1、漫谈“头痛”,神经内科,目录,头痛概述头痛诊断思路头痛的病例分析,头痛危害,发病率高：人的一生中从未头痛的不到1%，起发病率仅次于感冒，平均在5例神经科门诊病人中就有1例是头痛，在我国18-65岁人口中，原发性头痛的发病率未23.8%。致残率高：不但影响工作，甚至连日常生活也受到极大的困扰。严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病之一，类同于痴呆，四肢瘫痪和严重精神疾病。误诊率高：病因复杂（头痛病因300余种），对头痛的认识存在误区，用药错误，反复头痛CT和磁共振检查，迁延不愈，并发抑郁或增加心脑血管疾病发作危险。治疗费高：在美国每年造成直接经济损失近113亿美金。复发率高,头痛概述,通常将局限于头颅
2、上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛称为头痛。头痛是临床最常见的症状之一，发病机制非常复杂。颅内病变：脑肿瘤，脑卒中，颅内感染，颅高压功能性或精神性疾病：偏头痛，紧张性头痛，神经症。全身性疾病：发热，低氧，CO中毒，EP发作后、鼻窦炎，弱视和屈光不正。,头部的痛敏结构,头皮，皮下组织，帽状腱膜和骨膜头颈部的血管和肌肉颅底动脉极其分支，硬脑膜动静脉，颅内大静脉窦以及分支Vn、IXn、Xn、以及神经节和颈2-3神经，小脑幕上部由Vn支配，小脑幕下由IXn、Xn、颈2-3支配。脑组织，大多数硬脑膜，软脑膜，脑室管膜，脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血管和颅骨，对疼痛不敏感,分类,根据发病
3、急缓分急性（2w内）、亚急性（3m内）、慢性（大于3m）根据头痛严重程度分为轻、中、重根据病因分为原发性头痛（如偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛）和继发性（如外伤，感染，肿瘤）国际头痛分类2003国际头痛分类2013,机制,分类,诊断（起病方式）,诊断（部位）,诊断（病程）,诊断（性质）,诊断（伴随症状）,诊断（诱因和缓解）,病例一,病例二,患者，男性 ，40岁 头痛10天，加重2天 患者10天前因劳累后出现头痛，无发热，伴颈胀，,主诉,病例三,患者女性32岁 头晕3天，头痛1天 患者3天前出现头晕，伴视物旋转，伴恶心呕吐， 到急诊，行CT检查未见出血灶，予以“长春西 汀”“奥美拉唑”“654-
4、2”等处理，患者头 晕症状稍有好转，1天前患者出现头痛，主要位于 右侧头部，主要为胀痛。,主诉,诊断,颈软，右眼发红，触之较硬。 当时赶紧建议其眼科就诊，为青光眼， 后紧急 处理。 该患者应用了“654-2”！,仔细查体：,原因,病例四,患者，男性，40岁 左侧头痛1天 为锐痛，刀割样疼痛，持续性疼痛难忍。 两瞳（-），颈软，四肢肌力正常。体温正常。 急诊联系颅MRI+MRV未见异常，头颅CTA未 见动脉瘤表现。,主诉,查体：,辅助检查：,3天后柳暗花明又一村 患者的左侧头部发出水泡皮疹。 带状疱疹,诊断：,病例五,患者，男性 ，42岁主诉： 头痛3天 头痛为突然发生，为胀痛，持续性，无恶心
5、呕吐，诊治过程：当时曾在我院行CT检查，报告未见异常，当 未复诊，领着片子到路桥恩泽医院，当时医 师未进行进一步检查，开了点药，3天后患者 来到了我的诊室。,主诉,诊治过程,接下去应该怎么处理？,仔细查体 ：颈抵抗（+-） ： 急诊联系头颅CTA提示动脉瘤可疑出 血，立马送至急诊进一步治疗。,仔细查体,辅助检查,概述,当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而引起一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。,病因,引起脑疝的常见病变有：损伤引起的各种颅内血肿，如急性硬脑膜外
6、血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等；大面积脑梗死，脑水肿等；各种颅内肿瘤特别是位于一侧大脑半球的肿瘤和颅后窝肿瘤；颅内脓肿；颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿。在上述病变的基础上如再附加一些人为的因素，例如作腰椎穿刺释放过多的脑脊液，使颅腔与椎管之间、幕上分腔与幕下分腔之间的压力差增大，可促使脑疝的形成。这种由于医源性因素造成的脑疝，临床医师应予避免。,临床表现,病人当发生脑疝时，移位的脑组织在小脑幕切迹或枕骨大孔处挤压脑干，脑干受压移位可致其实质内血管受到牵拉，严重时基底动脉进入脑干的中央支可被拉断而致脑干内部出血，出血常为斑片状，有时出血可沿神经纤维走行方向达内囊水平。由于同侧的大脑脚受到挤压而
7、造成病变对侧偏瘫，同侧动眼神经受到挤压可产生动眼神经麻痹症状。移位的钩回、海马回可将大脑后动脉挤压于小脑幕切迹缘上致枕叶皮层缺血坏死。小脑幕切迹裂孔及枕骨大孔被移位的脑组织堵塞，从而使脑脊液循环通路受阻，则进一步加重了颅内压增高，形成恶性循环，使病情迅速恶化。,临床表现,脑疝是颅压高的晚期并发症，长期因此以降颅压治疗，预防脑疝的发生最为重要，脑疝时应积极大力抢救予以大剂量脱水，药及急速供氧并迅速去除病因，但病情凶险预后不良。,分类,1.小脑幕切迹疝,2.枕骨大孔疝,3.大脑镰下疝,1、小脑幕切迹疝,（1）颅内压增高的症状 表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更形加剧，并有烦躁不安。（2）
8、意识改变 表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。,1、小脑幕切迹疝,（3）瞳孔改变 （单侧缩小 单侧散大，光反射迟钝，消失 双侧散大，光反射消失，眼球固定）两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。此外，患侧还可眼睑下垂、眼球外斜等。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所引起。,1、小脑幕切迹疝,（4）运动障碍 大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢
9、肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的特征性表现。（5）生命体征的紊乱 表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时转为苍白、汗闭，体温可高达41以上，也可低至35以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死亡。,小脑幕切迹疝示意图,2、枕骨大孔疝,病人常只有剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。,枕骨大孔疝示意图,3.大脑镰下疝,引起病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。
10、,检查,1.常规检查。2.CT检查。,诊断,凡患者在临床上已形成脑疝，必需具备如下条件：1.患者一定有颅内压增高的表现；2.除部分慢性枕骨大孔病的患者外，患者有不同程度的意识障碍；3.患者生命体征改变；4.具有脑疝的特有症状，如天幕疝患者生命体征有改变，枕骨大孔疝患者呼吸障碍。,并发症,脑疝常见并发症在早期是以中枢性高热、呼吸窘迫（ARDS）和消化道出血为主。,治疗,脑疝是颅内压增高引起的严重状况，必须作紧急处理。除必要的病史询问与体格检查外，由静脉输给高渗降颅内压药物，以暂时缓解病情。然后进行必要的诊断性检查以明确病变的性质及部位，根据具体情况作手术，去除病因。如病因一时不能明确或虽已查明病因但尚缺乏有效疗法时，则可选择下列姑息性手术来缓解增高的颅内压：,治疗,一、按照颅内压增高的处理原则处理： 脱水降颅压。二、手术去除病因 肿瘤切除术 血肿清除术 脑脊液分流术三、侧脑室穿刺外引流术四、去骨瓣减压术,脑疝的急救,密切巡视病房，观察病情变化 小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝静脉快速静滴甘露醇，汇报医生 简易呼吸皮囊辅助呼吸，通知医生 吸氧 通知麻醉科插管 做好复查头颅CT准备 静脉快速静滴甘露醇 必要时做好术前准备,谢谢,
