1、甘油三酯增高的血脂异常防治中国专家共识,主讲人 贾秀丽,血脂异常是心血管系统最重要的危险因素之一。大量临床研究证实：应用他汀类药物降低胆固醇水平可以降低动脉粥样硬化性心血管疾病的发生率和致死致残率。然而，近年研究显示：血脂异常患者即使经过大剂量他汀强化降胆固醇治疗后，仍有很高的心血管剩留风险，而在2型糖尿病/肥胖/代谢综合症和/或心血管疾病者中，甘油三酯（TG）升高和HDL降低是构成心血管剩留风险的主要血脂异常表型。因此，早关注高TC血症危害以及强调他汀类药物在心血管疾病防治中基石地位的同时，亦应充分重视对TG增高等其他类型血脂异常的筛查与干预。,高TG血症的流行病学,美国成年人 TG1.7m
2、mol/L者，高达31 。 TG 2.26 mmol/L者，占16.2 。 TG 5.60 mmol/L者，占1.1。在我国18岁人群中，高TG者为11.9%。 北京19922002年间3544岁青年人10年间TG平均升高50.3 .患病率由1992年13.3 升至2002年的30.2 ，增幅127.1 .对北京居民的另一项调查却发现发现TG异常的知晓率仅为13.95 .,我国居民中高TG的流行趋势非常严重！ 防治工作亟待加强！,TG增高与动脉粥样硬化性心血管疾病的关系,一、TG的致动脉粥样硬化作用TG在血中处于脂蛋白的核心并以脂蛋白形式运输。在各种脂蛋白中，乳糜微粒、VLDL及其残粒TG含量
3、较高，被统称为富含TG脂蛋白。 TG轻至中度升高，常反应乳糜微粒、VLDL残粒TG增多，这些残粒脂蛋白由于颗粒变小，可能具有直接致动脉粥样硬化作用。也可能通过影响LDL和HDL脂蛋白的结构而发挥致动脉粥样硬化作用。,现有研究提示,TG增高与心血管疾病之间可能存在密切关系。 多项国外研究表明：高TG血症与冠心病和/或脑卒中独立相关。,TG增高与糖尿病微血管并发症之间也存在密切关系。 TG增高可能是视网膜硬性渗出和黄斑病变、增生性视网膜病变的重要危险因素，并可能促进白蛋白尿及糖尿病肾病的发生发展。 英国UKPDS结果提示：高TG与2型糖尿病发生微量白蛋白尿和大量蛋白尿的风险独立相关。,TG增高与动
4、脉粥样硬化性心血管疾病的关系,二、TG增高是心血管剩留风险的重要组分 有研究显示：即使他汀治疗使LDL得到最佳控制（1.8 mmol/L） TG增高2.26 mmol/L 者发生死亡、心梗和急性冠脉综合征的风险仍较TG2.26 mmol/L 者增高50%。 另有研究显示：TG每升高1 mmol/L，男性和女性冠心病事件风险分别升高12%和37%。,TG增高与动脉粥样硬化性心血管疾病的关系,三、降TG治疗与心血管获益 研究表明：糖尿病患者进行强化生活方式干预可显著降低TG水平，并使患者远期心血管疾病风险降低。 单用贝特类药物或与他汀联合治疗可降低高TG和/或低HDL-C患者不良心血管事件发生率，
5、并降低糖尿病患者的微血管并发症风险。,TG的临床测定,2007年中国成人血脂异常防治指南的划分标准：正常：空腹（禁食12h） TG1.7mmonl/L;边缘升高： TG 1.72.25monl/L;升高： TG2.25monl/L;非空腹血浆2.25monl/L与TG1.7mmonl/L相对应;,TG的临床测定,提高TG检测结果准确性的因素：1、血脂分析前受试者应处于稳定代谢状态，至少2周内保持一般饮食习惯和体重稳定。2、测试前24h内不应进行剧烈体育运动。3、如血脂异常，应在2月内再次或多次重复测定，但至少要相隔1周。4、 TG检测前至少禁食12h。5、采血一般取坐位，至少坐位休息5m，除卧
6、床者。6、静脉穿刺过程中止血带绑扎1m。7、血清、血浆均可适用于血脂、脂蛋白的测定，但因抗凝剂的影响，建议用血清检测TG。,TG血症的治疗,主要取决于患者TG升高的程度和心血管整体危险水平。1、由明确原因所致继发性高TG血症者对因治疗。 原因有：酗酒、肥胖、糖尿病、甲减肾上腺皮质 功能亢进、药物等。2、基础治疗：治疗性改善生活方式。3、TG轻中度升高时（2.25-5.64mmlo/L）-LDL达标为主要目标。非HDL-C达标（LDL-C目标值+0.78mmlo/L）为次要目标。4、 TG重度升高时（5.65mmlo/L）-立即启动降TG药物治疗，预防急性胰腺炎。,一、治疗性改善生活方式。1、控
7、制体重 超重或肥胖者，Kg降低5%-10%，TG可降低20%左右。 BMI24Kg超重 BMI28Kg肥胖。 目标：力争正常，或1y内Kg至少降低10%。,2、合理饮食 控制饮食总热量、限制碳水化合物与脂肪摄入、增加蔬菜和优质蛋白摄入，可使TG20-50%.3、限制饮酒 酗酒是导致TG增高的主要原因，重度升高者应立即戒酒。无饮酒习惯者，不建议饮酒，有饮酒习惯者，每日酒精摄入量控制在男30g,女20g以下。 酒精摄入量=饮酒量酒精度数0.84、适量运动 规律运动可减体重，还可直接降低TG。 中等强度有氧运动：每日30分钟、每周5天。 超重/肥胖者进一步增加运动量。5、戒烟 对 TG无影响，但可降
8、低心血管整体风险，应鼓励戒烟。,二、药物治疗,经过生活方式的干预，TG仍未满意控制者，应药物治疗。常用调脂药 他汀类、贝特类、烟酸、-3脂肪酸、胆固醇吸收抑制剂等。他汀类主要讲TC、LDL-C，降TG作用较弱。贝特类、烟酸、-3脂肪酸对TG具有显著减低作用，推荐用于以TG升高为主的血脂异常患者。,各类药物对血脂参数的影响 药物 LDL-C HDL-C TG贝特类 约20% 约5-20% 约25-50%烟 酸 约20% 约30% 约35% -3脂肪酸 轻微升高 升高 约25-30% 或无影响 或无影响他汀类 30-40% 4-8% 15-20%依折麦布 17-23% 或无影响 5-10%,药物治
9、疗,1、贝特类药物 机制：可激活过氧化酶增生体活化受体（PPAR,刺激脂蛋白酯酶（LPL）基因的表达，增强LPL的脂解活性，有利于去除血液循环中富含TG的脂蛋白，从而降低血浆TG水平，并使LDL-C亚型由小而密颗粒向大而疏松颗粒转变。,基于多项临床研究：首选贝特类降低TG。 贝 特类和他汀类单药治疗均与肌病风险增加有关，但不同品种的贝特类药的安全性存在显著差异性。吉非贝齐联合他汀治疗时，发生横纹肌溶解和肌病风险显著高于非诺贝特。 不良反应的监测：与他汀相同，主要检测肝功能、CK、患者症状。 治疗初期4-8w复查ALT、AST、CK。,肝功能异常的处理 ALT或AST 3ULN-轻度-不停药 无
10、症状的CK -不停药 ALT或AST 3ULN-停药，后每周复查肝功能，直至恢复正常。并询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力、发热等。 CK 5 ULN-停药。 用药期间，如有其他可能引起肌溶解的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应停药。,2、烟酸 机制：不明确，可能与抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL合成和分泌有关。 用法：3g/d 不良反应：皮肤潮红，降低胰岛素的敏感性，升高血糖，并可增加代谢综合征与糖耐量受损患者新发糖尿病风险；肝酶增高、尿酸和或痛风发作。,3、-3脂肪酸 机制：通过调节VLDL和乳糜微粒代谢降 低血TG。其效果与使用的剂量及基础TG水平有关
11、。 TG正常时，几乎没有降脂作用。 TG 2.26mmol/L， -3脂肪酸4g/d，可使TG 30%. 不良反应：轻微消化不良。,高TG血症药物治疗策略,三、高TG血症药物治疗策略1、TG 1.7mmlo/L 正常 改善生活方式2、改善生活方式为所有血脂异常患者的治疗基石。3、心血管疾病患者及高危人群，经过2-3月治疗性生活方式改善后，若TG 2.26mmol/L，应启动药物治疗。选择何种调脂药物需根据患者LDL-C是否达标决定： LDL-C未达标者首选他汀治疗； LDL-C已达标者，非HDL-C成为治疗的次级目标，首选贝特类药物、烟酸或-3脂肪酸治疗。,4、伴糖尿病或代谢综合征的高TG血症患者，应用非诺贝特单药或联合他汀类药物治疗可能有助于降低大血管/微血管事件发生率。5、基于现有疗效及安全性证据，需要联合应用他汀与贝特类药物时，应首选非诺贝特。6、联合应用贝特类与他汀类药物时，二者的剂量均不宜过高，采取早晨服用贝特类药物，晚上服用他汀类药物，避开两种药物的血药浓度峰值。7、如同所有药物降脂一样，非诺贝特单药或联合他汀治疗时需密切监测可能的不良反应。,
