1、乙肝标志物的临床应用,金堂县第一人民医院 喻茂文,主要内容,1、乙型肝炎病毒的基本特性2、常见乙型肝炎标志物3、乙肝检验常见方法结果判读原则4、,乙型肝炎病毒简称乙肝病毒，也称丹氏颗粒，颗粒分为外壳和核心两部分。它是一种DNA病毒，属于嗜肝DNA病毒科，这是一种传染性很强的病毒，它可以通过血液、精液和其他体液进行传播。乙型肝炎病毒治疗主要以适当休息和合理营养为主，加上抗病毒药物治疗。1,染乙肝病毒的病人血清中有三种不同形态的颗粒，分别为大球形颗粒(直径42nm)、小球形颗粒(直径22nm)和管形颗粒(直径22nm)。其中，大球形颗粒又称Dane颗粒，是1970年Dane首先用电镜在乙肝病人血清
2、中发现的。Dane颗粒是有感染性的完整HBV颗粒，呈球形，具有双层衣壳。外衣壳由来自宿主的脂质双层和包膜蛋白组成，有大约400个HBV表面抗原（HBsAg）即蛋白镶嵌于脂质双层中。用离子去垢剂如NP-40处理病毒颗粒，去除病毒外衣壳后，暴露出内层核心。核心的表面为病毒的内衣壳，内衣壳蛋白为HBV核心抗原（HBcAg）。HBcAg经酶或去垢剂作用后可暴露出e抗原(HBeAg)。核心颗粒中间包裹着双链DNA分子、DNA聚合酶（P蛋白）等。而小球形颗粒和由小球形颗粒串联而成的管形颗粒均由病毒的包膜蛋白构成，不含病毒基因组，因而不具有感染性，被称为亚病毒颗粒。,BV在感染者血清中主要以三种形式存在：1
3、.小球形颗粒，直径约22nm。2.管状颗粒，直径约22nm，长度1001000nm。这两种颗粒均由与病毒包膜相同的脂蛋白（即乙型肝炎表面抗原，HBsAg）组成，不含核酸，帮无传染性。3.大球形颗粒，即完整的HBV颗粒，也称Dane颗粒，直径约42nm，分为包膜和核心两部分。包膜含HBsAg、糖蛋白和细胞脂肪，厚7nm，核心直接28nm，内含核心蛋白（即乙型肝炎核心抗原，HBcAg）、环状双股HBV-DNA和HBV-DNA多聚酶。,乙肝病毒感染的实验室检测方法主要有胶体金免疫层析法（GICA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光法（CLA）以及荧光定量PCR（FQ-PCR）。现在，在同一实
4、验室中，往往存着这几种方法的并存，或者不同实验室使用的方法不同，这样就容易造成结果的不一致。如果在某种情况下，同一个患者使用不同的方法检测造成结果不一致，检验科或临床怎么解释呢？,第一部分 GICA与ELISA、CLA,GICA是一种快速、经济的检测方法，往往在大医院急诊或一些基层医院作常规使用。由于试剂制备工艺、反应时间短、肉眼判读有差异等的局限，该方法的特异性、敏感性均较低。故当发生该方法与ELISA、GLA不一致时，在标本无误、重复检测结果依旧的情况下，以后两个方法的检测结果为主要参考，解释为方法学的局限性。,第二部分 ELISA与CLA,目前，许多三级医院都安装了化学发光仪用于乙肝五项
5、的定量检测。相对于ELISA，CLA具有更高的敏感性和特异性。如果定量检测的数值高于设定的参考值上限，而ELISA结果则阴性，这往往是检测灵敏度的问题。CLA的灵敏度更高，所以具有较低的检测限，而ELISA需要抗体或抗原达到一定的浓度时才能在OD值上呈现阳性的变化，故检测限较高一些。这在开展定量检测的检验科比较常见，尤其是定量检测的五项指标往往出现一些罕见的模式，大约5%的几率，就是这个原因。,如果ELISA检测的结果为阳性而CLA检测的相应的指标低于参考值上限，那要考虑ELISA是否为假阳性，另一方面也可能是包被的抗原的不同或者是检测的位点的不同，尤其是某些变异的乙肝病毒有可能其抗原决定簇发
6、生变异而不能发生抗原抗体反应，从而影响结果检测。,第三部分 五项指标检测与HBV-DNA检测,无论是GICA，还是ELISA和CLA，都是检测的血清中的抗原或抗体，而FQ-PCR检测的是乙肝病毒DNA的量，这一点一定要明确。前三种方法检测的抗原阳性，不一定HBV-DNA量就高；反之，FQ-PCR 检测的HBV-DNA量高于参考范围，其他三种方法检测的HBsAg或HBeAg也不一定就呈阳性。从理论说一下大家就很明白了：乙肝病毒在组装、增殖过程中，产生三种颗粒，即Dane颗粒、小球形颗粒和管形颗粒。Dane颗粒是完整的病毒体，包含HBV-DNA，而后两者为病毒增殖过程中过剩的成分，含有HBsAg和
7、HBeAg，但不含HBV-DNA。FQ-PCR检测的HBV-DNA量与Dane颗粒的量近乎呈比例关系，但与小球形和管型颗粒不成比例关系；后两者与HBsAg和HBeAg的浓度呈一定比例关系。说到这里，估计大家都明白了。,第二部分 在乙肝病毒感染相关的实验室检测中，要遵循下面四个原则：,质控原则检测结果互不参考原则不以一个结果否定另一个结果的原则动态观察的解释原则,质控原则,这是首先要保证的。结果不一致并进行科学解释的前提是你的分析前、中、后的质控都是没问题的；否则，错误的基础上的一切讨论都毫无意义。,就是检测五项指标的定性结果之间（GICA与ELISA）、定性与定量结果之间（GICA、ELISA
8、与CLA）、五项指标结果与HBV-DNA定量结果之间（GICA、ELISA、CLA与FQ-PCR）不要相互参考，不要一种方法参考另一种方法来报告结果。比如，GICA与ELISA检测结果不一致时，倾向于把GICA改成ELISA一致的结果；或者ELISA的结果参考CLA的结果进行报告，这都是不妥的。在实际过程中，估计还是有人这样做的，仅仅是为了避免结果不好解释；实际上，小编认为，不会解释永远不好解释；避免不好解释早晚会最终无法解释，因为不可能所有的病人都同时检测定性和定量吧？你总不会把定性和定量的同时检测吧？你总不能避免患者在你这儿作定性检测而在其他医院作定量检测吧？,不以一个结果否定另一个结果的
9、原则,我们都知道，方法学之间是有差异的，不同的检测需要可以采用不同的方法。即使GICA具有特异性、灵敏度偏低的缺点，但它也有检测速度快、经济实用的有点；即使是CLA、FQ-PCR具有特异性、灵敏度高的优点，但也有检测成本偏高、增加患者负担的缺点。我们不能以形而上学的观点，对凡与较先进的方法不一致的结果就认为是不可能甚至不正确的。理由有三：（一）不同检测方法可能检测的物质不同，在一定程度上没有可比性；（二）不同的方法检测的物质即使相同或相似，但尚没有检测的金标准，即没有标杆去恒定，故不能盲目或经验性地评判优劣；（三）以对错判断结果，不利于不同实验室的认可与团结。如果有患者从别的医院用GICA方法检测的五项指标，这次到你这儿用的是CLA，你要是告诉患者或家属说别的医院查的不准，这容易制造矛盾，决不可为，况且这也是不科学的做法。,动态观察的解释原则,在乙肝病毒感染的相关检测结果解释中，无论是检验还是临床，都要遵循动态观察的解释原则。随着CLA方法检测五项定量的开展，少见甚至罕见乙肝五项的模式报告的越来越多，有些模式只是乙肝病毒感染后某个时期存在的，随着病毒和机体免疫系统的“斗争”，抗原或抗体水平可能会发生转化或改变，则检测的数值也会发生相应的变化,
