1、1肝外胆道系统结石的微创治疗专家共识（2014 版）中华医学会外科学分会胆道外科学组【摘要】肝外胆道系统结石的微创治疗基于腹腔镜、胆道镜及十二指肠镜的联合应用，为使三镜技术的普及与组合更加规范合理，中华医学会外科学分会胆道外科学组组织国内相关领域专家，结合国内肝外胆道系统结石微创治疗现况，并参照国内外相关文献资料，对胆囊结石、肝外胆管结石，尤其是胆囊结石合并肝外胆管结石微创治疗模式的选择提出了以下共识意见：LC （腹腔镜胆囊切除术，laparoscopic cholecystectomy）是治疗胆囊结石的金标准；胆囊结石合并肝外胆管结石（胆总管直径8mm）首选 LC+LCBDE（腹腔镜胆道探查
2、术，laparoscopic common bile duct exploration） ，术中可根据具体情况选择留置 T 管、一期缝合或 LTCBDE（腹腔镜经胆囊管胆管探查术，laparoscopic transcystic common bile duct exploration） 。 胆囊结石合并肝外胆管结石（胆总管直径8mm） ，首选 EST（内镜下乳头括约肌切开术，endoscopic sphincterotomy）/EPBD （内镜下乳头气囊扩张术，endoscopic papillary balloon dilation） +LC。胆囊切除术后或单纯胆管结石（无论胆管直径大小）
3、适合用 EST/EPBD 取石。若结石过多过大，12 次 EST/EPBD 无法取净，则需开腹手术取石。胆道探查术后残余结石有 T 管则行胆道镜取石，无 T 管则 EST/EPBD。共识强调要注意Oddi 括约肌的保护。【关键词】胆囊结石；胆管结石；内镜；微创治疗一、前言肝外胆道系统结石包括胆囊结石和肝外胆管结石，肝外胆管结石指在左右肝管汇合部以下的胆管结石，有些患者胆囊并无结石，称为原发性肝外胆管结石。如结石原发于胆囊，通过胆囊管降入肝外胆管，称为继发性胆管结石，实际上是胆囊结石病的并发症，此时胆囊常已有病损或其他并发症。2我国成年人胆囊结石的患病率为 7%-10%，胆囊结石占肝外胆道系统结
4、石的 60%-70%，10%-15%的胆囊结石同时合并有肝外胆管结石 1。肝外胆道系统结石因结石大小、部位、胆管直径、患者一般状态等情况不同，治疗手段的选择也不尽相同。随着腹腔镜技术的不断发展及治疗性内镜的广泛应用，肝外胆道系统结石已不局限于单一的腹腔镜或内镜治疗，而是需要根据病史、临床表现、辅助检查及术中情况综合评估选择科学合理的微创治疗方法。总体上，70-80 的肝外胆道系统结石可采用多镜联合微创手术解决。鉴于目前国内各地区、医疗单位之间技术水平发展不一致，医疗设备配置不均衡，且多归属于不同学科，导致很多单位无法以病人病情为出发点做到科学合理的多镜联合微创治疗，从而出现了多种以腹腔镜、胆道
5、镜和十二指肠镜为主的微创治疗模式组合，如 LC+LCBDE、LC+EST、LC+EPBD 等。为此，中华医学会外科学分会胆道外科学组特制定了本专家共识，旨在为肝外胆道系统结石提供合理与规范的微创治疗策略。基金项目：卫生公益性行业科研专项（201302016）通讯作者：董家鸿，100853 北京，清华大学长庚医院，Email：王广义，130021 长春，吉林大学第一医院，Email：本共识中治疗策略的建议等级相应分为如下表所示：建议等级 循证医学证据A 级 高质量循证医学证据支持B 级 中等质量循证医学证据支持C 级 低质量循证医学证据支持，或该治疗的副作用大于其疗效D 级 中等质量循证医学证据
6、反对E 级 高质量循证医学证据反对3二、名词缩写1、LC（laparoscopic cholecystectomy） 腹腔镜胆囊切除术2、PTGBD（percutaneous transhepatic gallbladder drainage） 经皮经肝胆囊穿刺引流术3、LCBDE（laparoscopic common bile duct exploration） 腹腔镜胆道探查术4、LTCBDE（laparoscopic transcystic common bile duct exploration） 腹腔镜经胆囊管胆管探查术5、EST（endoscopic sphincterotomy
7、） 内镜下乳头括约肌切开术6、ENBD（endoscopic nasobiliary drainage） 内镜下鼻胆管引流术7、EPBD（endoscopic papillary balloon dilation） 内镜下乳头气囊扩张术三、治疗模式选择1、胆囊结石（1）腹腔镜胆囊切除术（LC）LC 是我国开展最早、最广泛和例数最多的腹腔镜手术，经过 20 余年的发展，LC 已经成为手术治疗胆囊结石的金标准。死亡率已由初期的 0.1% 降至0.019%，胆管损伤从 0.31%降至 0.05%，胆瘘从 0.72%降至 0.14%，出血从 0.15%降至 0.11%2-3，手术适应证随着微创技术的成
8、熟不断扩大，原来认为是手术禁忌证或相对禁忌证的胆囊结石，也逐渐扩展为手术适应证。适应证：1）胆绞痛反复发作的胆囊结石；2）有并发症的胆囊结石；3）无症状胆囊结石出现以下情况应考虑手术治疗：结石数量多；结石直径2-3cm；胆囊壁钙化或瓷性胆囊；伴有胆囊息肉1cm；胆囊壁增厚（3mm）即伴有慢性胆囊炎。禁忌证： 1）合并有重要脏器严重功能障碍，如严重心肺功能不全或肝功能严重失代偿；2）伴有严重凝血机制障碍性疾病。近年来，随着人们对微创要求的不断提高及外科医师对微创技术的熟练掌握，LC 可通过采用三孔法、两孔法乃至单孔法完成。需要强调的是，不论采取4哪种方法，均必须以手术安全为主，应在不出现严重并发
9、症的前提下进行。因此，本共识不对 LC 的具体操作方式做统一规定，操作医师可根据其技术水平和患者的具体情况来选择不同的手术方法。建议 1：腹腔镜胆囊切除术是胆囊结石疾病的首选治疗方法。 （A 级）（2）保胆取石随着人们对器官完整性和保留胆囊功能的要求不断提高，关于胆囊结石的治疗是否需要切除胆囊的争论越来越强烈。国内不少学者对于传统的切胆理论也提出了质疑和挑战，并提出了有关保胆取石的概念与理论 3，开展了内镜微创保胆取石的临床实践，取得了一定的进展。但目前关于保胆取石的适应证及远期效果尚无高质量的循证医学证据。适应证（以下1-6条需同时满足）：1）临床影像学检查确诊胆囊结石，单个胆囊结石直径2.
10、5cm，个数不超过 5枚；2）有临床症状； 3）B超检查示胆囊结石无嵌顿，胆囊壁不厚，无肝外胆管结石；4）胆囊运动功能检查证实胆囊功能正常；5）3周内无急性胆绞痛或胆囊炎发作史；6）术中能够将胆囊结石全部取净，无残留。禁忌证：1）胆囊萎缩、胆囊腔消失；2）胆囊管结石；3）取石完毕后胆囊管未见胆汁流出，胆囊管经术中造影证实梗阻；4）术中B超或造影见胆囊管内结石，而术中胆道镜未发现 5。手术方法：腹腔镜下于胆囊底部或体部切开胆囊壁，吸净胆汁，进入胆道镜，用取石网或取石钳将胆囊内结石全部取净，观察胆囊管开口处有胆汁流入胆囊后，可吸收缝合线缝合胆囊切口，术后常规处理。保胆取石的关键在于术中无结石残留和
11、确定胆囊管通畅，除了内镜直视条件外，还应避免术中暴力操作导致结石破碎，漏掉碎屑。目前内镜微创保胆取石技术在国内逐渐开展起来，但关于保胆取石目前尚有许多问题值得商榷：如保胆取石在理论上是否成立；手术适应证的把握；尚无长期随访的数据；胆囊原有的病理变化是否可以逆转等等。因此，是否对符合一定适应证的胆囊结石进行保胆取石有待多中心大样本随机对照试验来证实。建议2：保胆取石应严格掌握手术适应证，不推荐作为胆囊结石手术的首选5术式。 （C级）（3）经皮经肝胆囊穿刺引流术（PTGBD）急性胆囊炎是普外科常见急腹症，多由胆囊结石引起，胆囊切除术是其经典治疗方法。然而对于高危急性胆囊炎患者，外科手术具有较高的并
12、发症率及死亡率，严重影响疾病诊治效果，超声或CT引导下经皮经肝胆囊穿刺术（Percutaneous Transhepatic Gallbladder Drainage， PTGBD）被认为是更适合的治疗手段 6。适应证：1）高龄或合并有重要脏器严重功能障碍，难以耐受全身麻醉和手术；2）合并有其他疾病，不能行手术治疗，如妊娠、严重肝硬化等。禁忌证：1）严重凝血机制障碍；2）胆囊无明显肿大，无法行穿刺治疗。PTGBD可迅速缓解危重患者病情，操作简便、成功率高、并发症少。临床研究结果显示，PTGBD 对急性胆囊炎的缓解率可达80-90 7-8。PTGBD结合全身抗感染等治疗，不但能使病情迅速得到控制
13、，还能为后期进一步手术治疗奠定基础并提供机会。建议3：对于病情危重的胆囊结石伴急性胆囊炎患者，或因其他原因无法行外科手术治疗者，PTGBD是一种可供优先考虑的治疗手段。（B级）2、胆囊结石合并肝外胆管结石肝外胆管结石作为一个常见病、多发病，其诊断和治疗已在我国绝大多数基层医院广泛开展。肝外胆管结石常合并有胆囊结石，由于结石梗阻可引起胆道感染甚至急性重症胆管炎，给患者带来致命的危险，因此无论是在胆绞痛发作期或间歇期，均应尽早手术为宜。肝外胆管结石的主要治疗目的和原则为：取尽结石，解除梗阻，引流胆管，控制感染，预防复发。胆囊结石合并肝外胆管结石的微创治疗中，虽各种微创技术组合众多，但总体上分为两大
14、类，第一类为腹腔镜联合胆道镜胆囊切除及胆道探查取石手术；第二类为腹腔镜胆囊切除手术联合 EST/EPBD 术。（1）腹腔镜下胆囊切除及胆道探查取石手术1）LC+LCBDE腹腔镜胆囊切除及胆道探查术（LC+LCBDE）是胆囊结石合并肝外胆管结6石的常用治疗术式，而且应当是首选术式。LCBDE 的前提条件是胆总管内能够置入胆道镜探查，并且取石术后不出现胆总管狭窄。尽管国外文献有报道在胆总管直径 6mm 以上即可采用超细胆道镜取石 9，但我国大多数医院的胆道镜均为 5mm 以上的纤维或电子胆道镜，且不同医院及医师镜下缝合技术水平不同，为保证术中操作顺利及预防术后胆管狭窄，将胆道探查的直径定于8mm
15、比较合适，胆道直径应由 CT 或 MR 确定。适应证：胆囊结石合并胆管结石；胆总管直径8mm；无法行 ERCP或 EST 取石失败者 10-11。禁忌证: 无法耐受麻醉及手术；胆总管直径 8mm；既往反复多次胆道或上腹部手术史；合并严重肝硬化及门静脉高压症，门静脉海绵样变性，肝功能 Child-Pugh C 级或严重失代偿 12。 与 EST/EPBD+ LC 相比，LC+LCBDE 能一次麻醉和手术同时去除胆囊结石和胆总管结石两种疾患。有些学者认为，该术式为治疗胆总管结石的最佳方式 13-15，它能有效保留患者十二指肠乳头括约肌的功能，远期并发症发生率低，同时可缩短住院时间，降低治疗费用。但
16、由于术中对腹腔干扰少，术后 T 管窦道形成较慢，患者术后需长时间（6-8 周）留置 T 管，给生活带来不便，甚至有患者出现 T 管扭曲、脱落等并发症，严重时会影响患者术后康复及疾病诊治效果 16。2）LC+LCBDE+一期缝合鉴于 LCBDE 术后长期留置 T 管有如上缺点，在符合一定条件时，可以在LCBDE 术中行胆管一期缝合 17-19：适应证：术前近期无急性胆管炎病史，术中见胆管无明显充血、壁厚等炎症表现；经术中胆道镜证实术中结石取净；胆道镜下确认胆总管下端及十二指肠乳头无狭窄及梗阻。术中可应用胆道镜观察胆道末端通畅情况，如壶腹括约肌开闭功能正常，胆道镜可深入壶腹内观察到乳头开口收缩及舒
17、张情况，正常乳头开口舒张时应3mm,但胆汁及胆道镜冲洗液均可顺利流入十二指肠，如胆道迂曲无法观察到壶腹及乳头情况，但胆道镜取石网头端可顺利通过，亦可证实下端通畅；必要时可行术中胆道造影确认胆道下端通畅情况。7胆管缝合时可选用 4-0 可吸收线行连续锁边缝合或间断缝合，根据胆道直径，边距及针距 1-2mm，缝合后可用纱布蘸染缝合口观察有无胆汁染色，也可经胆囊管残端注入脂肪乳或美兰液检查有无胆瘘。少量胆瘘经引流多可自愈，量较大或引流时间长可行 ERCP 置入 ENBD 或胆道内支架，多可治愈。胆管因一期缝合而狭窄较少见，主要由于适应证选择不当，胆管直径8mm，或镜下缝合技术不熟练。胆管一期缝合避免
18、了留置 T 管及相关并发症，缩短术后住院时间，减轻患者痛苦，为避免一期缝合术后胆道狭窄，必须具有成熟的腹腔镜下胆道缝合技术。术后胆瘘和胆道狭窄是实施该方案的争论焦点，小的胆瘘在充分引流情况下多可自愈，少数时间较长的胆瘘可考虑内镜下置入 ENBD 或胆道内支架引流。国内 20总结了 669 例 LCBDE 后胆管一期缝合结果，手术成功 643 例（ 96.1） ；胆瘘 17 例（ 2.5） ，经内镜鼻胆管引流和腹腔引流治愈；胆道轻度狭窄 2 例（ 0.3） 。随访 3 年病人无症状，胆管造影未见明显狭窄。国外Decker21报道与其他方案比较并发症发生率无统计学差异。鉴于胆管一期缝合可避免 LC
19、BDE 术后长期留置 T 管的各种不足，国内有应用胆囊管残端留置细导管引流 22、留置胆道内支架引流 23及 ENBD 引流 24-25来实现胆管一期缝合的报道，随着手术技术的进步及 DSA+腹腔镜联合手术室的实现，目前应用 ENBD 引流来实现胆管一期缝合的报道越来越多，并取得了良好的效果，间接扩大了胆管一期缝合的适应症，对于胆道炎症较重或胆总管内泥沙样结石的患者同样可以实现胆管一期缝合。3）LC+LTCBDE另外针对部分胆囊管较粗的患者，还可施行腹腔镜经胆囊管胆道探查及胆囊切除术（LC+LTCBDE ） 。Beri 26研究发现，胆囊管从侧方进入胆总管者仅占17，从胆总管的后壁进入胆总管占
20、41，以螺旋形式进入胆总管者占35，还有胆囊管先与胆总管并行一段再进入胆总管者占7 27。由于胆囊结石的胆囊管经常存在狭窄和纤维化，难以扩张，且胆囊管汇入胆总管位置变异率较高，故此术式的应用受到较多的限制，需要严格掌握其适应证。适应证：胆囊管直径5mm，通畅且无狭窄和闭塞，胆囊管炎症不明显；胆管结石直径较小，结石数量少；胆管下端通畅、无狭窄；2周内无急性8胆囊炎、胆管炎发作史 927。手术时应尽量选用超细胆道镜，便于经胆囊管进入胆道 28；当胆囊管扩张不明显或结石取出困难时可用柱状气囊导管或探条扩张胆囊管，以利于置入胆道镜取出结石；对于可疑结石者术中行经胆囊管胆道造影或超声检查有助于了解胆管的
21、走行及确定结石的大小、位置和数目；取石结束后必要时再行经胆囊管术中造影，确定无结石残留、血块阻塞等。建议4：对于胆总管直径8mm的胆囊结石合并肝外胆管结石患者，LC+LCBDE 是首选治疗手段，根据术中探查情况可选择行胆管一期缝合或LTCBDE，首要原则是保证结石取净，胆管通畅。（B级）（2）腹腔镜胆囊切除手术联合 EST/EPBD。1）EST/EPBD 的手术时机EST/EPBD+ LCEST/EPBD 先于 LC 不仅可以了解胆总管结石的部位、大小和数目，甚至可以了解肝外胆道解剖，对于 LC 手术具有良好的指导作用，并可避免 LC 后行EST 失败需再行手术的危险 29-30 。取出胆总管
22、结石后，仅行 LC 即可，而一旦 EST 失败，可在 LC 术中联合 LCBDE 解决胆总管结石。规范的内镜操作、娴熟的手术技巧以及良好的沟通可提高取石成功率，降低 EST/EPBD 并发症发生率 31 。LC+EST/EPBDLC 术前行 EST/EPBD 的问题在于，相当一部分病人胆总管结石来自于胆囊结石，取出胆总管结石后，胆囊管较宽病人有胆囊结石脱落至胆总管再次形成胆总管结石的危险，但此种情况较少见。如 LC 术后行 EST/EPBD，不存在胆囊结石脱落至胆总管再次形成胆总管结石的危险。但是一旦 EST 胆总管取石失败，必须再行胆总管切开取石术，病人可能要经历三次手术操作，增加病人负担和
23、多次手术风险，故此方案多在发生于胆囊切除术前未发现胆总管残留结石时应用，是 LC 术后残余胆管结石的一种补救措施。对于术前诊断明确的胆总管结石，目前国内较少有人采用此方案，不作为常规推荐方法 32。LC 术中行 EST/EPBD9鉴于以上两种方案的优缺点，有学者建议 LC 术中同时行 EST/EPBD，即腹腔镜术中联合内镜（laparo-endoscopic Rendezvous，RV） ，Gaetano La Greca等研究发现，RV 可行性 97.5%，有效率 100%，轻微并发症发病率 3.3%，手术时间平均延长 14min，而内镜手术医生评价 RV 手术操作难度较单独行 EST 要容
24、易，同时平均住院日仅 3.8d。RV 是一种简单、高效、更安全的手术操作，对于患者、医院、手术医生及内镜医生都有益 33。但因目前国内大多数医院并未配置 DSA+腹腔镜联合手术室，很难做到真正的 RV，故此方案的普及和推广尚需时日。2）EST/EPBD 的方法选择EST经过 30 余年的应用与发展，目前，EST 已成为较为安全、疗效可靠的成熟技术，近 90的肝外胆管结石可通过 EST 清除 6。其适应证为胆总管直径8mm 的肝外胆管结石，或其它影像没有确诊的可疑胆总管结石。EST 术中需切开 Oddi 括约肌，而 Oddi 括约肌具有精确调控胆汁和胰液的排泄，防止肠液反流及细菌逆行感染，维护肝
25、、胆、胰正常生理环境等重要功能。EST 造成 Oddi 括约肌的结构和生理功能紊乱 ，导致十二指肠内容物易返流入胆管，增加胆道感染和胆石复发等远期并发症的危险性。近年来随着技术的普及，出现 EST 适应证被盲目扩大、十二指肠乳头切开方式越来越随意、部分EST 治疗缺乏确切手术指征等情况，这已经成为 Oddi 括约肌生理功能的致命杀手。因此，我们必须提高认识，高度重视 Oddi 括约肌功能的保护 34。切不可盲目扩大 EST 的手术适应证，纠正当前 EST 应用过度宽泛的趋势。EPBDEPBD 既能取出胆总管结石又可避免行 Oddi 括约肌切开。1983 年，Staritz等首次报告 EPBD
26、治疗胆总管结石，其主要适用于直径10mm 的结石。据报道，EPBD 取石成功率可高达 96%35。对于单纯的胆总管结石， EPBD 与 EST取石效果相当，但中远期结石的复发率明显低于 EST36。以下几类患者行EPBD 受益更大：a) 年轻患者b) 肝硬化或凝血功能差患者10c) 憩室旁乳头患者d) 乳头有效切开困难患者e) 毕式胃切除术后患者EPBD 术中行球囊扩张时患者可出现明显不适，主要为胆绞痛样症状，发生率约 50%35，停止球囊扩张后迅速消失；术后胰腺炎的发生率和 EST 类似16。由于 EPBD 术后数小时十二指肠乳头括约肌收缩就会恢复 37，因而与EST 比较，术后反流性胆管炎
27、及穿孔的发生率减少； EPBD 无需切开乳头，所以出血风险明显低于 EST。EPBD 后取石失败的主要原因是扩张气囊扩张乳头的宽度有限，如结石过大，则结石去除困难；有学者认为以下因素可增加 EPBD 的安全性和成功率：结石直径12mm，远端胆总管直径6mm，球囊直径胆总管直径，球囊扩张时间60s，手术过程中给予直肠非甾体类抗炎药 13。EST+ EPBD将两种方法的优势相结合，行十二指肠乳头括约肌小切开（切开长度不超过乳头长度的 1/3） ，再行 EPBD 扩张，可扩张至 15mm-20mm，这样可以减少对十二指肠乳头括约肌损伤，降低穿孔及术后胰腺炎发病率，同时能取出胆总管内的较大结石。但目前
28、尚缺乏远期随访证据来明确胆管炎及胆总管结石复发的几率 13。虽然将胆囊结石合并肝外胆管结石的治疗方案总体分为：LC+LCBDE和LC+EST/EPBD两大类，但是目前meta 证据分析证实：这两者具有相似的结石清除率和并发症发生率，并且在手术时间及住院时间方面两者也无明显差异 38。随着研究样本量的增大，LC+LCBDE在结石清除率和手术时间方面的优越性将会凸显 38。建议5：对于胆管直径8mm的胆囊结石合并肝外胆管结石者建议先行EST/EPBD再行 LC； EPBD能更有效保护十二指肠乳头功能，创伤小、恢复快，取石效果与EST相当，远期结石复发率低于EST ；行 EST/EPBD选择时首选能保留十二指肠乳头功能的EPBD（B级）。3、肝外胆管结石
