1、XX 市医 疗 保 险 系 统 工程 实 施方案1XX 市市 医医 疗疗 保保 险险 信信 息息 系系 统统 工工 程程实 施 方 案前 言（一）医疗保险改革的背景40 多年来，在原有经济体制下实行的公费医疗和劳保医疗制度对保障国家工作人员和职工的身体健康、促进经济发展和维护社会安定发挥了重要作用，功不可没。但是随着社会主义市场经济的发展和体制改革的深化，这种以基本免费为特征的医疗保障制度，在管理体制和运行机制方面日益反映出它的缺陷。缺乏共同负担医疗费的机制缺乏医疗费用的制约机制缺乏分散风险的机制医疗管理存在诸如管理机构不健全、法律规章制度不完善、管理政出多门，管理效率低下等问题医疗质量和医疗
2、服务差随着社会主义市场经济体制的逐步建立，这种制度越来越不适应形势的发展，暴露出严重弊端，已到了难以为继、非改不可的时XX 市医 疗 保 险 系 统 工程 实 施方案2候了。因此，国家医疗保险制度是否完善，在一定程度上是社会经济制度是否成熟的标志，它具有社会经济稳定器与减震器的功能，因此随着社会的进步和生产力的发展，随着社会文明和人的整体素质的提高，社会医疗保险水平必将不断提高。（二）医保改革的发展过程1988 年 3 月，根据国务院的指示，成立了由卫生部牵头的医疗制度改革研讨小组，在广泛调查研究、反复论证的基础上，起草了职工医疗保险制度改革设想（草案） ，提出我国职工医疗制度的改革方向、试点
3、方案和过渡方案。1989 年 3 月，国务院正式批准，在四平、丹东、黄石、株洲进行医保制度改革试点；深圳、海南进行社会保障综合改革试点。1993 年 11 月，中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定提出，城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人帐户相结合；建立统一的社会保障管理机构，社会保障行政管理和社会保险基金经营分开，建立由政府有关部门和社会公众代表参加的社会保险基金监督组织。1994 年 1 月，国务院总理办公会会议专题研究了医疗制度改革问题，进一步明确提出了“社会统筹与个人帐户相结合”的医保模式是我国医保制度改革的方向。1994 年 4 月，国家体改
4、委、财政部、劳动部、卫生部联合颁发XX 市医 疗 保 险 系 统 工程 实 施方案3了关于职工医疗制度改革的试点意见 ，根据“试点意见” ，国务院选定江苏省镇江市和江西省九江市为职工医疗保障制度改革试点城市。1996 年 5 月，国务院办公厅转发了国家体改委等四部委关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见。全国有 29 个省、市、自治区的 58 个城市申请参加试点，其中已有 40 个城市医改方案开始运行。到 1997 年末，1300 万职工参加了大病医疗费用社会统筹，103 万离退休人员参加了医疗费用统筹。1998 年 12 月，国务院发布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定确立了我国医疗保险
5、体制改革的基本思路和建立基本医疗保险制度的原则，奠定了将来统一全国城镇职工基本医疗保险制度的基础。（三）XX 医疗改革的现状分析XX 市医疗改革领导小组和办公室成立于 1997 年，在随后的时间里，通过对全市大部分参保企业、参保人员、医疗机构的调研，获得了大量宝贵的基础资料。XX 市医改办经过近三年的努力已先后完成了参保单位及人员、定点机构的调查和各项医保配套政策的制定和各级报批等工作。同时，医改办信息技术负责人员在两年的时间里考察了全国主要医改试点城市的医保系统建设和具体实现模式，分析对比了几十家系统开发商提供的方案和选型，为下一步全面推行医疗改革制度XX 市医 疗 保 险 系 统 工程 实
6、 施方案4作好了充分的准备。目前，XX 市医疗保险信息系统（以下简称 XX 医保系统）范围包括市内五城区，应参加保险的人员约 23 万，参保单位近 2 千家，涉及的一级以上医疗机构 20 家左右，以及定点药店、门诊部及各类医务室 200 余家，医疗从业人员数千人。XX 医保系统的日常业务规模包括约 23 万人的参保动态信息管理、保险费用缴纳及个人医疗IC 卡的发放，日均 1 万多人次的门诊和年均 6 万人次的住院数据录入、信息的处理加工、医疗费用的审核和结算、基金收支的实时监控、预测分析等。XX 市医 疗 保 险 系 统 工程 实 施方案5一XX 医保系统的建设（一）建设目标XX 医保系统是用
7、于 XX 市职工基本医疗保险业务管理和服务的计算机管理信息系统。系统主要包括宏观决策和业务管理两部分，服务对象包括参保单位和参保个人，同时为社会保险经办机构及各级政府机构决策提供支持，为参保人员和社会公众提供信息查询服务。系统建设的目标是： 通过建立计算机管理信息系统，实现业务处理计算机化； 通过与定点医疗机构、定点零售药店以及银行、税务等相关部门建立网络联结，改善医疗保险费用支出的监控手段，为合理控制基本医疗费用的增长，减少医疗资源浪费提供支持； 在 XX 市一级建立资源中心数据库，并通过该数据库对基本医疗保险基金的收入和支出进行动态监控和分析预测，对政策执行情况进行评估，加快决策科学化进程
8、，支持医疗保险基金长期安全运行。（二）建设原则根据“统一规划、统一标准、城市建网、网络互联、分级使用、分步实施”的指导方针，以 XX 医疗保险业务为基础，按照社会保XX 市医 疗 保 险 系 统 工程 实 施方案6险一体化管理的要求和系统工程的理论、方法进行系统建设。1统一规划原则在建设的初期怎样根据本地区的实际需求合理地确定投资规模；根据医疗保险的基本业务如何合理构建医疗保险的职能部门、规范医疗保险业务；在技术实现上如何确定合理的技术方案、技术路线及实施规划是医疗保险信息化建设过程中最为关键的一步。统一规划对降低投资风险、减少重复投资、保证医疗保险信息化建设的顺利实施具有极其重要的意义。在医
9、疗保险信息化建设进行统一的规划时应注意以下问题：（1） 统一规划区域的合理确定统一规划区域的确定是指在进行统筹规划时如何合理确定医疗保险信息化建设的区域范围。合理确定规划区域主要应考虑资金筹集、业务管理和宏规控制三方面因素。资金筹集是进行医疗保险信息化建设首先应解决的问题，合理确定规划区域的大小对解决医疗保险信息化建设的资金筹集问题是非常重要的。从资金筹集的角度看，规划的区域应大一些好，因为规划区域大，在规划区域中有几个甚至十几个医疗保险统筹地区，相对于规划区域小来讲，必将参保人数多，保险费收入大，这样有利于吸引投资者，容易解决医疗保险信息化建设的资金问题。从医疗保险的业务管理上看，各医疗保险
10、统筹地区的业务管理XX 市医 疗 保 险 系 统 工程 实 施方案7部门是当地的劳动保障部门，在国家关于医疗保险原则政策框架下，各统筹地区可以根据当地的具体情况制定具体的医疗保险政策。从这一点看，统一规划的范围可能是统筹地区。从宏观决策和管理上看，规划区域大一些，数据的准确性更高，对于制定政策，加强国家对医疗保险的管理有利。综合考虑资金筹集、业务管理和宏观控制三方面的因素，并考虑统筹地区的参保人数，一般讲，当医疗保险统筹地区参保人数较多时规划区域可以是医疗保险统筹地区；当医疗保险统筹地区参保人数较少时，可以由多个统筹地区联合规划或由省级劳动保障部门对所辖的医疗保险统筹地区进行统一规划。（2）
11、可行性论证要充分医疗保险工作起步相对较晚，业务管理尚不规范，政策、组织机构、业务流程的调整不可避免，计算机技术也在不断发展，因此，在进行统一规划中，对信息化建设的总体方案、技术的可行性、投资规模等要进行充分的论证。在总体方案的论证中必须对本地区资金能力、医疗保险信息化的具体需求进行充分分析、确定合理的技术方案，投资规划和阶段性目标；要对各种备选方案的投资成本、潜在风险和复杂性进行估算，对系统的运行费用和维护费用进行细致的测算。在方案的选择上既要避免追求不切合实际的“短平快” 、 “高大全” ，又要注意方案的前瞻性和可持续发展性，以求选得最佳方案和最高的性能价格比。XX 市医 疗 保 险 系 统
12、 工程 实 施方案8（3） 服从社会保险的一体化要求目前社会和劳动保障部门的信息化建设水平和规模还处在发展的初期，医疗保险是社会保险的核心内容，社会保险体系的重要组成部分，因此，在进行医疗保险信息化建设的统一规划中，必须从社会保险的大目标出发，总体考虑社会保险的一体化需求，充分考虑社会保险业务发展的方向，在系统的总体结构上，在数据上要遵照劳动和社会保障部关于城镇职工基本医疗保险管理信息系统建设指导意见 、 社会保险信息系统指标体系的要求，为扩展其他险种、为社会保障其他应用留有余地或与已建成的其他社会保险信息系统进行衔接，从而尽可能避免重复建设带来的浪费，降低各险种单独运行所增加的成本。同时，要
13、注意作好医疗保险管理信息系统同银行管理信息系统、医院管理信息系统等系统的接口处理，并保持自身的独立性。2标准化、规范化原则医保信息建设的标准化和规范化原则主要内容有：第一，医疗保险业务流程的规范化和优化工作。进行医疗保险信息化建设，利用计算机对医疗保险业务进行管理绝不是医疗保险手工操作的简单翻版，一定要从计算机管理和现代化信息系统的高度进行业务流程的规范化和优化工作，包括管理模式和业务处理模XX 市医 疗 保 险 系 统 工程 实 施方案9式的选择，部门和岗位的设置，职责和权限的划分等。通过对业务流程的优化，使部门及人员之间分工合理，权责分明，并具有良好的相互制约机制，以达到通过采用高科技手段
14、来提高医疗保险和管理水平和决策的科学性。第二，管理信息系统要贯彻国家有关标准，服从国家管理信息系统的规划和有关规定。信息编码、数据及文件格式、网络通讯规程、通讯接口、计算机硬件及软件都要遵守有关国家标准、专业标准、软件文档规范，保证本系统与上下左右互联，实现预期功能。另外，在系统建设的同时要做好基础数据的准备工作，它关系到系统开发的成败。没有完整、准确的基础数据即使建立了较好的软硬件和网络环境，医疗保险系统同样不可能顺利运行，因此，必须组织力量狠下功夫，做到管理工作流程化，报表单据标准化，基础数据代码化，使管理信息系统的实施建立在一个可靠的基础上。3系统工程原则系统调查、系统分析、系统设计、软
15、件开发以及实施都要遵照系统工程的管理和方法一步一步地进行，以确保系统的整体性。4分期实施、逐步完善原则医疗保险信息化建设要按规划、分阶段实施，由点到面逐步扩充，逐步完善。要进行合理的工期估算，以保证系统建设的质量。XX 市医 疗 保 险 系 统 工程 实 施方案10二系统总体设计（一）系统设计原则1可行性原则系统建设要以满足医疗保险工作的业务需求为首要目标，建设方案以医疗保险经办机构的可接受能力为尺度，避免不计成本地盲目追求最新技术，系统要保证技术的可靠性和经济的可行性。计算机系统、通讯网络系统、数据设计，在技术上必须是成熟的，实践检验是成功的，经济上是可能实现的。2适应性原则系统要保证可扩充性、可维护性。系统软硬件都应留有扩充升级的接口；系统要便于维护，系统对用户的需求发展有较强的适应能力。3先进性原则在实用可靠的前提下，尽可能跟踪国内外先进的计算机软硬件技术、信息技术及网络通信技术，使系统具有较高的性能价格比。采用先进的体系结构和技术发展的主流产品，保证整个系统高效运行。
