1、呼吸衰竭患者的护理,南方医科大学顺德医院附属杏坛医院门诊部欧阳小珊,【案例】患者，女，68岁，咳、痰、喘15年，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜间烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T38，P116次/分，R32次/分，BP150/85mmHg，神志恍惚，发绀，皮肤温暖。球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿啰音。实验室检查：WBC14.5109/L，动脉血PaO243mmHg，PaCO270mmHg。初步诊断：COPD、型呼吸衰竭、肺性脑病。请思考：1.该患者目前存在的护理问题有哪些？2.如何对患者进行护理和健康指导？,一、概述,呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以至在静
2、息条件下亦不能维持有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平面大气压、静息状态下，呼吸室内空气，排除心内解剖分流和原发心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于60mmHg（8.0kPa），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于50mmHg（6.7kPa），即为呼吸衰竭,简称呼衰。廓运动障碍性疾病、肺血管疾病引起者少见。,一、概述,呼吸衰竭的病因很多，参与呼吸运动的任何环节，包括呼吸中枢、运动神经、肌肉、胸廓、胸膜、肺和气道的病变都会导致呼吸衰竭的发生。常见的病因有： 呼吸系统疾病;引起气道阻塞，导致通气不足或伴有气体分布不匀，引起
3、通气血流比例失调；肺组织病变导致有效呼吸面积减少，肺顺应性下降导致有效呼吸面积减少，肺顺应性下降；胸廓病变影响换气功能；肺血管疾病引起通气血流比例失调 神经系统及呼吸肌病变，呼吸肌无力和麻痹，因呼吸动力下降引起通气不足。,呼吸衰竭的临床分型：根据动脉血气分析结果，分为型和型，型呼吸衰竭有缺O2但无CO2潴留，即PaO260mmHg、PaCO2降低或正常；型呼吸衰竭则缺O2伴有CO2潴留，即PaO260mmHg、PaCO250mmHg；按临床病程和起病缓急可分为急性和慢性，急性呼吸衰竭是指呼吸功能原来正常，由于突发因素的出现，引起通气或换气功能严重损害，在短时间内引起呼衰；慢性呼吸衰竭多发生在一
4、些慢性疾病，主要是在呼吸和神经肌肉系统疾病的基础上，导致呼吸功能损害逐渐加重，经过较长时间才发展为呼衰。在引起慢性呼吸衰竭的病因中，慢性阻塞性肺疾病是最常见病因。本节主要介绍慢性呼吸衰竭。 呼吸衰竭的治疗原则为在保持呼吸道通畅的前提下，纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡所致代谢紊乱，积极治疗原发病，消除诱因及防治多器官功能损害。,第九节呼吸衰竭患者的护理,二、护理评估（一）健康史了解患者病前是否有慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、重症肺结核等病史；有无肺血管疾病，如肺血管栓塞等病史；有无胸廓运动障碍性疾病，如脊柱结核、胸膜广泛粘连、多发性神经炎、重症肌无力等病史；有无呼吸道感染、手术、高浓度吸氧、使用
5、麻醉药、创伤等呼吸衰竭诱因，急性呼吸道感染是呼吸衰竭的主要诱因。,二、护理评估,（二）身体状况 1症状评估 （1）呼吸困难 是最早、最突出的症状，患者可有呼吸频率、节律和深度的改变。可表现为呼吸浅促、点头、提肩呼吸，或出现 “三凹征”。严重者，有明显呼吸节律的改变，如中枢性呼吸衰竭呈潮式、间歇或抽泣样呼吸；肺心病呼吸衰竭并发严重二氧化碳麻醉时，可出现浅慢呼吸。（2）发绀 是缺氧的典型症状，当动脉血氧饱和度（SaO2）低于90%时，可在甲床、口唇等处出现发绀。因发绀的程度与还原血红蛋白含量相关，故伴有严重贫血者，发绀可不明显，而COPD的患者，由于继发红细胞增多，发绀会更明显 。,二、护理评估,
6、（二）身体状况 （3）精神神经症状 缺氧后早期由于脑血管扩张、血流量增加，患者出现搏动性头痛、注意力不集中、智力或定向力减退；随着缺氧程度的加重，患者可逐渐出现烦躁不安、神志恍惚，进而嗜睡、昏迷。二氧化碳潴留常表现出先兴奋后抑制的症状，兴奋症状包括多汗、烦躁不安、白天嗜睡、夜间失眠等；二氧化碳潴留加重时，中枢神经系统则表现出抑制作用，患者出现神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、昏睡、昏迷等，称为“肺性脑病”，也即为二氧化碳麻醉。,二、护理评估,（二）身体状况 1症状评估 （4）心血管系统症状 二氧化碳潴留使外周浅表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗。 早期，由于心输出量增多，患者可有心率增快、血压升高；后
7、期出现周围循环衰竭、血压下降、心率减慢和心律失常，同时，由于长期的慢性缺氧和二氧化碳潴留引起肺动脉高压，患者可出现右心衰竭的一系列症状。（5）消化和泌尿系统表现 严重呼衰可导致肝、肾功能受损，出现少尿、黄疸、蛋白尿及氮质血症等。少数患者可致应激性溃疡而发生上消化道出血、休克及DIC等。,二、护理评估,（三）心理状况患者由于呼吸困难致用力呼吸不能满足机体需要，出现多系统器官功能受损，常表现出烦躁不安、焦虑或恐惧，在脑细胞缺氧时，患者的意识状态发生改变，对外界环境及自我的认识能力逐渐减弱或消失，出现记忆、思维、定向力、性格、行为等一系列精神紊乱，生活自理能力减低或完全丧失，特别是当由于通气障碍而导
8、致出现“二氧化碳麻醉”而采用机械通气，影响情感交流，必须依赖他人提供帮助和照顾时，易情绪低落，缺乏信心，甚至拒绝配合治疗及护理，部分患者因肺性脑病而昏迷。在病情恶化时，患者及家属都可能出现焦虑、恐惧心理。,二、护理评估,（四）辅助检查1血气分析 动脉血气分析结果是诊断呼吸衰竭和进行呼吸衰竭临床分型的重要依据。呼吸衰竭时，PaO260mmHg（正常值为80100 mmHg）、PaCO250mmHg（正常值为3545mmHg）、动脉血氧饱和度（SaO2）75%（正常值为97%以上）。2电解质和血PH值测定 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时有高钾血症。呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒时有低钾和低氯血症。,
9、二、护理评估,（四）辅助检查3痰液检查 可作痰液涂片与细菌培养检查，有利于确诊病因和选择抗生素。4肺功能检查 “第一秒”用力呼气容积（FEV1），用力肺活量（FVC）等低于正常值。“第一秒”用力呼气容积占用力肺活量的比值减少，最大通气量减少，残气量增加，残气量占肺总量的比值增加。,三、护理问题,1气体交换受损 与肺气肿引起的肺顺应性降低、呼吸肌无力、气道分泌物过多，不能维持自主呼吸有关。2清理呼吸道无效 与呼吸道感染或阻塞、呼吸肌无力及无效咳嗽有关。3慢性意识障碍 与缺氧和二氧化碳潴留引起的中枢神经系统抑制有关。4营养失调：低于机体需要量与呼吸衰竭和呼吸道感染加重而致食欲下降或胃肠道淤血等有关
10、。5语言沟通障碍 与气管插管、气管切开、或脑组织缺氧和二氧化碳潴留抑制大脑皮质有关。6潜在并发症： 体液平衡失调 、上消化道出血,四、护理措施,（一）一般护理1休息与体位 注意室内空气清新、温暖，定时消毒，防止交叉感染。协助患者取舒适体位休息，以减少氧耗，常取半卧位或坐位，以利于增加通气量。2.合理饮食高热量、高蛋白、富含维生素、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿患者应适当限制水与钠的摄入。,四、护理措施,（二 ）病情观察1.密切观察呼吸困难的程度、呼吸的频率、节律和深度，注意缺氧和二氧化碳潴留的表现，注意生命体征和意识状态，发现肺性脑病表现，及时报告医生。2.加强安全防范措施。因患者常有烦躁、
11、抽搐、神志恍惚等现象，故应加强安全防范措施，如加床栏等，以防受伤。3.监测并记录出入液量、动脉血气分析和血液生化检查结果、电解质和酸碱平衡状态。4.观察大小便和呕吐物性状。,第九节呼吸衰竭患者的护理,四、护理措施（三）对症护理1.改善呼吸，保持气道通畅 （1）清除呼吸道分泌物 鼓励患者多饮水并指导有效咳嗽排痰；对咳嗽无力者可定时翻身、拍背，鼓励咳嗽排痰，遵医嘱给予口服祛痰剂，无效时采用雾化吸入的方法以湿化气道。对昏迷患者则定时吸痰，以保持呼吸道通畅。（2）缓解支气管痉挛 为减小气道阻力，松弛支气管平滑肌，可遵医嘱应用支气管扩张剂，以改善通气功能。（3）控制感染 （4）必要时建立人工气道,四、护
12、理措施,（三）对症护理2.合理氧疗 氧疗是呼吸衰竭绝对适应症，通过增加吸氧浓度，提高肺泡内氧分压（PaO2），进而提高PaO2和SaO2，可纠正缺氧和改善呼吸功能。目前多采用鼻导管、鼻塞或面罩给氧，配合机械通气可气管内给氧。（1）氧疗的原则低氧血症伴高碳酸血症：应低流量（12L分钟）、低浓度（25%29%）持续给氧，若吸入高浓度氧，反而易造成CO2潴留，严重时可陷入二氧化碳麻醉状态，病情加重。但在使用呼吸兴奋剂刺激通气或使用辅助呼吸机改善通气时，吸入氧浓度可稍高。,四、护理措施,（三）对症护理低氧血症不伴高碳酸血症：应予以高浓度吸氧（35%），使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90%以上
13、。此类患者的主要病变是氧合障碍，由于通气量足够，高浓度吸氧后，不会引起二氧化碳潴留。（2）氧疗疗效的判断给氧过程中，若呼吸频率正常、心率减慢、发绀减轻、尿量增多、神志清醒、皮肤转暖，提示组织缺氧改善，氧疗有效。当患者发绀消失、神志清楚、精神好转、PaO260 mmHg（8.0kPa），PaCO250 mmHg （6.7kPa）时，可考虑终止氧疗。停止吸氧前必须间断吸氧几日，方可停止氧疗。若二氧化碳潴留表现加重，应及时做动脉血气分析，并调整氧流量和氧浓度，以保证氧疗效果。,四、护理措施,（四）心理护理护士要多了解和关心患者，指导患者采取分散注意力等方式缓解紧张和焦虑情绪，特别是对建立人工气道和使
14、用呼吸机治疗的患者，应经常作床旁巡视、照料，通过语言或非语言交流抚慰患者，在采用各项医疗护理措施前，应向患者作简要说明，并以同情、关切的态度和有条不紊的工作作风给患者以安全感，取得患者信任和合作。,四、护理措施,（五）防治并发症1水、电解质及酸碱平衡紊乱定期采血进行血气分析和血生化检查，根据检查结果判断有无酸碱失衡情况。临床上除充分供氧和改善通气以预防和纠正呼吸性酸中毒外，护士可遵医嘱静滴少量5%碳酸氢钠以治疗代谢性酸中毒，或通过采取避免二氧化碳排出过快、适当补氯、补钾等措施缓解代谢性碱中毒。2上消化道出血严重缺氧和二氧化碳潴留患者，应根据医嘱服用硫糖铝以保护胃粘膜，预防上消化道出血，同时予以
15、充足热量及高蛋白、易消化、少刺激、富维生素饮食。注意观察呕吐物和粪便情况，出现黑便时，予以温凉流质饮食；出现呕血时，应暂禁食、静脉输入西米替丁、奥美拉唑等,四、护理措施,（六）用药护理 1抗生素 呼吸道感染是导致呼吸衰竭最常见的诱因，建立人工气道进行机械通气和免疫功能低下的患者可因反复感染而加重病情。在保持气道通畅的条件下，根据痰细菌培养和药敏试验结果，遵医嘱选择有效的抗生素积极控制感染。对长期应用抗生素患者应注意有无“二重感染”。2呼吸兴奋剂 为改善肺泡通气，促进二氧化碳的排出，可遵医嘱使用呼吸兴奋剂，以刺激呼吸中枢，增加呼吸频率和潮气量，从而改善通气。尼可刹米是目前常用的呼吸中枢兴奋剂，可
16、兴奋呼吸中枢、增加通气量并有一定的苏醒作用，但使用中应密切观察药物的毒副作用，若出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红及皮肤瘙痒等现象，提示呼吸兴奋剂过量，需减量或停药。,四、护理措施,（七）健康指导 1疾病基本知识 向患者及家属介绍本病的诱因、发生、发展和转归。2指导肺功能的锻炼 教会患者有效地咳嗽、咳痰和缩唇、腹式呼吸等方法，以促进康复、保持气道通畅、延缓肺功能的恶化。 3用药和氧疗 指导嘱患者坚持正确用药，掌握药量、用法和注意事项。对出院后仍需吸氧的低氧血症者，指导患者和家属学会合理的家庭氧疗方法及其注意事项，保证用氧安全。,四、护理措施,（六）健康指导4增强体质 积极避免各种引起呼吸衰竭的诱因。具体包括：教会患者预防上呼吸道感染的方法，如用冷水洗脸等耐寒锻炼；鼓励患者改进膳食结构，加强营养；避免吸入刺激性气体，劝告吸烟者戒烟；避免日常生活中不良因素的刺激，如情绪激动等，以免加重气急而诱发呼吸衰竭；尽量少去客流较大公共场所，减少与感冒者的接触，减少呼吸道感染的机会。5若有咳嗽、咳痰加重，痰量增多、出现脓性痰，气急加重或伴发热，应及时就诊，以控制呼吸道感染。 。,Your site here,谢谢！,
