1、重性精神疾病管理治疗工作规范,社区/乡镇管理,工作规范内容,1.机构、职责及保障条件2.患者的发现和登记3.社区/乡镇管理4.应急医疗处置 5.人员培训与健康教育6.资料信息管理与工作总结、进度报表7.督导、绩效考核、评价附件,内容,3.1 患者基础管理 3.2 患者个案管理 3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,管理部门,指导部门 实施部门,管理的要求,基础管理 所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理。 依据：关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见个案管理 “中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区 有条件的其他地区,互动：问题及解答,管理部门分哪两种？,3.1 患者基
2、础管理 3.2 患者个案管理 3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,3.1.1 危重情况处置,询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为有无出现以及急性药物不良反应有无出现严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊,检查评估精神症状自知力工作和社会功能药物不良反应躯体疾病情况,3.1.2 分类干预依据,病情稳定患者：指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3 个月时随访。,3.1.2.1 分类干预-病情稳定者,3.1.2.2 分类干预-病情基本稳定者,精神症状、自知
3、力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间干预要求（基层医疗卫生机构医生实施）可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量调整过一次剂量后，可连续观察4-6周必要时与患者原主管精神科执业医生联系若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3 个月时随访转诊要求：可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量调整过一次剂量后，可连续观察4-6周,3.1.2 分类干预- 病情不稳定患者,病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2 周内随
4、访转诊情况。,3.1.3 其他要求,随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、心理支持和帮助。每年应至少进行1 次躯体健康检查血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力等有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、便潜血、B 超等。有条件的地方建议增加随访次数和工作内容。,互动：问题及解答,分类干预的依据？干预分几类？,3.1.4 记录和报告（基层医疗卫生机构）,应按照国家基本公共卫生服务规范要求，对确诊的、在家居住患者建立居民个人健康档案和重性精神疾病患者个人信息补充表按规定分类随访干预登记患者，填写重性精神疾病患者随访表,3.1.4 记录和报告（基层医疗卫生机构
5、）,随访中，发现患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3 次失访，基层医疗卫生机构应填写重性精神疾病失访（死亡）患者登记表 （表1-5）,每月定期上报县级精防机构应每3 个月定期将基础管理患者的随访情况填报重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表 （表1-6），上报县级精防机构。,重性精神疾病患者个人信息补充表 填表说明,对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时修订。监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。初次发病时间：患
6、者首次出现精神症状的时间。既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。,重性精神疾病患者随访服务记录表填表说明,1.目前症状：从上次随访到本次随访期间发生的情况2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力自知力缺失：患者否认自己有病,患病对家庭社会的影响：填写从上次随访到本次随访期间
7、发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。实验室检查：记录最近一次（3个月内）的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。,药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不
8、良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。,重性精神疾病失访（死亡）患者登记表填表说明,填报单位：社区卫生服务中心、乡镇卫生院报表时间：每月报报送单位：县级精防机构失访原因选项： 死亡 外出打工 迁居他处 走失 连续3 次失访
9、其他（请说明）, 躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。 自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。 他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 .、农药、灭鼠药 、其他 ）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、其他。 意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药、灭鼠药 、其他 ）坠河、撞车、
10、坠楼、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。 并发症 粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。 其他（请说明）,死亡原因选项,重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表,填报单位：精神卫生医疗机构填报时间：每季度报送时间：每年4 月、7 月、10 月和次年1月15 日以前报送单位：当地县级精防机构,互动：问题及解答,我们都是什么表？填报间隔是多少？谁来填，往哪报？这些大家全知道？,3.1 患者基础管理 3.2 患者个案管理 3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,定义：对已经明确诊断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的
11、主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称“个案管理计划”ISP）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。对象：只对本工作规范“3.1 患者基础管理”中的“病情基本稳定患者”开展个案管理。,3.2 患者个案管理,3.2.1 实施ISP的人员,团队效应：成组成队，分工合作主力成员：精防医师、精防护士专业辅助：社会工作者、心理卫生人员本地发展：可吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参加。外围联合：经当地街道办事处、乡镇政府同意，可吸收民政干事、民警、助残员、
12、村、居民委会人员,社区卫生服务的结构与人员,乡镇、街道,村、居委会,个案管理的团队,个案管理可能形成的服务结构,互动：问题及解答,个案管理的目的是什么？个案管理的队员可以有那些人？,3.2.2 个案管理计划的制定,精神科执业医师指导，个案管理组负责和患者共同制定用药方案由精神科执业医师制定。ISP分医疗和康复计划两部分医疗计划：包括病史、危险性、服药依从性和药物不良反应，治疗方案等康复计划：包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施等。,3.2.3 个案管理计划的实施,ISP首先从医疗计划开始制定与实施有条件的地方
13、，逐步增加康复计划个案管理员负责指导、督促和帮助患者与家属执行,互动：问题及解答,谁主导制定ISP？你觉得患者能通过ISP回归社会吗？,3.2.3.1 六级危险性评估,0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。,对象：新进入个案管理的患者时间：每次随访时时或有需要时频度调整：危害行
14、为（危险性评估在1 级和2 级）或严重药物不良反应等需要紧急处置时，应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，增加随访频度，至少1 次/周。住院评定：发现患者危险性评估在3 级以上，应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，实时紧急住院治疗。,3.2.3.1 评估对象及频度,3.2.3.2 管理分级,患者的个案管理共分四级一级管理（危险性评估为1-5 级）二级管理（危险性评估为0 级）三级管理（危险性评估为0 级）四级管理（危险性评估为0 级）,一级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为1-5 级）,半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为半年内出现过自杀行为或明显自杀企
15、图者半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违犯中华人民共和国治安管理处罚法的其它行为）半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者,二级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为0 级）,经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗；曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小，但目前无实施的可能性者；病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者；治疗或者个人生活料理需要别人协助者。,三级管理（符合下列其中之一）（危险性评估为0 级）,病情稳
16、定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者；病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。,四级管理 （危险性评估为0 级）,病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。,3.2.3.3 分级干预与报告,个案管理员按照“患者基础管理”中分类干预的随访时间要求开展患者随访，填写患者个案管理记录手册（附件2）基层医疗卫生机构应每3 个月定期将个案管理患者的随访情况填写重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表（表1-7），上报县级精防机构。,互动：问题及解
17、答,患者危险性评估分几级？患者管理分几级？,一级管理 执行“危重情况紧急处理”和“病情不稳定患者”的随访时间要求二、三级管理执行“病情基本稳定患者”的随访时间要求四级管理执行“病情稳定患者”的随访时间要求,3.2.3.3 分级干预与报告： 随访时间要求,执行患者基础管理的随访内容和要求。评估患者危险性和各项心理社会功能，提出个案管理计划更改建议。提出管理等级更改建议。如发现患者病情变化或者有发生危险性行为的可能，随时向组长报告，必要时向精神科执业医师报告。,3.2.3.3 分级干预与报告： 随访内容要求,患者病情不稳定，要及时寻找可能原因，予以相应处理，包括提高治疗依从性措施、调整药物剂量、种
18、类或者用药途径等等。发现患者和家属存在疾病的不良心理反应，要提供心理支持以及家庭教育。发现患者功能缺陷，提供具体的康复指导和训练，介绍到康复机构接受系统康复训练。对于已经恢复工作学习者，提供连续性支持，处理压力和治疗相关问题。与家属建立良好关系，积极争取家属参与个案管理。,3.2.3.3 分级干预与报告： 个案管理注意事项,危险性行为与处置（参考）,3.2.3.4 会商与专业指导,个案管理组成员的工作每3 个月会商“病情基本稳定者”的情况会商内容包括：根据评估结果，修订个案管理计划。调整患者管理类别解决诊疗工作中其它问题。如遇特殊情况，个案管理组要随时会诊讨论，必要时邀请精神科执业医师参加。,
19、精神科医师的工作检查社区/乡镇管理的疑难患者精神状况和躯体状况，制定或更改治疗用药方案。指导个案管理组制定或更改个案管理计划。帮助解决基层人员在工作中遇到的疑难问题，指导个案管理计划实施。,3.2.3.4 会商与专业指导,互动：问题及解答,各级干预的随访间隔时间？会商与专业指导中精神科医师的工作是什么？,3.1 患者基础管理 3.2 患者个案管理 3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,一、药物治疗依据临床诊疗指南精神病学分册精神疾病诊疗指南中国精神疾病防治指南,二、药物治疗注意事项处方：由精神科执业医师出具知情同意书：治疗前由患者或其监护人签署不良反应
20、说明：精神科执业医师或者精防医师需向患者及家属说明药物性质和作用、可能发生的不良反应及对策依从性：争取患者和家属的主动配合，提高依从性，遵医嘱按时按量用药。,3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,安全早期适量全程有效个体化,3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,3.3.1.安全性（1）全面考虑患者症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症。（2）考虑药物作用的特点。用药前必须做好常规体格检查和神经系统检查以及血常规、血生化（包含肝肾功能）和心电图检查；治疗过程中定期（每季度）对上述项目复查。（3）排除用药禁忌证；注意药物之间配伍禁忌。（4）及时识别和处理药物不良反应。（5）必要时请
21、上级医疗单位做血药浓度检测。,3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,3.3.2 及时性一旦确定诊断，尽早治疗，争取最佳疗效。 3.3.3 有效性 根据疾病表现，选择正确药物种类和个体化有效治疗剂量。3.3.4 经济性 选择患者经济条件许可完成全程治疗的药物,3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,3.3.5 个体化 用药种类和剂型，考虑到患者的躯体特点、个人意愿、长期治疗的依从性、既往的疗效； 用药剂量，应以达到最佳疗效和能耐受为目标。3.3.6 单一性 除非有必要，抗精神病药之间、抗抑郁药之间最好不联用； 急性期治疗有效的药物则在维持期继续使用。,3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,3
22、.3.7 系统性 在足够剂量、足长疗程（急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期）后评价疗效； 有换药指征者合理换药。3.3.8 长期性 坚持完成急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期全程治疗 要特别注意功能恢复。,3.3 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,互动：问题及解答,药物治疗的4项注意事项？药物治疗的原则8性？,3.4 效果评估,3.4.1 个体效果评估患者治疗有效性、遵医嘱情况；患者心理功能、社会功能损害减轻情况；患者参与社会生活程度、能力改善或发展情况；患者客观处境和自我感受改善情况等方面。,3.4.2 群体效果评估,（1）患者管理率患者管理率所有登记在册的确诊患者数/辖区内15 岁及以上人口
23、总数患病率100%注：按照浙江省、河北省调查15 岁及以上人群中重性精神疾病患病率为1%。在缺乏精神疾病流行病学调查的地区，建议使用此患病率。（2）患者规范管理率患者规范管理率每年按照规范要求进行管理的患者数/所有登记在册的确诊患者数100%,（3）显好率显好率最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊患者数100%（4）社会活动参与率参与率=（最近一次随访时参与社会活动患者数/每年按照规范要求进行管理的患者数）100%（参与社会活动患者数：是指生活上能处理、参加家务劳动，社会中能够参加社会生产和社会活动的精神病患者数。）,（5）管理患者轻度滋事率管理患者轻度滋事率=（已管理患者
24、中轻度滋事人次数/所有登记在册的确诊患者数）100%（轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。）（6）管理患者肇事肇祸率管理患者肇事肇祸率=（已管理患者中肇事肇祸人次数/所有登记在册的确诊患者数）100%,（7）患者肇事肇祸率患者肇事肇祸率=患者中肇事肇祸人次数/辖区内15 岁及以上人口总数患病率100%肇事肇祸：包括“肇事行为”和“肇祸行为”二类。肇事行为 是指患者行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯我国刑法，例如患者有行凶伤人毁物等但未导致被害人轻、重伤的；肇祸行为 是指患者行为触犯了我国刑法，属于犯罪行为的,建议增加二项评估指标,治疗率 治疗率 已治疗患者数/已管理患者数100%“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区治疗率70%，其他地区治疗率50%治疗脱落率 治疗脱落率 （自动停药患者数 治疗总剂量20%患者数） /已治疗患者数100%“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区20%，其他地区治疗率 30%,互动：问题及解答,群体评估效果有几率？患者管理率最好是多少？,结束语,重性精神疾病管理治疗工作规范 必须按规定完成 区域特色 在规定的基础上创新与发展,坚持一个下午了，真不容易！谢谢大家！,
