1、1老年人社区照顾的理论和实践张学泰导论自 20 世纪 90 年代以来,对那些生活不能自理的老年人进行关心和照顾的问题日渐成为一项重要的、世界性的社会政策议题,并受到越来越多的关注。高速发达的工业社会,使人均寿命有了显著增长。随着死亡率和出生率的不断下降,以及人口老龄化,老年人在人口中的比重逐渐上升。1999 年,全世界60 岁以上人口占总人口的比例首次达到了 10%,这就意味着全世界的人口作为一个整体已进入了老年型阶段。至 2050 年,全世界 60 岁以上人口的比例将达到 20%。虽然目前发达国家老年人口的比例(20%) 高于发展中国家(9%),但发展中国家从年轻型人口转变为老年型人口的时间
2、将大大缩短，预计在未来25 年里,全世界 75%的老年人口将集中在发展中国家和地区。中国是一个世界上人口最多的发展中国家,而且由于近30 年来计划生育政策的实施和人口死亡率的迅速下降,老年人口迅速增加,人口老龄化速度加快。 1999 年,中国 60 岁以上人口近 1.3 亿人,占总人口的比例达到了 10%,而且,从 2010年到 2040 年,中国的人口为高速老龄化阶段,老年人口比重平均每十年提高 3.99 个百分点,这样的老龄化速度在世界上也是少见的。中国的养老问题,特别是老年人照顾问题将面临极2为严峻的挑战.不断增长的人均寿命无疑是一项巨大的成就,但庞大的老龄人口全体也确实需要政府和社会提
3、供大量的社会福利与照料服务,因此也常常被政府部门视为一种负担。从 70 年代开始,在几次经济危机时期,欧洲及北美一些国家的政府都表达了对老龄人口的忧虑。随着老龄人口的增多,大多数工业化国家的老年人社会福利和服务模式改革也势在必行。从二十世纪 70 年代开始,在老年人照料问题上,大多数发达国家开始反思以前那种大型院舍式照顾的问题,并开始支持一种“ 属地养老” 的原 则 ,即在生理或心理上有障碍或患病的老人,住在自己的家中接受照料,或者尽可能地在靠近他们自己社区的、类似“ 老人之家 ”的机构中接受照料。在英国等国家,这种照料模式被称为“社区照顾” 。近年来,老年人“社区照顾”作为社会服务的理念和策
4、略在世界范围内得到了包括中国在内等许多国家的关注和大力提倡,但也因对它的不同理解而引起很多争论。本文拟对社区照顾的概念、内容、发展历程等进行系统性的探讨，简要回顾中国老年人社区服务发展的实践,在此基础上进行比较和分析,并对中国的老年人社区服务的未来发展提出自己的思考和建议。一、社区照顾的概念在深入讨论“社区照 顾” 的基本内容之前 ,让我们先对“社区”和“ 照 顾” 两个慨念作简略的分析,并了解西方社会提出 “社区照顾” 概念的背景。3(一)“社区 ”的定义“社区”(Community)一词的定义及用法在社会学上是很不统一的。它一方面被认为是社会学中最根本及最有深远意义的基本概念,但另一方面社
5、会学家对社区的“ 边界” 却有极大的争议,同时由于社会环境的不断变化,令社区范围的界定亦日渐变得模糊。一般学者都同意“社区 ”有地域上的界限 ,但社区地域的大小则难有一定的标准,而在不同社会文化情况下亦有不同的界定。如，我们可以把像中国这么大的一个国家当作“社区”, 因为人们互相之间有一种亲切感。不过,对于大多数人们来说,还是对较小的团体有强烈的(或更强的)归属感。显然,家庭是最具影响力的。这一点即使在家庭被地理上分开时仍是如此。一般的观念认为社区内社区成员间的交往,无论在密度和深度上,都往往较他们与社区以外人士的交往来得高。社区成员通常都会对所居住的社区有一份归属感,而且在某一区域居住的愈久
6、则其归属感愈强。地域社区通常亦与政府行政区的划分重叠,因为地域社区形成了一种极方便的行政分区划分界线,易于行政管理。正在设计和开展社区照顾的人员必须考虑到那些因社会混乱而使社会“ 归属感 ”减弱的区域(比如那些急速建起的新城 镇) 。至今还没在多少经验和认识以表明在新建的团体中能否重建这些社会归属感。还有这样一些例子,在英国的一些大城市,社会混乱不是由于计划变革，而是寻找工作的人们或流浪人员(如精神病人) 向城市流动的结果。对于那些尚未真正面临此类问题的社区照顾设计者,这些区域向他们提出了很大的挑战。随着社会的演变,部分社会学家认为地域性的传统社区在都市化及工业化的力最之下逐渐瓦解,而“ 功能
7、性社区”(functional community,如行业职 工、学生、主妇等)较诸“地域性社区”(geographical community)更能代表现代人的主要身份和认同群体。此外,许多学者认为在城市内存在着不少人际关系的网络(Personal networks),而这些个人网络形成了极强的社区支持,是4另一种以网络为主的社区概念。故此,单单以地域或行政区来界定的社区未必能够代表真正的社区,社区的概念应逐渐扩大,还应该包括功能性及网络性的社区。(二)“照顾 ”的定义“照 顾 ”(care)基本上可以从四个不同层 面来进行界定:(l)行 动 照顾 ，如起居 饮食的照顾、打扫居所、代为购物等
8、;(2) 物质支援，如提供衣物家具和现金、提供食物等;(3)心理支持，如问候、安慰、辅导等;(4) 整体关怀，如留意生活环境、发动周围资源以支援等。一般人士在谈及“照 顾” 时,通常是指行 动照顾和物质支援,有时也包括了心理上的支持。然而在设计社会服务或社会福利政策、模式过程中谈到“照顾” 时,我们应该 要包括上述四个层面,因为受助人士所需要的照顾,其实往往涉及具体行动、物质、心理和环境等各个层面的关怀和服务,遗漏了任何一个层面的照顾都是不全面的照顾。提供照顾的动力,除了纯粹的“利他主义” 或人伦关系外,还可能包括了传统文化观念(如“ 老吾老以及人之老”)、互惠互利的考虑和法律上的责任等。再者
9、,不同的社会提供照顾的动力也往往因所处不同的文化或社会背境而有所差异。随着时代的不断变迁,人们对照顾他人及被照顾的期望亦有所改变。在照顾的提供上,西方国家往往使用二分法:即 “正规照顾”(formal care)和“非正规照顾”(informal care)。正规照顾通常指由政府承担及提供的照顾性服务,而这些正规服务则多由政府人员及专门工作人员负责执行照顾。但是,随着民间组织和志愿团体的发展,正规照顾这个慨念往往也包括了由这些正规的非政府组织和团体所提供的照顾。而非正规照顾则是指由家人、亲友或邻舍,通常基于感情和人伦上的因素及动力而提供的无偿照顾。这个二分法无疑带来分析上的方便,但我们亦必须注
10、意到,在现实生活之中,正规照顾也包括了由正规社会服务团体去发动受助人士的亲戚朋友,或组织社区邻舍网络,以作为提供照顾的5资源。另一方面,非正规照顾亦往往涉及运用这些“正规” 的服务去补充。换句话说,正规照顾和非正规照顾的界分,虽然可带来分析上的清晰,并帮助我们了解社会上存在的不同资源,但这并不表示在现实生活中,正规照顾和非正规照顾是两个毫不相关或互不干涉的范畴,二者往往有许多重叠的地方,而且是相辅相成,互相补充的。此外,随着社会的不断商品化及物质化,某些照顾行为在市场经济发展过程中,由于有利可图,亦可能成为服务性的“商品”,如幼儿照顾、个人卫生及护理等,因此在谈及社区照顾时,我们要涵盖在社区内
11、由政府、社团、市场和亲友邻舍网络所提供的照顾,并着眼于它们彼此配合的关系。(三)“社区照 顾”理念产生的的背景二十世纪五十年代初期,西方社会(如英国)开始关注为精神病患者所提供的长期住院照顾所产生的一些非人性化后果。与此同时,亦有社会人士注意到老人和残疾人士因长期住院而产生的种种不良后果,发现长期住院令住院者产生倚赖性，结果渐渐失去重新适应社会的能力。世界范围内的心理学研究表明，大型机构里的工作人员往往会形成一种控制甚至是虐待居住成员的行为方式。大型机构往往会发展出一种我行我素的生活，强调机构的需求以维持其顺利运转，而不是服务于居住者的官僚主义作风。比如，他们有严格的用餐时间，为的是工作人员的
12、方便而不是居住者的意愿。而研究表明，在较小的机构中,常常可以有较大的灵活性。如在英国的小型敬老院中,可以创造条件使老人们能够根据他们所选择的时间和早餐种类(在合理范围内)取到早餐或得到供应；每个老人都倾向于自身的固定习惯,而且他们的要求也很适中。老人们感觉到他们在日常生活的那个方面有了选择权,而这种选择在大型机构中是很难得到满足的。在这种背景下， “社区照 顾” 的概念应运而生。社区照 顾提倡把需要照顾的人士留在原本居住的社区接受照顾,而以种种正规社会服务及非正规支持系统去为他们提供照顾。由此可见,最初6社区照顾理念的产生主要是与“非住院化”(de-institutionalization)运
13、动息息相关的。随着福利主义的兴起,西方社会的国家政府在二十世纪六十及七十年代承担了愈来愈多的社会服务。而由于政府职能的不断扩大,带来了种种的问题,如财政危机和官僚僵化等。社区照顾这一概念亦演变成为与“非政府化”(de-publization)及“ 非中央化”(de-centralization)运 动相联系。提倡社区照顾的人士认为社会服务的资源和决策权应下放至社区层面,而服务的提供则不应单单由政府全力承担,亦应由政府以外的民间组织和志愿团体去承担,甚至进一步大力发动亲友和邻居为社区内有需要的人士提供非正规照顾。社区照顾作为一种社会服务概念和策略,在数十年的发展历程中已经历了相当多的改变。现在人
14、们讨论社区照顾的基本内容时,已不再把社区照顾单单理解为“非住院化”, 而是把它理解为由社区各类人士合作去为有需要的人士提供照顾,并努力在社区环境中去改善他们的生活质量。二、 “社区照顾”的基本内容对社区照顾的理解虽然因人而异,在不同背景下也往往有不同的解释,但在不同的理解和解释中,我们可以发现其中所包含的一些共同点:(一) 照顾对象社区照顾通常是指为社会上有依赖需要的人士(如老年人、精神病患者等)提供照顾和支援,这些对象多是社会上最脆弱的群体,他们往往需要社区内正规或非正规的服务和照顾,以帮助他们在社区中继续过正常的生活。虽然社区照顾的主要对象无疑是有需要人士,但其更广泛的对象实际上是整个社区
15、。因为社区照顾概念背后包含着一个“关怀社区”(caring community)的观念。建立一个关怀社区需要包括7政府、非政府服务团体、民间甚至市场资源等各方面的共同努力。社区照顾不单单是直接为有需要者提供照顾性服务,也包括了为建立一个能关怀、照顾及服务其中成员的社区的种种方法及策略。(二)提供照顾者社区照顾第二个基本因素是非政府资源的参与,这不仅是指非政府服务团体的正规照顾者,也包括了非正规照顾者(informal carers)如亲友、邻里网 络、义务人员等。也有学者开始探讨在社区照顾概念内应包括功能性社区或跨越地域的人际关系网络，例如在考虑非正规照顾者时，受助者的同事和同学（即使住在其社
16、区以外）也可以成为照顾者，而许多老人组织、残疾人组织、妇女组织等也可以成为受助者获得支援的重要资源。这表明社区照顾不仅包括政府官员及其属下工作人员的参与,而且必须包括整个社区的动员，甚至包括地域性社区以外的其他支持网络和资源。然而,在提倡动员非政府资源和社会网络的时候,我们去却可以发现两种不同的取向。第一种是“ 补足式” 的取向,其背后的理念是认为动员非政府资源的目的,是去补足政府资源的匮乏。有些学者甚至把社区照顾的定义界定的十分狭窄,认为社区照顾单指由专业工作人员在社区内所提供的照顾,连志愿团体或民间组织所雇用、专门从事社区照顾的专业人员的工作也排除在外。第二种取向是“整合式 ”的服务模式,
17、提倡把社区内各种 资源做整合式的配套考虑。在社会不同的发展阶段,不同形式的照顾和服务可能担任着不同的角色,但首要是确保社区人士在有需要时可以获得基本照顾。由于市场经济的迅速发展,这种综合式的模式不单包括由政府、社团和社会网络所提供的照顾,亦包括了由市场所提供的服务在内。故此,这种综合式的服务模式主张多元化的服务配套,提倡多形式的服务方向。换句话说,补足式的取向通常仍然假定政府的服务提供应为主导模式,而政府不足之处则由民间各种资源去补足,提供照顾8者包括政府及民间。相反,综合式的取向却肯定了照顾者应为整个社区,包括政府、民间及市场各方面资源的动员和协调,按照社会的发展需要而进行组织上的整合。政府
18、的承担和统筹仍然是重要的,但基本上“政府 ”和“民间”在社区照 顾上是结合在社区里面,整个社区都成了社区照顾的提供者。因此,虽然动员非政府资源是社区照顾不可缺少的一环,但补足式和综合式取向的分别,却会带来社区照顾在政策制定、资源调配和具体执行上很大的不同。(三) 维持社区生活社区照顾的目标是尽量维持有需要人士在社区或其自然生活环境内的独立生活,直至他们必需接受住院照顾。换句话说,社区照顾表示提供合适的支援,让社区人士可以在自己的生活上获得最大的独立性和自我控制。上述目标虽是由英国社区照顾政策文件所规定的,但却真确地反映了社区照顾的终极目标：齐心协力让社区人士可以维持在社区内,过其最大程度的独立
19、自主的生活。虽然目标可以确定,但理想的自然生活环境(natural living environment)却可以有不同的理解。有些人认为只有家庭才是最好的生活环境,而社区照顾主要是家居照顾(home care),即在需要照顾者的家居环境中为他们提供照顾服务。但更为普遍的看法是在社区内设立一些日间照顾中心（day-care centre）,甚至在社区内设立较小型的住院服务单位,只要其中的照顾对象可以维持与其他社区人士的接触,并能够继续成为社区内的一分子,则亦仍然可以帮助受照顾者去维持其社区生活。(四)“社区内照顾”和“由社区照顾”在谈论社区照顾的时候，一般都会涉及“社区内照顾”(care in
20、the community)和“ 由社区照顾”(care by the community)两个概念。 “社区内照顾” 是指有需要及依 赖外来照 顾的人们,在社区内的小型服务单位或住所中,获得受薪专业的工作人员照顾;而“由社区照顾” 则指由家人、朋友、 邻居及区内志愿人士所提供的照9顾。不少学者都指出社区照顾不能单着眼于前者,亦应强调动员非正规照顾者来提供服务,而理想的社区照顾应该能够同时融合“社区内照顾” 与“由社区照顾”两种概念及策略，并着重以 “由社区照顾”补 足“ 社区内照 顾”,或彼此的互相补充。但如果我们采用综合式的理解,就会明白所谓“社区内照顾” 其实包括了由政府、社团甚至市场所
21、提供的服务,而“由社区照顾”( 即由亲友网络所提供的照顾)本身亦是在社区之内。三、老年人社区照顾的政策和实践（以英国和香港为例）英国是世界上最早实行社会保障制度的国家之一,社会保障制度比较发达，也是典型的福利国家之一。特别是发源于英国的社区照顾理念，受到了国际社会的赞赏,很多发达和发展中国家和地区还纷纷效法尝试。因为文章篇幅所限，本文不可能逐一介绍和分析所有国家和地区的老年人社区照顾政策和实践，这里先着重分析英国的社区照顾发展历程和特点；然后，再对香港的老年人社区照顾政策进行介绍和分析，因为香港是华人地区，也是中国的一个特别行政区，其老年人照顾政策可以对中国内地有直接的借鉴意义；而且，香港曾被
22、英国管制多年，其老年人社区服务政策深受英国有关政策的影响，对其老年人社区照顾政策进行分析将更加有利于我们深化对社区照顾政策的认识和借鉴。（一）英国老年人社区照顾的发展历程和特点。1.社区照顾的兴起与做法在英国，社区照顾作为一种运动起始于本世纪 50 年代,它是英国推行社会服务的一种方法,也是英国在福利国家政策变化下倡导的一种社会工作模式。社区照顾最初是针对住院式照顾而提出的。在推行高福利政策的盛期,英国对无依无靠的老年人和有心理残障的人实施住院式照顾,即国家和政府通过兴办大型的福利院舍,集中供养、照料这些老人和精神病患者。这些大型的福利院舍常常是与被照料者的生活社区分离的。因此,这种院舍式照顾
23、虽然给受助人以10较好的、甚至“精心的 ”照料,但因这种院舍脱离了受助人生活的社区,把他们置于一种非正常的环境之中,所以,这些人实际上失去了同正常人进行交往、进行正常社会生活的条件,这对受助人是十分不利的。一些调查指出,某些住院者受到的是非人的待遇。也有社会学家指出,与世隔绝式的住院式照顾实际上成了住院者致病的一个原因。于是,崇尚人权的英国社会发出了“让住院者回归社区”的呼声。 这样,政府出巨资兴办的高水平的院舍照顾竟变成了“受累不讨 好” 。面对日益衰退的 经济环境和日益严峻的财政支付压力,政府顺势倡导社区照顾,鼓励基层社区发挥功能，对无依靠的老年人及精神残障者施以援手、予以照顾。经过数十年
24、的提倡和推广,现在社区照顾已成为英国老年人照顾和服务的最主要方式。在英国,社区照顾被运用于社会服务的各个领域,即在各种社会服务中普遍贯彻社区照顾的指导思想、运用社区照顾的工作模式和方法。为了说明这种服务方式,这里将以老年人服务为例,简要介绍社区照顾的理论与方法。实际上,老年人服务也是最能体现社区照顾特点的服务领域。l9 世纪,英国建立了一些大型院舍,把那些无人照料的老人集中起来,政府出巨资聘用专职工作人员对他们进行供养和照料。第二次世界大战后,英国推行福利国家政策,更把老人作为重点照顾对象。政府出钱、出人照顾那些无依无靠、日常生活有困难的老人,收效还是不错的,特别是对那些生活不能自理的老人更是如此。但是,这是以政府承受重大财政压力为代价的。另外,如上所述对于院舍照顾的指责(非人道、使住院者异化)也促使政府放弃集中院舍照顾的思路,推行社区照顾。在英国，社区照顾的理念主要有两种含义:一是不使老年人脱离他所熟悉的社区,在本社区内为他们提供服务；二是动员社区资源,运用社会人际关系资源即社区支持体系开展服务。这两种措施的主要目的是使那些老人感受社会的温暖,象正常人那样生活,而不把他们当作被抛弃的一群。显然,这符合把受助人的需
