1、,糖尿病患者的健康管理,糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用所引起的临床综合征，因胰岛素分泌不足或/和靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱，临床以高血糖为主要标志，久病可引起多个系统损害，合并多种慢性并发症，病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。,胰岛素分泌量 胰岛素效应差,葡萄糖不能进入细胞内,血糖 / 尿糖,糖 蛋白质 脂肪 水 电解质等多种代谢紊乱,“三多一少”多食 多饮 多尿 体重 体力,图 糖尿病发病机制、症状及并发症,眼 肾 脑 心脏等器官神经 皮肤等组织病变,50%的糖尿病死于冠心病,象正常人一样生活,象正常人一样工作,结婚生育
2、,长寿,4,一）糖尿病发病情况 随经济的发展、生活水平的提高，糖尿病发病率增加速度惊人。欧美发达国家30-40岁年龄组人群中白种人2型糖尿病发病率在3-10%；美国为7%；移居国外的华人和印度人为则为15-20%。我国情况也是如此, 1979年全国30万人口的糖尿病调查,患病率为0.67%;2002年是2.6%。10余年来糖尿病患病率增加3倍。而且还在以每年1%的速度递增。,我国几次糖尿病流行病学调查情况,1. 全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告. 中华内科杂志1981;20:678-83.2. Group NDPaCC. Prevalence of di
3、abetes and its risk factors in China 1994. Diabetes Care 1997;20:1664-93. 李立明，饶克勤，孔灵芝，等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84,糖尿病患病率随年龄增加而增加（2002年全国营养调查结果）,中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84,我国糖尿病流行情况有以下特点：,1. 患病率急剧增加， 2. 2型糖尿病是糖尿病人群的主体。 我国2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它类型糖尿病仅占0.7%3.发病年龄年轻化。 国内
4、缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，20岁以下的人群2型糖尿病患病率显著增加；4.存在大量血糖升高但未达到糖尿病诊断标准者。,糖尿病流行情况有以下特点,5、各地发病状况差异巨大。从不足0.1%直至40%。患病率最高的地区是太平洋岛国瑙鲁(Nauru)和美国皮玛(Pima)印地安人。发病率增加最快的是由穷到富急剧变化着的发展中国家。,磷矿惹来得麻烦崇尚肥胖 糖尿病之岛,瑙鲁岛的忧愁,引水事件 生活方式的改变 糖尿病之族,皮玛印地安人的悲哀,三) 临床表现,1. 慢性物质代谢紊乱 患者可因血糖生高后尿糖排出增多致渗透性利尿而引起多尿、烦渴及多饮。组织糖利用障碍致脂肪及蛋白质分解增加而出
5、现乏力、体重减轻，儿童尚可见生长发育受阻。组织能量供应不足可出现易饥及多食。此外，高血糖致眼晶状体渗透压改变影响屈光度而出现视物模糊。,糖尿病的症状,多食,多尿,皮肤干燥,饥饿,视物不清,疲倦,13,2. 急性物质代谢紊乱 可因严重物质代谢紊乱而呈现酮症酸中毒或非酮症性高渗综合征。 3. 器官功能障碍 患者可因眼、肾、神经、心血管疾病等并发症或伴发病导致器官功能不全等表现方始就诊而发现糖尿病。 4.感染 患者可因并发皮肤、外阴、泌尿道感染或肺结核就诊而发现糖尿病,糖尿病并发症发生率高，造成组织器官毁损，具有致残致死性，危害严重1. 急性并发症1）糖尿病酮症酸中毒2）糖尿病非酮症性高渗综合征3）
6、乳酸性酸中毒,并发症,2. 慢性并发症1）心血管并发症 是患者致残、致死，并造 成经济损失的主要原因。 2）糖尿病脑血管病3）糖尿病眼病 4）糖尿病肾病 大约20%30%的1型或2型糖尿病患者发生糖尿病肾病,糖尿病的危害,多食,神经系统,足,眼睛,肾脏,血管系统,心脏,脑血管,17,5）糖尿病足 糖尿病足是糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，严重者可致足溃疡，甚至截肢。6）糖尿病骨关节病 糖尿病骨关节病的发生率约为0.1%0.4% ，主要系神经病变所致 。7）糖尿病与口腔疾病,中国糖尿病并发疾病（患病率%）,并发症,四）糖尿病诊断标准、分型1、诊断标准1)有糖尿病症状(多饮、多尿
7、、不明原因的消瘦)加上下列一种情况时可诊断糖尿病:随机血糖大于或等于11.1mmol/L;或FPG大于或等于7.0mmol/L;或OGTT中2小时血糖大于或等于11.1mmol/L;2)症状不典型:须另一天再测血糖证实。不推荐OGTT作为常规临床应用。,口服葡萄糖耐量试验(OGTT) OGTT是指以75g无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如为含1分子水的葡萄糖则为82.5g）。其中2小时血糖分类:小于7.8mmol/L为正常;达到或超过7.8mmol/L并小于11.1mmol/L为IGT（糖耐量异常）;大于或等于11.1mmol/L为糖尿病(须另1天再次证实)。,血糖异常分型,关于糖尿病分型新
8、建议(,1996)1）1型糖尿病(细胞破坏,导致胰岛素绝对缺乏).免疫介导性的(急进型和缓发型).特发性的2）2型糖尿病(胰岛素抵抗力为主伴相对胰岛素不足或胰岛素明显缺乏伴胰岛素抵抗)3）特殊型糖尿病1.细胞遗传缺陷(1)(肝细胞核因子)-1(O-3);(2)葡萄激酶基因(-2);(3)-4(-1);(4)线粒体;(5)其它2.胰岛素作用遗传缺陷(1)型胰岛素抵抗;(2)矮妖精貌综合征;(3)Rabson-Mendenhall综合征;(4)脂肪萎缩性糖尿病;(5)其它3.外分泌性胰腺疾病(1)胰腺炎;(2)损伤/胰切除术;(3)肿瘤;(4)纤维囊肿;(5)血色病;(6)纤维钙化性胰腺病;(7)
9、其它,4.内分泌疾病 (1)肢端肥大病;(2)综合征;(3)胰升糖素瘤; (4)嗜铬细胞瘤;(5)甲状腺机能亢进;(6)生长抑素瘤;(7)醛固酮瘤;(8)其它5.药物或化学因素诱致 (1)(毒鼠药);(2)Pentamidine;(3)尼克酸;(4)糖皮质激素;(5)甲状腺激素;(6)二氮嗪;(7)-受体阻滞剂；(8)噻嗪类利尿剂;(9)苯妥英钠;(10)-干扰素;(11)其它6.感染(1)先天性风疹;(2)巨细胞病毒;(3)其它7.免疫介导性的少见形式的糖尿病(特殊型免疫调节异常)(1)Stiff-man综合征(自发性胰岛素抗体);(2)抗胰岛素受体抗体;(3)其它8.其它伴有糖尿病的遗传综
10、合征4）妊娠糖尿病,五）糖尿病的危险因素1.遗传 约8-41%的病人有阳性家族史，有明显的家庭聚集现象。已知至少有十多个DNA位点参与1型发病，明确的是人类主要组织相容性系统HLA基因（染色体6）及胰岛素基因（染色体11）；2型糖尿病本身存在遗传异质性，胰岛素基因、胰岛素受体基因突变伴严重胰岛素抵抗家系，线粒体糖尿病等。 2.肥胖 肥胖降低组织对胰岛素的敏感性。中度肥胖者糖尿病发病率比正常体重者增加4倍。,3.人口结构老年化 老年器官老化和退行性变，免疫功能低下，加上体力活动明显减少，造成糖耐量下降，胰岛分泌渐减少，致40岁以上人群糖尿病明显增加，有随年龄增长趋势。4.感染因素 是1型糖尿病主
11、要的环境因素，已发现柯萨奇4、腮腺炎、脑炎、心肌炎病毒等5.妊娠 妊期生理特征，内分泌改变，肠道吸收脂肪等物质的能力增加，活动减少，糖耐量下降，分娩后恢复正常。6.生活节奏加快、生活方式改变 长期思想压力增大，精神紧张致情感失调诱发本病。,二. 糖尿病治疗,治疗的主要目标：1.缓解症状；2.使血糖接近正常水平；3.改善生活质量；4.防止各种急慢性并发症；5.避免过早死亡；6.治疗并发症,饮食治疗,运动治疗,教育与心理治疗,胰岛素治疗,病情监测,口服降糖药,疗效差,药物治疗,（一）综合治疗的原则 “五套马车”综合治疗方案,糖尿病的治疗应是综合性的治疗。“综合性”的第一层含义是：糖尿病的治疗是包括
12、饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗。“综合性”的第二层含义是：虽然糖尿病主要是根据高血糖确诊因而需要医疗照顾，但对大多数的2型糖尿病患者而言，往往同时伴有“代谢综合征”的其他表现，如高血压、血脂异常等，所以糖尿病的治疗应是包括降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯如戒烟等措施的综合治疗。,（二）糖尿病的饮食控制 虽然DM目前不能根治，但通过综合治疗控制血糖有效减少DM的微血管、神经系统的合并症,1)接近或达到血糖正常水平,2)维持或达到理想体重,3)接近或达到血脂正常水平,保持身心健康 从事正常工作 提高生活质量,4)全面改善体内营养水平 抵抗力,1饮食调控目标,2营养治疗原则
13、1）节制饮食，限制总能量，维持理想体重；2）膳食碳水化合物、蛋白质和脂肪比例要适当3）避免高糖食物，不偏食；4）提倡高纤维膳食，减少酒和钠摄入；5）注意补充充足的维生素和矿物质；6）饮食治疗应长期坚持,3. 饮食治疗方法1)确定能量和各种营养素的供给量(1)合理控制总热能每日能量摄取应根据个人身高、体重、年龄、劳动强度，结合病情、营养状况来确定,能量供给量=理想体重(kg) 供给标准(见表)。年龄50岁者，每增加10岁，比规定值酌情降低10%左右,体重是检验总热能摄入量是否合理控制的简便有效指标每周称一次体重根据体重调整食物摄入量和运动量肥胖者逐渐热能，运动量消瘦者适当热能实际体重略低于或达到
14、理想体重,(2)选用高分子碳水化合物CHO供能占总热能的50-65%左右各种食物升血糖的作用不同,可用血糖指数（glycemic index，GI）反映GI指摄入含50g碳水化合物的食物血糖应答曲线下面积与同一个体摄入50g碳水化合物的标准食物（葡萄糖或面包）血糖应答曲线下面积之比。GI值低该食物升高血糖慢优先选用,T-食物GI值,1）选用GI值低的食物首选 玉米、荞麦、燕麦、莜麦（青稞）、红薯等， 次选米、面2）食用含淀粉较多的根茎类、鲜豆类蔬菜时（马铃薯、藕等）要替代部分主食3）限制小分子糖（蔗糖、葡萄糖、果糖等）摄入.,(3)增加可溶性膳食纤维的摄入,可溶性纤维,血脂 血糖,改善葡萄糖耐
15、量,魔芋精粉（主要为葡甘多聚糖）其它 整粒豆 燕麦麸 香蕉 杏等 玉米 大麦的含量 稻米,含量较高的食物,(4)控制脂肪、胆固醇的摄入 预防心脑血管疾病、高血脂等并发症,供给占25%以下,(5)选用优质蛋白质 供给占15-20%,尤其是伴有肝、肾疾患时,(6)减少酒和钠盐的摄入(7)提供丰富的维生素、无机盐 甜水果或水果量较大时要注意替代部分主食，血糖控制不好时要慎食,(8)合理进餐制度定时、定量3-6餐/d，餐次、热能分配饮食、血糖、活动情况决定早餐食欲好、空腹血糖正常、上午活动量大时可热能比例早、中、晚三餐热能比例各1/3或1/5-2/5-2/5等,糖尿病饮食误区！,不吃甜食就行了，无糖食
16、品多吃点儿没事粮食吃的越少越好多吃肉、菜、喝点酒，可以多吃花生、瓜子、开心果等充饥植物油不会升高血糖，多放点儿没事不太甜的水果不用限量 如猕猴桃糖尿病饮食是饥饿疗法，受不了少数人怕血糖高，不敢吃，越来越瘦，心情苦恼反正已经打胰岛素或吃药了，就能进食随便,举例：患者XXX，男性，身高170cm，体重80kg，从 事办公室工作，查血糖16.55mmol/L，试设计一食谱。 不同劳动强度热能供给标准（KJ/kg/d） 体型 卧床 轻体力 中体力 重体力 正常 20-25 30 35 40 消瘦 30 35 40 45-50 肥胖 15-20 20-25 30 351.计算标准体重 男 身高-105，
17、女 身高-1002.计算热能摄入量 标准体重热能供给标准3.计算摄入食物的份数 总份数=总热能904.确定各类食物的份数,2)制定食谱(1)根据能量需要确定各类食物交换份(2)根据餐次分配比例确定一日每餐各类食物交换份,食品交换的四大类内容和营养价值类 别 份重（g）热量（Kcal） 蛋白质 脂肪 碳水化合物谷薯类 25 90 2.0 20.0蔬菜类 500 90 5.0 17.0水果类 200 90 1.0 21.0大豆类 25 90 9.0 4.0 4.0奶 类 160 90 5.0 5.0 6.0肉蛋类 50 90 9.0 6.0硬果类 15 90 4.0 7.0 2.0油脂类 10 9
18、0 10.0,不同能量治疗饮食各类食物交换份,等值谷薯类交换表分类 重量（克） 食 品糕点 20 饼干、蛋糕、麻花、桃酥等米 25 大米、小米、糯米、米粉等面 25 面粉、干挂面、通心粉、油条、油饼杂粮 25 高粱、玉米、燕麦、荞麦、莜麦杂豆 25 绿豆、红豆、干豇豆、干豌豆、芸豆 面食 35 馒头、面包、花卷、窝窝头、烙饼、切面鲜品 100 马铃薯、红薯、白薯、鲜玉米其他 75 蒸米饭、煮熟的面条,等值蔬菜类交换表分类 重量（克） 食 品叶茎类 500 大（小）白菜、圆白菜、菠菜、韭菜、 生菜、芹菜、苋菜、冬寒菜、瓢儿百苔花类 500 油菜（苔）、花菜（苔）、绿豆芽瓜茄类 500 西红柿、冬
19、瓜、黄瓜、苦瓜、青椒、 南瓜、茄子、西葫芦根茎类 400 白萝卜、茭白、竹笋 150 山药、藕、凉薯 100 慈姑、百合、芋头鲜豆类 300 豇豆、豆角、四季豆、扁豆 75 毛豆 、鲜豌豆,等值水果类食品交换表 重量（克） 食品 500 西瓜、芒果、梨 250 橙、柑、桔、柚、李子、苹果、桃、枇杷、 葡萄、樱桃、猕猴桃、草莓、菠萝、杏、柿子 150 香蕉、山楂 100 鲜枣 等值大豆食品交换表 重量（克） 食品 重量（克） 食品 20 腐竹 50 豆腐丝、豆腐干、油豆腐 25 大豆（粉） 100 豆腐 150 嫩豆腐 250 豆浆,等值肉蛋类食品交换表 重量（克） 食 品 20 香肠、熟火腿、
20、熟腊肉、卤猪杂 25 肥瘦猪肉 35 火腿肠、小红肠、叉烧肉、午餐 肉、熟酱牛肉、大肉肠 50 熟猪肉、牛肉、羊肉、鹅肉、鸭肉 60 鸡蛋、鸭蛋、松花蛋、鹌鹑蛋 100 鸡肉、兔肉 150 鱼、虾、蟹、贝类、黄鳝、泥鳅 350 水浸海参,4. 特殊情况下的饮食治疗原则,1） 糖尿病合并妊娠的饮食要求(1) 合理控制热能 前4个月与普通患者相同,以后每日增加能量300-400kcal。 (2) 充足的蛋白质 中期开始每日增加蛋白质25g(3) 注意钙、磷、铁和多种维生素的补充(4) 适当限制食盐的摄入(5) 肥胖患者不必过分采用低能量饮食,2） 儿童糖尿病的饮食要求处于生长发育期，能量和营养素供
21、给要满足需要，不能过分限制能量。(1) 不同年龄阶段所需热能不同(2) 碳水化合物不必严格限制(3)充足的蛋白质(4)脂肪供应充足,也不能过大(5) 丰富的无机盐,维生素(6) 高饮食纤维(7) 定时定量规则进食,3） 糖尿病酮症酸中毒的饮食要求急性期:血糖过高, 应短期禁食, 血糖降到14-16.8mmol/l后可给予饮食。无昏迷，给予易消化的单糖、双糖，或根据给胰岛素的量而定。过急性期后，给粥，面包等主食，严格控制脂肪和蛋白质的量，防止酮体产生，病情反复。血糖、尿酮正常后，方可逐渐增加脂肪和蛋白质的量。(1) 碳水化合物视具体情况定(2) 限制脂肪和蛋白质(3) 合理食用水果(4) 出现昏
22、迷时采用鼻饲,4） 低血糖反应：原因：主要有使用磺脲类降糖药或胰岛素过量、患者进食过少、体力活动量过大、未按时就餐等。指征：血糖低于2.8mmolL（50mgdl）时，可诊断为低血糖症。一般出现下列情况应高度怀疑低血糖症：出虚汗，严重者可表现为全身大汗淋漓；双腿软弱无力，行走不稳；心跳加快，心慌；视物模糊，眼冒金星；头晕或头痛；说话含糊，精力不集中等。严重时可出现抽搐、意识丧失甚至发生昏迷。 处理：症状轻，神志清醒者，可用20-50克蔗糖温水冲服。症状较重者应进食如糖块儿、面包、馒头、果汁等。进食后，一般低血糖症状会在15分钟内缓解。若未能缓解可再食用上述食物，若仍不缓解，则应到医院予以葡萄糖
23、输注。保持每日运动量基本稳定，如体力活动增加，活动前应适当进食或加餐。,5） 糖尿病肾病患者的饮食要求(1) 总热能充足(2) 限制蛋白质的摄入(3) 适当提高碳水化合物的含量(4) 忌用含胆固醇丰富的食物(5) 多供应富含铁质的食物(6) 维生素C供应丰富(7) 根据病情控制钠与钾的摄入(8) 补磷(9) 水,液体量出入平衡,（三）运动治疗 充沛体力活动的生活方式可加强心血管系统的功能和体能感觉，改善胰岛素的敏感性、改善血压和血脂。经常性的运动可改善血糖的控制并减少降糖药物的用量。,量化运动治疗,以保持健康为目的的体力活动为每日至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等。每日
24、运动量达到有效治疗量。避免短时(14mmol/L,尿酮阳性时 。 较严重的糖尿病大血管病变。 较重的糖尿病眼底病变。 严重的糖尿病肾病。 严重高血压。 足部溃疡等。,（四）规范化用药,降糖药物包括口服降糖药、胰岛素和胰岛素类似物。目前批准使用的口服降糖药包括促胰岛素分泌剂（磺脲类药物、格列奈类药物）和非促胰岛素分泌剂（-糖苷酶抑制剂、双胍类药物和格列酮类药物）。,（一）降糖药1、双胍类（二甲双胍） -作用机制：1）抑制肝糖产生和肝糖输出；2）促进外周组织利用葡萄糖；3）减轻胰岛素抵抗。-副作用：主要为胃肠道反应。服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。罕见的严重副作用是诱发乳酸性
25、酸中毒。-注意事项：双胍类药物禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。,2、磺脲类药物 主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。（1）作用机制：属于促胰岛素分泌剂（2）副作用：常见不良反应低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可以导致体重增加。（3）注意事项：有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物。,3、噻唑烷二酮类衍生物（TZDs） 主要有马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮。临床试验显示，单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂
26、联合使用时可增加低血糖发生的风险。（1）作用机制：增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。（2）副作用：常见体重增加和水肿，与胰岛素联合使用时表现更加明显。TZDs的使用还与骨折和心力衰竭风险增加相关。（3）注意事项：心力衰竭、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的患者应禁用本类药物。因罗格列酮的安全性问题尚存争议，应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药。,4、格列奈类药物 主要有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。具有吸收快、起效快和作用时间短的特点。需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）。（1）作用机制：为非磺脲类的胰
27、岛素促泌剂，主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖。（2） 副作用：低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。,5 -糖苷酶抑制剂 主要有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。其不增加体重，并且有使体重下降的趋势，可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用。（1）作用机制：通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。（2）不良反应：常见为胃肠道反应：如腹胀、排气等。服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。（3）注意事项：应在进食第一口食物后服用；使用-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖效果差。,（二）胰岛素1
28、 概述胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，使用胰岛素控制高血糖从而减少糖尿病并发症发生的风险。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于口服降糖药的失效或存在口服药使用的禁忌证时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以消除糖尿病的高血糖症状和减少糖尿病并发症发生的危险。,2 胰岛素的适应证：（1）1型糖尿病。（2）2型糖尿病：经过饮食、运动及口服降糖药物治疗血糖控制不满意者；急性并发症或严重慢性并发症；应激情况（严重的感染、外伤、大中型手术、急性心肌梗死或脑血管意外急性期等）；新诊断的重症2型糖尿病早期可应用胰岛素强化治疗。（3）妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠。（4
29、）其他类型糖尿病如胰源性糖尿病、肝源性糖尿病。（5）肝肾功能衰竭。（6）营养不良，如显著消瘦，合并肺结核、肿瘤等消耗性疾病。,上述药物降糖的机制各不相同。促胰岛素分泌剂刺激胰岛素分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平。双胍类药物主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用。-糖苷酶抑制剂延缓和减少肠道对淀粉和果糖的吸收。格列酮类药物属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用。,肥胖或超重的2型糖尿病患者的治疗程序,饮食、运动、体重控制,加用双胍类、噻唑烷二酮类药物或糖苷酶抑制剂,上述两种药物之间的联合或上述一种药物加磺脲类或非磺脲类促胰岛素分泌剂,加用胰岛
30、素或改为胰岛素治疗*,每一步均检查患者的顺应性,失败,失败,失败,非肥胖 2 型糖尿病患者的治疗程序,饮食、运动、体重控制,加用磺酰脲类或格列奈类或双胍类、糖苷酶抑制剂,加用胰岛素,改为胰岛素或加上噻唑烷二酮类药物,每一步均检查患者的顺应性,失败,失败,失败,（五）病情监测,糖尿病病情监测意义内容时间血糖、血红蛋白、尿糖及酮体监测,糖尿病监测的意义,有利于判定并掌握病情控制程度有利于及时调整治疗方案，以使病情获得最佳控制有利于及时预防、发现、治疗各种急、慢性并发症有利于改善病人的生活质量，并最终延长其寿命,糖尿病监测的内容,症状监测：症状、体征代谢控制指标监测：尿糖、血糖、糖化血红蛋白、血脂慢
31、性并发症监测：尿蛋白与肾功能、眼底检查、神经肌电图等其他：血压、体重、腰围/ 臀围,血糖监测,血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，血糖监测的结果可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整。,1. 血糖的自我监测 血糖自我监测对观察治疗的效果和质量是必需的。测血糖也是防治低血糖的重要措施。用胰岛素治疗的患者和妊娠期的糖尿病患者必须自测血糖，用口服降糖药的患者也最好自测血糖。医生或糖尿病教育者应每年检查12次患者的自我监测技术，尤其当自我监测结果与糖化血红蛋白或临床情况不相符时，必须检查其监测技术的质量控制情况（包括对照静脉血浆葡萄糖水平监测和自我血糖监测的一致性）。,
32、血糖自我监测的注意事项：注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖14次1型糖尿病患者应每日至少监测血糖34次生病时或剧烈运动之前应增加监测次数生病或血糖20mmol/L(360mg/dl)时，应同时测定血酮或尿酮体检测时间1）每餐前； 2）餐后2小时； 3）睡前4) 如有空腹高血糖，应监测夜间的血糖 血糖控制良好或稳定的患者应每周监测一天或两天。血糖控制良好并稳定者监测的次数可更少。,2型糖尿病控制目标,良好 一般 不良血浆葡萄糖 空腹 4.4-6.1 7.0 7.0 mmol/L 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白() 7.5血压(mmHg) 130/80 16
33、0/95 1.1 1.1-0.9 4.0,这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内,2. 糖化血红蛋白 糖化血红蛋白（HbA1C）是葡萄糖与红细胞内的血红蛋白之间形成的非酶催化的稳定糖基化产物，糖化血红蛋白占总血红蛋白的比例与血糖的浓度成正比（6.5%）。 HbA1C因能反映长期的血糖控制水平血糖控制达到目标的糖尿病患者应2次/年HbA1C，血糖控制未达到目标或治疗方案调整后的糖尿病患者应检查1次/3个月HbA1C。,3、酮体的监测血糖超过16.7mmol/L(300mg/dl)时，生病期间出现呕吐或腹部疼痛时面色潮红、呼吸急促时经常出现低血糖时均应进行常规的尿酮体监测。
34、,（六）教育与心理调节,糖尿病的健康教育与策略,一级预防为开展群众性糖尿病防治知识教育二级预防目的是从糖尿病的高危人群中筛选发现无症状的糖尿病及IGT者，找出早期干预治疗的有效方法；三级预防目的是积极控制血糖，预防糖尿病的慢性并发症。,一）糖尿病教育,什么是糖尿病？糖尿病的症状。并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。个体化的治疗目标。合适的生活方式和饮食方案。治疗中有规律锻炼的重要性。饮食、运动、口服降糖药、胰岛素或其他药物间的相互关系。血糖和尿糖自我监测的意义以及需要采取的措施。如何应付患其他疾病、低血糖及外科手术等应激状态，患糖尿病的妇女在妊娠期需要特别注意的事项。患者应掌握对血糖、血压
35、、血脂、体重达标的标准。糖尿病的心理教育。,二）糖尿病的管理,一、参加糖尿病管理的相关人员 相关人员包括： 内分泌科或糖尿病专科医生；糖尿病专科护士；营养师 ；眼科医生 ；心脏科医生；神经科医生 ；肾内科医生；妇产科医生 ；心理医生 ；足科医生 ；其他医务人员以及在政府和非政府组织工作的与糖尿病管理相关的工作人员。 在参与糖尿病管理的人员中，糖尿病患者、普通内科医生、内分泌科或糖尿病专科医生和糖尿病教育护士不但是糖尿病管理的核心和组织者，还是与糖尿病相关资源的整合者。,二、糖尿病管理和教育的内容（）初诊糖尿病患者（1）糖尿病分型和治疗方案的确定。（2）糖尿病相关病史、伴随疾病、生活方式和并发症
36、的评估（3）糖尿病知识和自我管理技巧评估。在该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧为：什么是糖尿病？它的危害性。适应新情况的基本能力。饮食控制、运动和戒烟的基本知识。胰岛素的注射方法。,（二）糖尿病被诊断至少1个月以后的患者（1）对糖尿病治疗方案的评估和调整。（2）对新诊断的糖尿病患者糖尿病并发症的继续评估和长期患糖尿病者糖尿病并发症的常规评估。（表10-2）（3）根据并发症的情况对糖尿病血糖控制方案进行调整和并发症的治疗。（4）在该阶段患者应该掌握的糖尿病知识和管理技巧为：对糖尿病更深入和全面的了解。糖尿病控制的目标。,如何指定个体化的饮食、运动方案。自我血糖检测，对检测结果的解释，如何根
37、据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量。尿糖和尿酮体的检测及意义。口服药物和胰岛素知识。糖尿病急、慢性并发症的防治，血管病变的危险因素。足部、皮肤、口腔护理。妊娠和生病期间的对策。与糖尿病防治有关的卫生保健系统和社会资源的利用。,（三）患者的病情观察及护理指导,1、除血糖监测外，为了全面了解血糖控制水平 及防治并发症发展： 糖化血红蛋白 每36个月一次 尿微量白蛋白 每612个月一次 血脂 每612个月一次 肝肾功能 每年一次 心电图 每半年一次 眼底 每年检查一次（散瞳）,糖尿病的自我管理,1. 日常生活自我管理2. 糖尿病病情监测3.糖尿病并发症的自我监护,影响病情控制的因素,天气变化：骤然
38、的变冷、风吹、雨林精神紧张、情绪变化、失眠等生活不规律、过度疲劳饮食量增加或吃含糖食物剧烈的强刺激的运动，或停止了日常的合理运动,糖尿病并发症的自我监护,低血糖心脏病和中风眼部监护肾脏保护足部护理牙齿护理皮肤护理,低血糖,糖尿病患者及家属均应掌握低血糖的症状及自我救治方法外出时，随身携带含糖食品携带糖尿病治疗卡片,92,心脏病和中风自我预防,定期做检查良好控制糖尿病积极控制高血压避免高脂饮食积极培养运动锻炼习惯控制体重戒烟、限酒,视网膜病的防治,（1）控制血糖：根据病情选择合适降糖药物控制血糖；（2）ACEI或ARB；可降低视网膜细胞的葡萄糖摄入量，可减轻高糖所致的视网膜细胞水肿；（3）改善视
39、网膜微循环：2,5-二羟基苯磺酸钙、胰激肽原酶、前列腺素E1、阿司匹林等；（4）针对病因治疗：醛糖还原酶抑制剂等。（5）控制血压（6）不吸烟,94,糖尿病肾病的防护,改变生活方式控制血糖、血压控制食盐及蛋白质的摄入量每半年检查一次肾功能,95,糖尿病病足的防护,洗脚时水温不要过高以免烫伤,每日用温水和中性肥皂洗脚，注意洗净趾缝,把趾甲剪短，但不要过短，轻轻磨平边缘,冬季注意脚的保温和防裂,穿合脚清洁柔软的鞋和袜子，线袜透气性好,96,牙齿护理,用软牙刷刷牙饭后要刷牙按摩牙床在进行牙齿治疗前，应告诉医生患有糖尿病，因有可能需用抗生素糖尿病合并口腔牙周感染时，要及早接受严格抗生素治疗，否则容易影响
40、牙齿功能，甚至会引起感染扩散及败血症,97,皮肤护理,保持皮肤清洁保持皮肤湿润局部皮肤的干燥 （足趾间、腋窝、腹股沟）避免阳光暴晒及时治疗皮肤疾病,98,（四）糖尿病的防治对策 糖尿病的防治强调三级预防:一级防治对象是通过家系调查出来的高危人群;二级防治为由糖尿病流行病学筛选出来的口服糖耐量异常者;三级预防是预防临床显性糖尿病慢性并发症发生。,型糖尿病的预防:型糖尿病的发病机制除与遗传有关外,主要是胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足,预防的对象为2型糖尿病的第一代亲属、胰岛素抵抗、肥胖、少运动者，措施在早期主要是控制饮食、避免肥胖和锻炼身体,到了糖耐量异常阶段,除前述预防措施外,关键在于预防慢性并发症。,心理调节,做好心理准备,愤怒,恐惧,失落,自信,102,1) 怀疑和否认心理 患病早期，患者往往不能接受这一事实，持否认或怀疑的态度。心理处方：这一阶段心理疏导十分关键，帮助患者改变错误的认知，接受现实，建立战胜疾病的信心和希望，耐心细致地介绍有关糖尿病的知识、高血糖的危害和不及时治疗可能发生的并发症，帮助他们认识疾病的发生发展过程，加强他们对饮食、运动及科学用药的重视程度，使其改变对疾病怀疑、拒绝治疗及满不在乎的心态。,
