1、1非超声引导下改良塞丁格技术与传统 PIC C 置管在化疗患者中的应用比较陈春梅 （山东省泰安市东平县第一人民医院）【摘 要】目的 探究与分析非超声引导下改良塞丁格技术与传统PICC 置管在化疗患者中的临床应用，并分析其利弊。方法 58 例经非超声引导下改良塞丁格技术穿刺的经外周静脉置入中心静脉导管(P IC C )患者为观察组 ，76 例以传统 P ICC 置管的患者为对照组，记录置管适用率、置管成功率及相关并发症。结 果 观察组肘上 、肘下置管适用率分别为 96、100，对照组分别为 11、66 (P0.01)；观察组一次置管成功率为 94，对照组为 58(P 00 1)：观察组相关并发症
2、发生率 5，对照组为 14(P 00 1)；采用塞丁格技术置管的费用平均每次要高于传统 PICC 500 元。结 论 采用非超声引导下改良塞丁格技术置入 PICC 提高了置管适用率、置管成功率 ，降低 了 PICC 并发症发生率，患者痛苦小，值得临床推广应用。但传统 P IC C 置管因价格优势 ，对血管条件较好的患者仍不失为一种可选择的化疗置管方法。【关键词】改良塞丁格技术；PICC ；非超声引导；置管；应用经外周中心静脉置管（PICC）因其操作简单，使用安全，并发症少以及留置时间长等优点，为长期输液，特别是输注刺激性较强的药物的病人提供了舒适、安全的静脉通路。成功置入 PICC 导管不仅2
3、需要专业护士的丰富经验，还要求病人接受穿刺的静脉血管走形清晰可见，弹性较好，血管内径能够容纳相应型号的套管针才能实现。但晚期肿瘤病人因恶病质、低蛋白血症以及曾接受过多次化疗/和长期静脉输液等原因，导致外周血管损伤严重、血管条件较差。使用 18G穿刺套管针常规方法进行 4Fr 导管置入的成功机率很小。塞丁格（Seldinger）技术是经皮穿刺后用导丝交换方式置入各种导管，改良的塞丁格技术即微插管鞘技术（MST）则是利用套管针或小号针头静脉穿刺，通过套管或穿刺针送入导丝，拔出套管或穿刺针，再用手术刀片扩张皮肤后将插管鞘组件（带有扩张器的插管鞘）沿导丝送入血管，撤出导丝和扩张器，经插管鞘置入导管。近
4、年来在有条件的医院里使用专用血管超声设备引导，应用 MST 进行置管，虽能为病人创造治疗和抢救条件，但也受到设备的限制。我院自 2011 年 1 月运用非超声引导下改良塞丁格技术置入 PICC 为经传统 PICC 置管困难的患者成功置管，并发症少，效果明显，现报道如下。1 临床 资料选取 2011 年 1 12 月我院肿瘤科需要化疗且同意接受 PICC 置 管 的 患 者 134 例 按 照 就诊时间先后顺序进行次日置管的先后顺序排序 ，观察组采用非超声引导下改良塞丁格技术置入 PICC 58 例 ，男 30 例 ，女 28 例 ，年龄 2071 岁，平均 45.5岁 ：对照组采用传统 PIC
5、C 置管 76 例 ，男 4 3 例 ，女 33 例 ，3年龄 2270 岁 ，平均 46 岁。两组患者年 龄 、性 别 、病情 比较差 异无 统 计学 意义 。2 方 法21 操作 方 法21 1 观察组 选用美 国 BD 公 司生产的 BD fTM )Safety M ST A ccessory K it 套装，采用 19 Fr 套管针穿刺 ，见 回血后拔 出穿刺 针针 芯 ，送人 导丝 沿着 导丝送 入 导人鞘 和 扩皮器 ，进行 扩 皮 ，完全 进 入血 管 后 退 出导 丝 ，去 掉扩 皮器 ，沿 着导 入 鞘置 人 40 Fr 导 管 。退 出导入 鞘 ，穿 刺点 用 15 cm
6、x15 cm 无 菌 纱 布覆 盖 后无 菌 透 明贴 膜固定 ，操作均由两人配合进行。21 2 对 照组 选用美 国 B D 公司生产 的 PICC 套装 ，导管型号为 18 G (40 Vr)，选择好血管后 ，消毒 、铺无 菌洞 巾 ，运用 原装 穿刺 针穿刺 见 回血后 退 出针芯 ，顺 穿刺针 外套 管轻柔 送入 导管 至预定 长度 、退 出导丝 ，导管连接安装器 无菌肝素纱布清理穿刺点周围皮肤 ，穿刺点 15 cm x 15 em 无菌纱布覆盖后无菌透明贴膜固定，操作均由两人配合进行。22 护理干预及导管维护方法 两组患者均正常饮食，尤其是饮水量保证基本 的血液循环 。避免空腹 和脱
7、水 状态，以免因血容量 不足导致静 脉塌 陷。影响穿刺和置管 。两组 患者置管后及时准确记 录 ，置管 24 h 无菌操作更换敷料，沿血管热敷每 13 3 次、每次 20 m in，置管侧手臂进行甩臂运动、握拳与松拳运动交替进行，4输液时抬高肢体。以后每周 2 次换药并详细记录导管、臂围及穿刺点周围等情况，详细询问患者主诉，正确封管及冲管，冲洗导管腔及封管时均使用 20 m l 以上的注射器做脉冲冲管，防止局部压强过大而损坏导管41。23 观察指标 观察记录两组患者肘上肘下置管适用率、PICC 相关并发症和导管留置时间。24 统计学处理方法 采用 SPSS 130 统计软件进行统计学分析，计数
8、资料采用 X2 检验 ，计量资料用 Xs 表示 ，采用两独立样本 t 检 验 ， P0.O1 为差异有统计学意义。3 结 果31 两组患者肘上、肘下穿刺置管适用率比较见表 1表 1 两组患者肘上、肘下穿刺置管适用率比较 (例。)组别 n 肘上适用 肘下适用观察组 58 56（96） 58（100 ）对照组 76 9（11） 50（66）X2 23.71 9.58P 0.01 0.01从表 l 可见 ：两组 患者肘上 、肘下穿刺置管适用率差异均有统计学意义。运用改良塞丁格技术置入 PICC 适用率高于传统 PICC 置管。32 两组患者置管成功率的比较见表 2表 2 两组患者置管成功率比较5组别
9、 n 1 次置管成功 2 次置管成功 3 次置管成功 总成功率例数 百分率（%）例数 百分率（%）例数 百分率（%） 观察组 58 54 94 4 7 0 0 100对照组 76 44 58 12 15 20 8 26表 2 中两组 1 次置 管 成功 率 ，经统 计 学处 理 ，X2 = 1183 ，P O01，差异 有统计 学 意义 ，观察组高于对照组。对照组有 17 例患者因血管条件极差无法成功置管 ，经 PICC 专科 护理 组 会诊 后采 用 非超声引导下改良塞丁格技术均置管成 功 。3_3 两组患者 PIC C 相关并发症的比较见表 3表 3 两 组 患 者 p lC C 相 关
10、并 发 症 的 比较 (例 )组别 n 静脉炎 血栓 导管异位 导管堵塞 周围组织损伤 总计 总发生率 观察组 58 0 0 1 1 1 3 5 对照组 76 2 1 2 3 3 11 14 表 3 两组相关并发症发生率 ，经统计学处理 ，差异 有统 计 学 意 义 (X2=8.59 ，P0.01)，观 察 组 PIC C 相关并发症发生率 明显低于对照组 。34 两组导管留置时间的比较观察组导管留置时间为 14 229(19819 )d ；对照组导管留置时间为 17 196(13715 )d 。两组 导 管 留置 时 间经 统 计学 处理 ，差异有统计学意义(t=3.35 6，P 0.01)
11、。35 价格比较 置入 PICC 1 次，费用在 1 500 元左右 ，而改良塞丁格技术在此基础上还需增加 500 元经济条件差的患者更加无法承受，所以在应用上有所限制。4 讨 论41 改良塞丁格技术可提 高 P IC C 置管适用率 由表 l 可知 观察组 的肘下 穿刺适 用率 为 100，对 照组为 66：观察组肘上穿刺适用率为 96，对照组仅为 1 1，观察组 58 例患者使用改良塞丁格技术均成功置管 。对照组 76 例患者使用传统方法有 35 例无法成功置 管 ，改用改良塞丁格技术后均成功置入 ，使用改良塞丁格技术使置管适用率大大提高。这是因为改良塞丁格技术采用了细针穿刺后再使用扩皮器
12、和撕裂鞘将导管送入血管 ，采用细针本身就扩大了可穿刺的血管范围加之恶性肿瘤患者在行 PIC C 置管前多数都有外周浅静脉的破坏 ，所以传统 PIC C 置管采用原装穿刺粗针无法对血管条件极差的患者进行成功置管。42 改 良塞丁格技术可提 高 PIC C 置管成功率 观察组 1 次置管成功率为 94(54 58)，对照组 1 次置管成功率为 58(4476)，观察组 1 次置管成功率高于对照组。另外，对照组有 35 例 因血管条件极差无法成功置管，经 PICC 专科护理组会诊后采用改良塞丁格技术均成功置管。而改良塞丁格技术采用细针，扩大了穿刺适用范围，大大提高了 1 次穿刺成功率 ，减少了传统方
13、法多次反复穿刺不成功给患者穿刺点周围皮肤带来的损害和心理负担。743 改 良塞丁格技术可降低 PIC C 相关并发症发生率 由表 3 可知观察组相关并发症 的总发生率为 5，出现并发症 的 3 例患者分别是 因为带管回家治疗输入大量高浓度营养液未有效冲管而造成导管堵塞 ；患者 因胸 水 和长期 剧 烈 咳嗽致 胸 腔压 力增 大 而造 成 导 管异 位 。 而 对 照 组 相 关 并 发 症 的发 生 率 为 14，差异 有 统计学 意 义 。这 是 因为改 良塞丁格 技 术选用肘上 34 cm 作为穿刺点 ，避免了传统方法肘下置入 PIC C 时 导管 随肘关节 屈伸在静脉 内牵拉 、摩擦血
14、管 内膜及肘关节汗液刺激引起的不适 同时也有 利 于贴膜 的 固定 。这 些 因素都 大大 降 低 了置 管 引起感染等相关并发症 的概率。44 改 良塞丁格技术可延长 PIC C 留置 时间 改良塞丁格技术 由于一次穿刺成功率高 在导管留置过程中相关并发症发生率低 。中途意外拔管的概率也较低 因此相对于传统 PIC C 置管其导管留置时间也相对较长。PIC C 置管后一般要 留置保持到一个疗程的化疗结束 ，但如果出现了导管相关感染等并发症就必须中途拔管 。45 与传 统 PIC C 置 管相比较改良塞丁格技术的优势事实证明 ：比起传统的 PICC 穿 刺方法 应用改良塞丁格技术使 PICC
15、置管适用率 、成功率大大提高，减少了穿刺时的相关并发症 (出血、神经损伤)和术后静脉炎、血栓发生 。4.5.1 穿 刺针较小、穿刺点在肘上 改 良塞 丁格 技 术是 以 19 Fr 细穿刺 针 (外 径 为 06 m m )在 肘 部 4 CITI 以上 作为 8穿 刺点，与常用的传统原装穿刺针 4 Fr(外径为 135 m m )相比，穿刺针的直径小了一半以上，在减少患者穿刺时痛苦的同时还提高 了穿刺的成功率。肘上的血管粗 、直 、血流速度快 ，且不受肘部屈伸的影响，有效降低 了 PICC 并 发 症 的 发生 率 ，最 大 限 度地 减 少了患者的痛苦 。有研究表明穿刺次数越多 ，静脉炎的
16、发生率越高。另外 ，肘上血管虽较肘下血管粗 、直且血流速度快 。但通 常 可视 性差 ，所 以须 经 有 经 验 的 PIC C 专 科护士并经塞丁格技术培训才能操作 ，美国静脉输液护理学会严格限定了插管资格 必须由经过培训和有执照的医生护士操作 ，插管资格必须符合国家和州法律5 小 结非超声引导下改良塞丁格技术 PICC 置管就是利用导丝，扩皮器和导入鞘将导管置入。该方法具有损伤小、定位准、穿刺适用率 、成功率高等特点 ，尤其对外周静脉状况差的患者 ，更能体现其实用性和优越性，所以，非常值得在肿瘤科推广应用。参 考 文 献】1 朱时杰，卢向丽，翠春 梅PICC 置 管用于大剂 量静脉化疗 的
17、观察及护理J现代护理，2002，8(7) ：5025032.万永慧,改良 Seldinger 技术在 PICC 置管中的应用J.护士进修杂志. 2009 ,24(20) :1872-1873.3 乔爱珍，苏讯，陈玉静，等塞丁格技术在血管超声导引下9PICC 置管的临床实践J护士进修杂志，2009，24（21）：20132014.4 沈峰平,李红梅,陈燕. B 超引导下PICC置管的护理 J . 解放军护理杂志, 2008, 25 (11) : 64.5 袁忠.30例血管超声导引下微插管鞘技术行PICC置管的临床实践 J . 当代护士2010,9:129-131.6 徐波. 肿瘤护理学M 北京:
18、 人民卫生出版社 , 2007: 143152.7马姗，马容莉，林静，超声引导和改良塞丁格技术置入PICC 的研究进展J.护理学杂志，2010,25(9):89-918张玉珍，董淑华，程军，等，晚期肿瘤病人应用中心静脉导管术的并发症及预防J.现代护理，2006,12（5）：453-4549 鲍爱琴, 闻曲, 刘为红. 超声引导下使用改良塞丁格技术行 PICC 置管效果观察 J . 护理学杂志(综合版) , 2010, 25( 1 ) : 5758.10 任秀芹，吴贤翠，沈新梅，分级心理干预对肿瘤患者PICC 置管成功率和疼痛的影响，护理学报，2012，19（8）：74-76.11 STOKOW
19、 SKI G, STEELE D, W ILSON D. The use of ultrasoundto im prove practice and reduce com plication rates in peripherally10central catheter insertions J. The Art and Science of InfusionNursing, 2009, 32(3): 145-155.12 H UNTER M . Peripherally inserted central catheter placem ent:The speed of sound J. Nu
20、trition in Clinical Practice, 2007, 22(4): 406-411.13 H ANG Y, CH U XH , KANG Q. Analysis of related factors aboutthe success rate of PICC insertionJ. Clinical Nursing, 2009, 12,47(35). Chinese14 M C PDJ. Peripherally inserted central catheters: W hat you shouldknowJ. Nursing Critical Care, 2008, 3(
21、3): 10-15.15 ZH ANG N, LIANG XJ. Effects of upper arm placem ent of pe-ripherally inserted central catheters with SiteRite5 vascular ultra-sound guidance system and m icro-introducer techniqueJ. Nurs JChin PLA, 2010, 6, 27(6A): 812-815. Chinese16 GUO LJ, ZH ANG H Y, ZH AO XY, et al. Application of ultra-sound techniques in preventing throm bosis related to PICC J.
