1、腹膜透析培训学习心得,12W,1、APD的临床应用2、腹膜透析相关性感染3、腹透中心随诊管理及CQI,APD的临床应用,什么是APDAPD：Automated Peritoneal Dialysis (自动腹膜透析)使用自动交换腹透机执行交换的腹膜透析技术减轻因频繁交换透析液袋而带来的操作负担帮助实现个性化的腹透处方,APD总体优势APD可以为绝大多数患者带来充分的液体及溶质清除APD的患者腹膜炎发生率与CAPD相比更低或相当APD提供了更广泛的处方选择，帮助实现治疗的个体化APD可用于绝大多数ESRD患者治疗，在紧急透析、小儿患者、高转运患 者等治疗方面有优势APD大大降低透析操作时间，为患
2、者带来更加优质的生活方式APD的患者总体生存率与CAPD比相当，技术存活率相当或更高机器自动操作更精确、更安全与CAPD相比，APD能有效降低睡眠中呼吸暂停 APD是对绝大部分透析患者行之有效的肾替代治疗方案,一些研究及文献表明：1、在适合处方的情况下，APD可以为绝大多数患 者带来充分的液体及溶质清除2、高转运患者行APD生存率优于CAPD3、无尿患者行APD，其患者生存率和技术生存率与其他腹透人群相似4、在合适的处方下，APD是对大体型病人安全有效的治疗5、APD是包括新生儿在内的儿童患者的优选治疗6、APD的腹膜炎发生率和CAPD相比更低或相当7、APD能让患者保持活跃的社会和休闲活动8
3、、APD帮助实现个性化处方,腹膜透析相关性感染,腹膜透析相关腹膜炎 指患者在腹膜透析治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、导管相关感染及医源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔内急性感染。,腹膜炎的预防,管道植入推荐在腹透管植入前预防性全身使用抗生素第一代头孢菌素/万古霉素连接方式使用带有“灌注前冲洗”理念的连接系统。培训项目参照最新的教育指南进行培训；由有资质及经验的护士来进行培训。标准的培训过程具备相关知识且精通教学的护士考核家访再培训,腹膜炎的预防,出口处护理推荐每日导管出口处局部使用抗生素乳剂或软膏（莫匹罗星或庆大霉素）；及时治疗出口处或隧道感染以降低继发性腹膜炎的风险。肠源及妇科源
4、性腹膜炎的预防推荐在肠镜检查(2C)及侵入性妇科检查(2D)前预防使用抗生素便秘、肠炎、低钾血症,腹膜炎的预防,推荐每个腹透中心实行持续质量改进（CQI）项目以降低腹膜炎发生率二级预防推荐在PD患者接受抗生素治疗期间预防性使用抗真菌治疗以阻止真菌性腹膜炎的发生,腹膜炎的后续治疗,难治性腹膜炎：合适的抗生素治疗5天后，临床症状无改善、透出液白细胞仍100*106/L。处理：立即拔除导管。复发性腹膜炎：腹膜炎痊愈后4周内再次发生，致病菌相同，或培养阴性。处理：适时拔除腹膜透析管。再发性腹膜炎：腹膜炎痊愈后4周内再次发生，致病菌不同。处理：适时拔除腹膜透析管。重现性腹膜炎：腹膜炎痊愈后4周后再次发作
5、，致病菌相同。处理：适时拔除腹膜透析管。,腹膜炎的后续治疗,链球菌性腹膜炎经腹用合适的抗生素（如氨苄西林），疗程2周。凝固酶阴性葡萄球菌性腹膜炎：根据药敏结果通常推荐腹腔使用头孢菌素或者万古霉素，治疗疗程2周。肠球菌性腹膜炎腹腔使用万古霉素，疗程3周。严重的肠球菌腹膜炎腹腔加用氨基糖苷类药物治疗。对于耐万古霉素的肠球菌腹膜炎，如果氨苄西林敏感，则腹腔使用氨苄西林，疗程3周；如果氨苄西林耐药，则根据药敏结果选择利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀、达托霉素或替考拉宁。,腹膜炎的后续治疗,金黄色葡萄球菌性腹膜炎使用有效的抗生素治疗3周。棒状杆菌性腹膜炎使用有效的抗生素治疗3周。假单胞菌性腹膜炎用2种对假单
6、胞菌敏感且作用机制不同的抗生素，如腹腔使用庆大霉素或口服环丙沙星，同时腹腔使用头孢他啶或头孢吡肟，疗程3周。对同时合并隧道感染或出口处感染的假单胞菌性腹膜炎，同时拔管。,腹膜炎的后续治疗,培养阴性的腹膜炎如果培养3天后都没有细菌生长，要重复做细胞计数及分类。如果培养阴性腹膜炎在治疗3天后好转，推荐中止氨基糖苷类抗生素治疗，继续使用抗革兰阳性菌的药物（如第一代头孢菌素或者万古霉素），疗程2周。如果培养阴性腹膜炎在第3天仍无好转，需考虑使用特殊培养技术来分离潜在的不常造成腹膜炎的致病菌。真菌性腹膜炎：当腹透流出液证实真菌存在应该立即拔除导管。拔管后还应继续抗真菌治疗，疗程至少2周。,腹膜炎的后续治
7、疗,结核性腹膜炎罕见且难于诊断，治疗应基于结核的一般治疗。腹膜感染时的导管拔除和重新置管推荐对难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎，除非有临床禁忌症，否则应拔除导管。大多数因难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎而拔管的患者在感染控制后回归PD治疗是可行的。重新置管的时间应该在拔管2周、腹膜炎症状完全消失后。,腹透再培训的适应症,长期住院治疗后在腹膜炎和/或导管感染后灵活性、视力、精神灵敏度变化后供货商或连接方式改变后中断PD之后（如进行一段时间的血液透析）,可纠正的腹膜炎危险因素,社会/环境 透析相关 吸烟 血液透析前 居住地远离腹透中心 患者抗拒腹透 宠物 培训 医疗 生物性不相容的
8、液体 肥胖 湿污染 抑郁 低钾血症 感染相关 低白蛋白血症 鼻内携带金黄色葡萄球菌 缺乏维生素D 出口处感染史 侵入性检查(如结肠镜检查),导管拔除的指征,难治性腹膜炎复发性腹膜炎难治性出口部位和隧道感染真菌性腹膜炎以下情况也可考虑导管移除反复发生的腹膜炎结核性腹膜炎多种肠道微生物引起的腹膜炎,腹透中心随诊管理及CQI,对患者整个治疗过程负全责向病人及其家人讲解各种肾脏替代治疗选择，帮助确定透析方式腹透管植入术制定、调整透析方案培训、指导护士进行长期的病人护理定期门诊和必要的电话随访,腹透护士的必备能力,广泛的肾科知识和护理知识 具有耐心，乐于帮助病人 具有幽默感以及乐观向上的性格 具有良好培
9、训技巧和沟通能力 保障培训的一致与准确性 良好的判断力、决策力和领导能力腹透中心的护士与病人的最理想比率是不小于1：25，即一名腹透护士负责管理25名以下的病人 。,腹透护士的职责,病人透析前病人的评估透析并发症的早期发现并及时处置培训培训病人的基本操作讲解如何处理居家治疗中的常见并发症给予病人持续性的指导与支持自身接受继续教育、再培训管理护理和医疗工作的记录病人资料档案的建立与更新定期电话随访及必要的家庭随访病人数据(退出率、死亡率、腹膜炎发生率等)的 收集与统计,营养师的工作职责,评估病人的营养状态监测病人的营养指标帮助病人制定治疗性/个体化食谱,随访制度,随访方式：门诊、微信群健康教育及
10、答疑、医护家访、肾友会随访频率：市区患者3月/次，省内患者6月/次随访内容：一般情况、营养状况、透析充分性、钙磷代谢、腹膜转运特性；患者再教育（操作规范性、营养宣教）,随访制度,随访负责人,持续质量改进,腹膜透析置管的CQI减少腹透管机械并发症腹膜炎的CQI减少腹膜炎发生率,腹膜透析置管的CQI,腹透漂、堵管的发生率CQI前漂、堵管原因分析腹膜炎伴漂管腹膜炎无漂管网膜包裹伴漂管输卵管堵塞伴漂管单纯网膜包裹血块堵塞,分析自身优势、劣势,术前：患者及家属术前心理患者对疼痛的耐受患者病情状态：如心衰影响术中体位患者术前排尿、排便情况置管位置的确定,分析自身优势、劣势,术中：术者资质确立插管操作次数缝
11、扎荷包时内卡夫的固定试水的力度、速度、引流量腹透管腹直肌内段直行距离腹透管皮下段/隧道弯曲角度,分析自身优势、劣势,术后:术后干腹时间腹透操作灌入、引流速度关闭腹透管的时机术后患者体位术后患者下床活动时机术后引流不畅的处理腹膜炎的抗凝、溶栓处理,采取措施,术前：评估患者、家属心理，进行心理辅导术前镇痛：苯巴比妥、强痛定术前积极控制心衰术前排空膀胱、排便，必要时留置导尿管、灌肠适当降低置管位置：耻骨联合上8-9cm,采取措施,术中：术者资质规定：担当一助100次减少插管操作次数：3次延长腹透管在腹直肌肌层直行距离缝扎荷包同时确保固定好内卡夫，防止牵拉试水速度、力度适中,采取措施,术后：术后干腹3
12、天以上腹透操作时避免进、出液速度过快引流操作时避免干抽：线状变滴状时即关闭腹透操作时患者体位：半卧位/坐位术后3天下床活动一旦引流不畅立即就诊：采取尿激酶封管、腹部平片等初步处理和检查腹膜炎抗感染治疗同时加强抗凝、溶栓处理难以纠正的引流不畅行腹腔镜手术,测试,每3个月进行一次CQI的总结随访内容：腹透液引流速度、引流时间和性状等对潜在不良因素及时纠正、改进对已发生腹透管漂管、堵管的病例及时处理收集数据进行统计、分析、总结,总结,CQI的实施切实有效的降低了我中心腹透漂、堵管的发生率腹膜炎、网膜包裹仍是导致漂、堵管的最常见原因,腹膜炎的CQI,寻找腹膜炎高危因素持续质量改进强调规范操作，并不断强化训练与再训练针对高危患者的治疗：调节肠道功能、营养支持、纠正贫血腹膜炎患者入院治疗的绿色通道多种方式随访结论：通过CQI，腹膜炎的发生率较前降低,谢 谢,
