1、肝硬化腹水处理,腹水是肝硬化的一个主要并发症，随访超过10年的病人中50发生。 腹水的出现在肝硬化自然史中是一个重要的里程碑，因为其标示着2年间有50的死亡率，意味着需要考虑肝移植。,一、概述,以腹水为表现的病人大部分（75）有潜在的肝硬化 其余的可能是 恶性肿瘤（10%） 心衰（3%） 结核（2%） 胰腺炎（1） 和其它少见原因。,普通人群中约4%有肝功能异常或肝病，患三种最常见的慢性肝病（非酒精性脂肪肝，酒精性脂肪肝和慢性肝炎）之一的病人约10-20在10-20年间会发展成肝硬化。随着脂肪肝发生率的上升，在今后的数年间肝病的负担会大幅增加并且不可避免要伴随着肝硬化并发症增加。,二、几个定义
2、,简单的（无并发症的）腹水指没有被感染的腹水，其与肝肾综合征的出现无关。腹水分级如下：1级（少量）：腹水为超声检查所检测到。2级（中量）：腹水可引起中度对称性的腹部膨胀。3级（大量）：腹水可引起明显的腹胀。,定义,难治性腹水药物治疗不能消除腹水或无法满意阻止早期复发（指治疗性腹水穿刺后）。这包括两个不同的亚群。利尿剂抵抗性腹水限盐饮食和增加利尿治疗（安体舒通400mg/d及速尿160mg/d至少一周，饮食中每日盐少于90mmol/d即5.2g盐）腹水仍难以控制。利尿剂难治性腹水由于利尿导致并发症使得有效的利尿剂的量无法应用。,三、腹水形成的病机,两个关键因素涉及到腹水形成的病机钠水的潴留和门脉
3、（肝窦）高压。1.门脉（肝窦）高压门脉高压增加了肝窦的静水压并促使液体渗透入腹腔。门脉高压是硬化肝内结构性变化及内脏血流增加的结果。,腹水形成的病机,2.钠水潴留在肾功能不全和钠水潴留发生机制的至关重要的其中一个关键事件是全身血管舒张的出现，这导致有效动脉血流量的降低和低动力循环。 机制还不清楚，不过可能涉及到血管一氧化氮、前列环素合成的降低以及血浆中胰高糖素、P物质浓度或者降钙基因相关钛的变化。,四、腹水诊断,初始检查 腹水潜在的原因通常可从病史和体检中得到明确。排除腹水的其它原因也很重要。不应该假定嗜酒的病人就有酒精性肝病。,诊断,对住院病人必需的检查包括诊断性腹水穿刺以检测腹水白蛋白或蛋
4、白、腹水中性粒细胞计数和培养以及腹水淀粉酶。在临床怀疑有潜在恶性肿瘤时，腹水细胞学检查也应该进行。其它检查还应该包括腹部超声扫描以评估肝表面、胰腺、淋巴结以及脾肿大的存在，这可能标示着有门脉高压。血液检测也应进行以检查尿素氮和电解质、肝功、凝血酶原时间和全血细胞计数。,诊断,腹穿为诊断目的，抽10-20ml的腹水将腹水接种入两个血培养瓶，腹穿并发症出现于达1的病人（腹部血肿），不过严重的或有生命危险的很少有。更为严重的并发症如腹腔内出血或肠穿孔罕见（1/1000）。注意征得病人同意进行诊断或治疗性腹穿,诊断,腹水检查患者需要筛查有无出现自发性细菌性腹膜炎（SBP），约15有肝硬化和腹水的住院患
5、者会出现SBP。在没有已知的内脏穿孔或腹内器官炎症情况下，腹水中性粒细胞计数250/mm3（0.25 109/L）对SBP有诊断意义。肝硬化腹水中红细胞通常是1000细胞/mm3 ，血性腹水的肝硬化中约30有潜在的肝细胞癌。,腹水分为漏出液和渗出液两种，其腹水蛋白浓度分别是25g/L和25g/L。细分的目的是帮助鉴别腹水原因，因此，才有“经典的恶性肿瘤引起渗出性腹水而肝硬化则为漏出性腹水”之说。不过在临床实践中有很多的误解。如通常假定心源性腹水为漏出液而这其实非常少见，在达30的没有并发症的肝硬化病人中腹水蛋白25g/L，有肝硬化和结核腹水的病人也可能腹水蛋白很低。,诊断,血清腹水-白蛋白梯度
6、（SA-AG）在腹水分类时有更高的优越性，准确率达97% 计算方式如下：SA-AG =血清白蛋白浓度腹水白蛋白浓度,血清腹水-白蛋白梯度（SA-AG）,诊断,腹水细胞学只有7的腹水细胞学检查阳性，不过在恶性腹水的诊断中细胞学检查准确率达60-90，尤其是应用腹水浓缩技术时。,五、治疗,1.卧床休息 在肝硬化和腹水的病人，直立位时肾素血管紧张素醛固酮及交感神经系统激活，肾小球滤过率及钠外排减少，对利尿剂反应降低。这种效应在适度的活动时更为明显。强烈提示患者在卧床休息时应该用利尿剂进行治疗。因为卧床休息可能引起肌肉萎缩及其它并发症并延长住院时间，一般不推荐用于对没有并发症的腹水病人进行处理。,治疗
7、,2.饮食限盐 单用饮食限盐在10病人可以产生钠的负平衡。限制钠可以减少利尿剂的用量，加快腹水吸收并减少住院时间。以前饮食中盐量常限制到22或50mmol/d。这样的饮食可能会引起蛋白质营养不良或相似的结果，不再推荐使用。应该饮食中的盐每天限制到90mmol（5.2g）,治疗,某些药物含钠较高。静脉输注抗生素每克通常含2.13.6 mmol钠，而每200ml（400mg）环丙沙星含30mmol钠。虽然一般来说腹水病人避免输注含盐液体，但也有例外，如出现肝肾综合征或伴有严重低钠血症的肾功能障碍，这时就有予以晶体或胶体扩容的适应症。对于出现肝肾综合征的病人，推荐输注生理盐水。,治疗,3.限水的作用
8、 还没有有关限水对腹水消退益、害的研究。多数专家同意对于无并发症腹水患者限水没有作用。不过，在许多中心限水对于有腹水和低钠血症的病人已成为标准的临床实践。,治疗,对有腹水和低钠血症的患者的最佳处理也确实存在争议，目前尚不知道最佳路径。大多数肝病专家用严格的限水来治疗这些患者。严格的限水可能是不合理的，有可能会加重有效的中心性低血容量的严重度,而这将会促使非渗透性的ADH的分泌。这可能会导致循环中ADH的进一步增加，以及肾功能的进一步下降。,治疗,4.利尿剂 自20世纪40年代利尿剂首先可用时就一直是腹水治疗的主要用药。,治疗,螺内酯 螺内酯是醛固酮拮抗剂，主要作用于远端小管增加尿钠排泄和保钾。
9、螺内酯是肝硬化腹水初始治疗的首选药物。初始每天100mg的量可能需要逐步增加到400mg以达到适当的尿液排钠。在应用螺内酯治疗开始和出现尿钠排泄之间会有3-5天的延迟。对照研究发现螺内酯较绊利尿剂如速尿能取得更好的排钠和利尿效果。,治疗,螺内酯在肝硬化中大部分常见的副作用与其抗雄激素活性有关，如男性性欲降低，阳萎和男性乳腺发育，而在女性则为月经紊乱（虽然大多数有腹水的女性不来月经）。高钾血症常是腹水治疗中用螺内酯的一个重要并发症,治疗,速尿（呋塞米）速尿是绊利尿剂，在正常情况下可引起明显的排钠和利尿作用。一般用做螺内酯治疗时的辅助因为其单独用于肝硬化时效能较低。速尿的初始剂量是40mg/d，一
10、般每2-3天增加直到不超过160 mg/d的剂量。大剂量的速尿会引起严重电解质紊乱和代谢性碱中毒，应该慎重使用。同时应用螺内酯和速尿会增加排钠效果。,治疗,利尿剂治疗病人低钠血症的处理 血钠126mmol/L 对于血钠126mmol/L的腹水患者，不应该限水。如果在利尿治疗期间肾功能没有损害或者没有明显损害利尿剂可以继续安全使用,治疗,血钠125 mmol/L 国际上的意见是继续使用利尿剂，但所有的专家推荐如果血钠120 mmol/L，停用利尿剂。 如果血肌酐明显增加或血肌酐150 mmol/L，推荐进行扩容。,利尿剂使用小结,腹水的一线治疗是螺内酯单独应用，从100mg/d到400mg/d。
11、如果没有消退腹水，可增加速尿一直到160mg/d，不过要注意生化和临床监测。,治疗,5.治疗性腹水穿刺大量或难治性腹水病人的处理通常开始时予以重复的大量放腹水。几个对照临床研究显示大量放腹水并补充胶体是快速、安全有效的,治疗,研究显示连续大量腹穿（4-6l/d）并输注白蛋白（每1升腹水8g）与利尿治疗相比更为有效，并发症少且住院时间缩短。 如果腹穿后进行扩容，全腹腔穿刺放腹水一般来说较重复腹穿更为安全。不进行有效的扩容会导致腹穿后循环功能障碍、肾功能损害和电解质紊乱。腹穿后，如果不再进行利尿治疗，大部分（93%）腹水会重现，不过用螺内酯治疗的患者只有18腹水重现,治疗,腹穿后血液动力学变化 全
12、腹腔穿刺放腹水可以产生明显的血液动力学效应。人们曾经错误地认为大量腹水的全腹腔穿刺放腹水（10L）会导致循环的衰竭。大剂量腹穿（2-4小时平均10L）会引起腹内和下腔静脉压力的明显降低，导致右心房压的降低和心输出量的增加。这些血液动力学变化在3个小时达高峰。在没有补充胶体时，6小时肺毛细血管楔压降低并会继续下降。平均来说，血压下降08mmHg。,治疗,腹穿后血浆扩容 有研究评估了12例患者单次5L的全腹腔穿刺放腹水后的血液动力学和神经激素反应，结论是在这些患者不应用白蛋白是安全的。不过，许多专家对于将这样一个建议建立在一个小样本非随机化研究之上持保留意见。,治疗,推荐如果抽放腹水少于5L要用合
13、成血浆扩容剂， 无论何时抽放腹水5L都要用血浆进行扩容。 有研究对有张力性腹水的患者连续腹穿用或不用白蛋白补充进行了评估。不用白蛋白的患者肾功能损害率明显高、血钠水平明显下降而且肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活明显。,治疗,是否要用白蛋白或人造血浆扩容剂来进行扩容仍然有所争议个别的分析（但样本相对较小且under powered随机化对照试验）对右旋糖酐70或佳乐施与白蛋白进行了比较，提示在预防低钠血症和肾功能损害中，这些血浆扩容剂在临床上是有效的。,治疗,不过，应用人工血浆扩容剂可能引起明显强烈的肾素血管紧张素醛固酮系统的激活。 也提示白蛋白在扩容上要比佳乐施或右旋糖酐优越。,腹腔穿刺放腹水
14、小结,治疗性腹穿是大量腹水或难治性腹水的一线治疗方法。 无并发症腹水5L的腹穿要继以合成血浆扩容剂进行血浆扩容，不需要用白蛋白进行扩容 大量放腹水要一次（in a single session）完成并要于完成后就进行扩容，大多每放腹水1L用8g白蛋白（即3L腹水用100ml20的白蛋白）。,治疗,6.TIPS（经颈静脉肝内门腔分流术） 门脉压力升高是腹水病机的一个重要因素，毫无疑问TIPS是难治性腹水最有效的治疗方法。 TIPS后肝性脑病出现于大约25的病人，年龄超过60岁患者风险相对高。 在进展期的Child-Pugh C级患者TIPS的效果较不好。 对于需要频繁放腹水（一般来说每月超过3次
15、）的患者应该考虑TIPS做为一种治疗选择,治疗,7.自发性细菌性腹膜炎 自发性细菌性腹膜炎（SBP）是在临近没有感染源情况下腹水出现单一细菌的感染。SBP是肝硬化腹水患者常见且严重的并发症。SBP在住院肝硬化腹水患者中发生率在10到30之间。,治疗,SBP患者常没有症状。不过，有相当大一部分会有某些症状如发热，轻微腹痛，呕吐或意识障碍。在患者出现肝性脑病，肾功能损害或周围血白细胞升高而没有任何明显促发因素时也应该考虑诊断。诊断性腹穿是必须的。 当腹水嗜中性粒细胞计数250个/mm3（0.25109/l）而没有腹内和外科可治疗的败血症来源时，SBP的诊断可以确立。,治疗,自发性细菌性腹膜炎（SB
16、P）治疗 （1）抗生素 在SBP患者分离出的最常见的微生物包括大肠埃希杆菌、革兰(氏)阳性球菌（主要是链球菌）和肠球菌。这些微生物占全部SBP患者的大约70。,治疗,头孢噻肟是在SBP患者中研究得最广泛，覆盖了自腹水分离的菌丛的95，在治疗期间在腹水有高的浓度。用头孢噻肟治疗5天与10天一样有效，低剂量（2g，2/d）在效力上与高剂量（2g，4/d）相似。其它头孢菌素类，如头孢三嗪，头孢他定和阿莫西林克拉维酸在消退SBP方面与头孢噻肟同样有效。在“正常”（无症状）伴有肠鸣音的患者，SBP可用口服抗生素治疗。在这些情况下，口服环丙沙星（750mg，2/d）或阿莫西林克拉维酸(1000/200 m
17、g阿莫西林/克拉维酸，3/d)都是合理的（取决于肾功能）,治疗,（2） SBP的白蛋白输注 肾功能损害会出现于30的SBP患者，是SBP死亡最强烈的预测指标 最近的一项研究提示头孢噻肟加白蛋白可以改善生存率并将肾功能损害发生率降低到10 如果患者血肌酐升高或正在升高，支持在前六个小时输用1.5g白蛋白/kg，继之在第三天用1g/kg,治疗,（3） SBP的全腹腔穿刺放腹水还没有有关SBP处理中全腹腔穿刺放腹水作用的资料,治疗,（4） SBP预防 对于曾患过SBP的患者，一年的累积复发率大约为70。患SBP后一年的生存率为30-50，二年降到25-30。所以，从SBP恢复的患者应该经常被作为肝移
18、植潜在的候选者。对于曾患过（一次）SBP的患者，口服氟哌酸 (400 mg/d)可将SBP复发的概率从68降到20，而由于Gram 阴性杆菌引起的SBP的概率则从60降到3。,治疗,有报告说长期用喹诺酮预防的肝硬化患者更容易出现Gram阳性细菌感染（79），包括耐甲氧苯青霉素的金黄色葡萄球菌,，而没有预防的患者则以Gram阴性感染为主（67%）。,自发性细菌性腹膜炎（SBP） 治疗小结,对于腹水嗜中性粒细胞计数250个细胞/mm3的患者，应该开始按经验进行抗生素治疗第三代头孢如头孢噻肟在SBP治疗中研究得最广泛，并且已显示有效有SBP和出现肾功能损害体征的患者在头六个小时要予以白蛋白1.5g/kg，继之在第三天予以1g/kg。,六、结论,腹水的出现在肝硬化自然史中是一个重要的里程碑。对腹水进行适当处理非常重要，不仅因为可以提高肝硬化患者的生活质量，而且也可以预防严重的并发症如SBP。不过腹水的治疗并没能显著改善生存率。腹水的出现应被考虑为移植的适应症。肝移植是腹水及其并发症的最根本的治疗方法。,
