖、满 月脸、水牛背、多血质外貌等特征，过夜皮质醇 测定可较敏感确定皮质醇水平，诊断常常不难 肾实质性高血压 常有慢性肾脏病史，发病年龄较 轻，高血压、水肿、尿检异常，肾功能不全则可 产生相关症状，多伴贫血，血肌酐水平升高等， 诊断也常常并不困难 病史 继发性高血压的体检要点 测量四肢血压 -脉搏 大动脉炎、周围血管病 血管杂音听诊：脐周 -锁骨区 -颈区 肾动脉狭窄、主动脉缩窄、大动脉炎 眼底检查 小动脉硬

5、化、恶性高血压 体检 高血压人群 临床筛查 实验室筛查 原发性高血压疑似继发性高血压 临床诊断继发性高血压 影像 /功能定位诊断 不同类型继发性高血压 针对性降压治疗 肾上腺性高血压病理诊断 药物针对性降压治疗 继发性高血压的诊断路径 高血压常规检查 常规 尿常规 血糖、血脂（ TC、 HDL-C、 TG） 血钾、肌酐、尿酸 ECG 眼底检查 实验室检查 高血压相关血管活性物质的监测 血浆 CA：儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素 血浆 RAS：血浆肾素活性、血管紧张素 II、醛固 酮 血浆皮质醇（ 0Am， 8Am， 4Pm） AGRA：血清抗 1-受体抗体、抗 AT1-受体抗体 高血压相关激

6、素筛查指标 24h尿 3-甲氧基肾上腺素（ MN） +3-甲氧基去甲肾上 腺素（ NMN）及血浆儿茶酚胺 （嗜铬细胞瘤和肾上 腺髓质增生） 24h尿钾、血浆醛固酮 /肾素活性比值 （原发性醛固 酮增多症） 24h尿游离皮质醇 （皮质醇增多症） 血浆肾素活性 （肾动脉狭窄） 高敏 TSH、 FT4（甲状腺疾病） 内分泌指标的诊断价值 高肾素活性 是提示肾动脉狭窄的敏感指标， 尤其是肾素激发试验 血浆醛固酮 /肾素活性比 是原发性醛固酮症的 敏感指标，敏感性高于血钾和尿钾检测 3-甲氧基肾上腺素（ MN）和 3-甲氧基去甲肾 上腺素（ NMN） 是儿茶酚胺的代谢产物，可 作为嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质

7、增生的敏感指 标， MN+NMN敏感性和特异性均高于 VMA 继发性高血压实验室筛选和诊断方法 原发性醛固酮增多 血钾 24小时尿钾 肾素及醛固酮测定并盐水负荷 试验 肾上腺 CT 生理盐水负荷试验： 2L盐水静 点 4小时，不能将醛固酮水平抑 制到 280 pmol/L以下为阳性 卡托普利抑制试验 ： 口服开博 通 25mg， 2小时后不能将血醛 固酮水平抑制到 240 pmol/L以 下为阳性 嗜铬细胞瘤 /肾上腺髓 质增生 血 3甲氧基肾上腺素或儿茶酚胺 24小时尿 3-甲氧基肾上腺素（ MN)， 3-甲氧基去甲肾上腺素（ NMN） 肾上腺 CT 全身 MIBG-ECT 肾上腺断层 MI

8、BG-ECT Cushing综合征 24小时尿游离皮质醇 血皮质醇昼夜曲线（ 8AM， 4PM ， 0AM） 肾上腺 CT 继发性高血压实验室筛选和诊断方法 继发性高血压实验室筛选和诊断方法 肾动脉狭窄 肾素活性及激发试验 卡托普利肾脏 ECT SCT或 MR肾动脉造影 肾动脉造影 肾实质性高血压 尿及肾功能检测 肾脏 B超 肾穿刺活检 -病理 -免疫病理 睡眠呼吸暂停 睡眠监测 甲状腺疾病 FT4、 TSH水平测定 高血压人群 临床筛查 实验室筛查 原发性高血压疑似继发性高血压 临床诊断继发性高血压 影像 /功能定位诊断 不同类型继发性高血压 针对性降压治疗 肾上腺性高血压病理诊断 药物针对

9、性降压治疗 继发性高血压的诊断路径 影像 /功能定位诊断 1. CT肾上腺断层扫描： 观察肾上腺增生或肿瘤； 观察肾上腺形态、测量肾上腺实质平扫和动态 增强 CT值变化特征，诊断肾上腺增生或肿瘤 2. CTA显像： 肾动脉及主动脉 CTA显像，用于观 察肾动脉狭窄及主动脉狭窄病变 3. 125I-MIBG肾上腺 ECT断层扫描： 观察肾上腺或 异位嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生 4. 125I-胆固醇肾上腺 ECT断层扫描： 观察肾上腺 皮质增生或腺瘤 定位检查 影像定位诊断 肾上腺 CT示右肾上腺腺瘤 肾上腺 CT示右肾上腺增生 2003-2-21肾上腺 CT 影像定位诊断 肾上腺 MR示肾上腺

10、增生 131I-MIBG肾上腺 ECT显像 右肾上腺瘤 131I-MIBG肾上腺 ECT显像 左肾上腺增生 肾上腺 131I-MIBG断层 ECT显像 双侧肾上腺增生 肾上腺 131I-MIBG断层 ECT显像 左肾上腺增生 肾动脉狭窄 MRI显像 女， 44岁，发现高血压 17年，降压药治疗血压控 制不理想， BP180/120mmHg 肾动脉造影 年轻女性难治性高血压肾动脉造 影，右肾动脉远端呈串珠样改变 ，为肾动脉纤维肌性发育不良肾 动脉狭窄 老年男性难治性高血压肾动脉造影 ，左肾动脉开口及近 1/3段狭窄， 为肾动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 51岁，女，肾动脉 CT血管造影示双肾动脉狭窄，

11、并左肾萎缩 阵发性高血压： 嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生 低钾肌无力并高血压： 原发性醛固酮增多症 向心性肥胖并高血压： 皮质醇增多症 浮肿蛋白尿并高血压： 肾实质性高血压 血管杂音并高血压 ： 肾血管性高血压、主动脉缩 窄、大动脉炎 继发性高血压 的临床表现线索 儿茶酚胺升高： 嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生 肾素活性升高： 肾动脉狭窄、肾实质损害、肾素 分泌瘤、高肾素型高血压 醛固酮升高： 肾上腺皮质腺瘤、双侧肾上腺皮质 增生、肾上腺腺癌、 ACTH依赖性醛固酮增多症 皮质醇升高： 下丘脑 -垂体功能紊乱所致 ACTH分 泌过多 -双侧肾上腺皮质增生、异位 ACTH分泌过 多、良性或恶性肾上腺肿

12、瘤 继发性高血压的 血管活性物质线索 肾上腺源性高血压诊断 易忽略的几个问题 肾上腺皮质结节样增生发生机制 高血压病人肾上腺皮质结节样增生发生率： 50% 肾上腺包膜血管病理改变发生率： 86% 推测：肾上腺皮质局灶性缺血，导致节段性萎缩 ，皮质激素分泌减少，周围细胞代偿性增生，形 成结节，部分结节分泌激素亢进 亚临床库欣综合征 自主分泌糖皮质激素而没有典型库欣综合征临床 表现 有激素分泌过多的表现：体重增加（并不表现为 肥胖）、高血压等 发病率要比典型库欣综合征高 皮质醇分泌量轻微增加 : 血、 24h尿皮质醇 皮质醇分泌的昼夜节律改变 : 8Am 4pm 0Am 诊断方法 :同 cushi

13、ngs 原发性醛固酮增多症 过去的诊断标准：高血压、 低血钾 、高醛固酮、 低肾素，发病率只占高血压人群的 1% 现在认识到大部分原醛病人 无低血钾 ，过去的诊 断标准大大低估了本病的发病率 Mosso报道：原醛伴有 低血钾的病人只占 16% 近几年世界各地的流行病学研究表明，原醛占高 血压人群 5 25% 有一组文献报道： 2140 例未选择的高血压病人中 ，原醛占 7%（ 4.9-9.5%) Hypertension 2003;42:161-165 醛固酮瘤 醛固酮瘤 36% 特发性增生 42 单侧增生 7 原醛病理类型的比例发生了改变 儿茶酚胺增多症 儿茶酚胺增多症包括肾上腺嗜铬细胞瘤、

14、 肾上腺外的异位嗜铬细胞瘤以及肾上腺髓 质增生三类。其病理生理改变和临床特征 都与儿茶酚胺分泌过多有关 交感嗜铬系统包括交感神经 和嗜铬组织 儿茶酚胺包括肾上腺素、去 甲肾上腺素和多巴胺 肾上腺素主要由肾上腺髓质 产生，还可由肾上腺外的嗜 铬细胞产生 去甲肾上腺素主要为交感神 经节后神经元释放的神经递 质，也可由肾上腺髓质产生 多巴胺是神经递质，也可由 肾上腺髓质产生 酪氨酸羟化酶 N-甲 基转 移酶 儿茶酚胺的合成与代谢 嗜铬细胞瘤的分布 嗜铬细胞瘤 80-90%位于肾上腺内 肾上腺外：腹内多在腹膜后主动脉旁、其次为肾 门、肝门等腹外、在胸内、颈部、颅内 儿茶酚胺受体和生理效应 肾上腺髓质的

15、嗜铬细胞瘤可产生去甲肾上腺素和 肾上腺素 肾上腺外的嗜铬细胞瘤只产生去甲肾上腺素 -受体主要介导血管收缩 1-受体主要介导心率加快 2-受体主要介导血管扩张 2-受体主要抑制胰岛素分泌 -受体使肾素增加 肾上腺髓质增生的诊断 临床表现 : 与嗜铬细胞瘤相同 生 化： CA或 VMA增多 影 象 学： CT ECT：髓质功能 ( 断层 ） 高血压人群 临床筛查 实验室筛查 原发性高血压疑似继发性高血压 临床诊断继发性高血压 影像 /功能定位诊断 不同类型继发性高血压 针对性降压治疗 肾上腺性高血压病理诊断 药物针对性降压治疗 继发性高血压临床筛查路径 高血压急症的治疗原则 去除引起急症的直接原因

16、 第一类高血压急症 （ 1小时内降压） 紧急降压 ：静脉降压药迅速而适当的降低血压 至 150/100 mmHg，巩固疗效 （高血压脑病、高血压危象、主动脉夹层、急性左心衰合并肺 水肿、妊娠子痫） 维持降压 ：口服药物维持治疗 第二类高血压急症 （ 24小时内降压） 视血压水平和症状，选择控制血压方式 （急进型或恶性高血压、严重围术期高血压） 高血压急诊的治疗 紧急降压：先静脉给药，以迅速降血压，保护靶器官 血管扩张药 :硝普钠、硝酸甘油 及 受体阻断剂：乌拉地尔、柳胺苄心定 CCB：佩尔地平 头 2 3小时使 MAP下降 25%，或 DBP下降达 100 110 mmHg 12 36小时内

17、DBP逐步下降达 90mmHg 维持血压：然后口服药 CCB：如波依定、拜新同 B ：如倍他乐克、康忻 受体阻断剂：如特拉唑嗪 ACEI：如蒙诺 ARB：如安博维、代文、科素雅 改善微血管循环：活血化淤中药 硝普钠 扩张全身小动脉和小静脉而迅速降压；降低外 周阻力，降低左室充盈压，改善心肺功能 适用于高血压伴心力衰竭、颅内高压、主动脉 夹层及围手术期高血压等 硝普钠 25mg+生理盐水 50ml微泵 iv， 1 10ml/hr 静滴时间不宜超过 72h，避免氰化物中毒 乌拉地尔（压宁定） 选择性 1受体阻滞剂，通过阻滞血管突触后 1受体 和兴奋中枢 5-HT1A受体而起降压作用，能抑制延髓心

18、血管中枢的交感反馈防止反射性心动过速，对阻力 血管和容量血管均有扩张作用 可用于伴有肾功能不全和脑卒中的高血压急症 乌拉地尔 50mg+50ml生理盐水微泵 iv， 3 10ml/hr 维持降压治疗 CCB：如波依定 5mg-10mg bid或拜新同 30mg bid -B ：如倍他乐克 50mg-100mgbid或康忻 5- 10mgbid 1-受体阻断剂：如特拉唑嗪 2mg-8mg bid ACEI：如蒙诺 10mg qd 或 ARB：如安博维 150mg qd-bid 速尿 继发性高血压的针对性治疗 肾上腺腺瘤或肾上腺结节样增生后腹腔镜 微创治疗 肾动脉狭窄介入治疗 药物针对性降压治疗

19、肾上腺髓质增生的药物治疗 -阻滞剂， -阻滞剂，钙拮抗剂 定期随访 后腹腔镜微创治疗 肾上腺增生的手术治疗 1999年 1月至 2004年 8月协和医院共诊断 肾上腺增生 101例，其中 46例行单侧肾上 腺切除 术后病理诊断 : 肾上腺皮质增生 11例 肾上腺髓质增生 19例 肾上腺皮质髓质增生 16例 目前已随访到 34例 肾动脉狭窄的药物治疗 钙拮抗剂， -阻滞剂， -阻滞剂 介入治疗 高血压血流动力学 /血管活性物质与推荐处理 监测指标 推荐的处理 外周血管阻力 二氢吡啶钙拮抗剂、 ACEI， ARB 血浆容量负荷增加 袢利尿剂、强制性限制钠盐 血浆儿茶酚胺增加 可乐定，胍法辛 , 1

20、-阻滞剂 血浆肾素活性增加 ACEI， ARB， -阻滞剂 血浆 /尿醛固酮增加 螺内酯，阿米洛利 抗 AT1-受体抗体阳性 ARB 抗 1-受体抗体阳性 1-受体阻滞剂 预后评价 1、高血压急症的预后 早期发现，及时治疗，预后较好 延误诊治，靶器官功能衰竭不能恢复预后差，严 重的多器官损害死亡率较高 2、继发性高血压的预后 基础疾病：肾实质性高血压预后较差 肾动脉狭窄致肾萎缩预后差 嗜铬细胞瘤导致多器官损害预后差 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说 “书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进 。