1、STEMI的静脉溶栓治疗,急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的治疗经历以下三个阶段：1.CCU的建立（70年代）病死率过去一般为15左右；2.溶栓（80- 90年代）病死率为9左右；3.经皮冠状动脉介入术(PCI)（目前），目前病死率已降至 5。,心肌梗死后2小时尤其是1小时以内是再灌注治疗的“黄金时间”，如果能在这段时间内实现心肌水平的再灌注，挽救的心肌数量和生命数量是最多的。而再灌注治疗时间每延迟1小时，相关死亡增加10。有研究显示1小时内再灌注治疗，死亡率1.2%；6小时后再接受再灌注治疗死亡率6%。,GISSI试验发现，急性心梗后1小时溶栓死亡率下降近50%，ISIS试验发现急性心
2、梗后4小时溶栓死亡率下降近33%，9个急性心梗溶栓试验发现急性心梗在6小时内死亡率下降20%。循证医学证实急性心肌梗死3小时内，溶栓与PCI治疗疗效相当,溶栓治疗针对ST段抬高型心肌梗死，非ST段抬高心肌梗死不溶栓治疗,溶栓适应证,溶栓适应证：起病12 h，年龄75 岁无禁忌证者；起病 1224 h，如仍有胸痛或血流动力学不稳定，ST 段持续抬高者。年龄 75 岁，权衡利弊后减量或半量治疗。,绝对禁忌证：,绝对禁忌证：既往脑出血史；前6个月内的缺血性卒中中枢神经系统损伤或肿瘤或动静脉畸形 近期大的外伤、手术、颅脑损伤(1月内） 在过去一个月内的胃肠道出血，已知的出血性疾病（排除月经期）可疑或确
3、诊主动脉夹层；过去24小时内不能压迫的穿刺。,相对禁忌证：,控制不良的高血压（收缩压 180 mmHg 或舒张压 110 mmHg），需控制收缩压160 mmHg；胸外按压时间10 min 或创伤性心肺复苏操作；痴呆或其他颅内病变；3 周内创伤或进行过大手术或 4 周内发生过内脏出血；2 周内进行不能压迫止血部位的大血管穿刺；感染性心内膜炎；妊娠或产后1周；活动性消化性溃疡；终末期肿瘤或严重肝肾疾病；正在使用抗凝药物，国际标准化比值水平越高，出血风险越大。,常用方案1,1.尿激酶(UK):150万IU(约2.2万IU/kg)用10ml生理盐水溶解,再加入100ml5%10%葡萄糖液体中,30分
4、钟内静脉滴入。,常用方案2,最新指南推荐采用纤维蛋白特异性的药物（如替奈普酶、阿替普酶或瑞替普酶,与尿激酶等非特异性溶栓药物相比，重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物作为特异性纤溶栓药物，对纤维蛋白选择性更强，对全身纤溶活性影响较小，开通梗塞冠状动脉的效果更佳。,溶栓与抗栓同时治疗,对于溶栓的患者，推荐氯吡格雷 + 阿司匹林。（I，A）阿司匹林：起始剂量150-300mg,继以75-100mg维持剂量。氯吡格雷：负荷剂量300mg口服，继以75mg/d维持。DAPT（阿司匹林 +P2Y12 抑制剂）维持至多 1 年。（I，C）,根据体重调整普通肝素快速浓注后静脉输注。（I，B）； 60IU/KG最大
5、4000IU静脉推注，继以12IU/kg最大1000IU/h输注，持续24-48小时。目标APTT50-70秒，或在3、6、12、24小时监测达到对照值的1.5-2.0倍。,临床监测项目,1.症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图)。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。,冠状动脉再通的临床指征,直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况,依据TIMI分级,达到II、III级者表明血管再通。,间接指征
6、,1.心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内,在抬高最显著的导联ST段迅速回降50%。2.胸痛自输入溶栓剂开始后23小时内基本消失3.输入溶栓剂后23小时内,出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。4.血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16小时以内。,溶栓治疗的并发症,(一)出血 ：1.轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等 (穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症 )。 2.重度出血 :大量咯血或消化道大出血 ,腹膜后出血等引起失血性低血压或休克 ,需要输血者。 3.危及生命
7、部位的出血 :颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。,溶栓治疗的并发症,(二)再灌注性心律失常 ：注意其对血液动力学影响。 (三)一过性低血压及其他的过敏反应 (多见于SK或 rSK)等。,溶栓后的指南推荐：,1.溶栓后转院 推荐所有患者在溶栓后立即转运至有 PCI 能力的医疗中心（I，A）。2. 溶栓后介入治疗：推荐对有心衰或休克的患者行紧急造影和 PCI（若有指征）(I，A)。3.一旦溶栓失败（在 6090 分钟内 ST 段恢复 50% 或者出现血流动力不稳定、心电不稳定或进行性缺血等情况），立即行补救性 PCI（I，A）。 4.成功溶栓后 224 小时内，推荐对心梗相关血管行造影和 PCI（I，A）。 5.为了防止再发缺血或者有证据显示初始成功溶栓后再发栓塞，推荐行急诊造影和 PCI（I，B）。,溶栓谈话技巧,1、患者目前的病情、诊断、可能的后果（非再灌注治疗的死亡率）2、当前可能选择的治疗措施以及溶栓治疗3、溶栓获益（降低死亡率和心力衰竭发生率）4、出血风险 是知情同意的重点，应将严重出血尤其是颅内出血（0.9% 1.0%）的风险作为重点,
