1、第一章 概论 【 黏膜 】 与外界相通体腔的湿润衬里 【 口腔黏膜 】（ oral mucosa） ： 口腔内的湿润衬里，在功能和结构上具有皮肤和消化道黏膜的某些特点 。 【 口腔黏膜的分类 】 1） 被覆黏膜： 唇、颊、软腭、口底舌腹（角化低）； 2）咀嚼黏膜： 龈、腭（正角化） ； 3）特殊黏膜：舌（主味觉，角化） 【 口腔黏膜病 】（ oral mucosa disease） 发生在口腔黏膜及软组织上的类型各异、种类众多的疾病总称 【 口腔黏膜病学 】 是口腔医学的分支学科，是关于口腔黏膜疾病的流行病学、病因学、病理学、诊断、治疗和预防的科学 【基本 特点 】 1） 性别 ； 2） 年龄
2、 ； 3） 部位：不同部位对疾病的反应不同 ； 4） 损害的变化：更迭性与重叠性 、共存性 ； 5） 诊断方法：治疗性诊断 ； 6） 治疗：同病异治；异病同治 ； 7） 转归 更迭性：同一疾病在不同阶段可出现不同类型的损害，称为 重叠性：不同疾病在不同阶段也可能出现相同类型的损害。 第一节 口腔黏膜的结构和功能 【 组织来源 】 主要来自外胚层 【 分层 】 1） 上皮 ； 2） 基底膜复合物： 半透膜 ； 3） 固有层： 乳头层、网状层 ； 4） 黏膜下层 ：黏附 【 结构 】 上皮 ： 角质形成细胞 和 非角质形成细胞 (黑色素 C、 郎罕 C、 麦克尔 C) 结缔组织 ： 成纤维细胞和其
3、他细胞（肥大细胞、巨噬细胞 、游走细胞 ） （一） 上皮层 1、 基底层： 位于上皮最深面，由一层立方形或矮柱状细胞，借基底膜与固有层结缔组织相连。核圆形，染色深。基底细胞和相邻的基层细胞有增殖能力，因此称为 生发层 。与基底膜呈 半桥粒 连接 2、 棘层： 由体积较大的多边形细胞组成。胞核圆形或卵圆形，位于细胞中央，含 1-2 个核仁。胞浆伸出许多小的棘状突起与相邻的细胞相接，此突起称为 细胞间桥。 电镜：此突起相连处为 桥粒 。 间桥之间为细胞间腔隙 。 此层合成蛋白质最活跃 。 【 膜被颗粒 】 棘细胞内出现有膜包被的颗粒，为电子致密的卵圆形颗粒 。 随着棘细胞向表层迁移，膜被颗粒的数量
4、增加 ， 分泌至细胞间隙，与细胞膜融合，组成通道 。 形成通透屏障： 具有防止外来有害物质循上皮间隙入侵上皮的能力 3、 颗粒层 ：位于角化层深面， 2-3 层细胞组成。 细胞核与细胞器有退化倾向 。 膜被颗粒增多，并沿细胞膜内聚集与膜融合，其内容物排入细胞间隙，有助于细胞间的粘合 。 胞浆含嗜碱性 透明角质颗粒 ，染色深，胞核浓缩 4、角化层： 上皮最表层，有数层排列紧密的细胞构成。细胞扁平，体积大。 正角化： 呈均质红染，如硬腭 ； 不全角化： 如牙龈 （二）上皮与结缔组织交界： 上皮嵴（上皮钉突） ： 结缔组织乳头 和 基底膜： 透明板 、 密板 、 网板 （ 三 ）、 固有层 ： 由致
5、密结缔组织组成 。 固有层对上皮细胞分化具有调控作用 乳头层： 表浅，胶原纤维排列较疏松 ； 网状层： 较深，胶原纤维排列较致密 细胞： 主要是成纤维细胞，还有组织细胞、未分化的间充质细胞、肥大细胞等。 纤维 ：型胶原纤维、弹力纤维 ； 基质： 透明质酸、蛋白多糖、血清蛋白等 （四） 黏膜下层 ： 为疏松结缔组织 ， 内含小涎腺、较大的血管、淋巴管、神经及脂肪组织。 主要功能是为固有层提供营养和支持 。 黏膜下层主要分布在被覆粘膜 【 口腔黏膜的分类及结构特点 】 1、 咀嚼黏膜：包括硬腭、牙龈 特点： 上皮有角化，细胞间桥明显 ； 固有层厚，乳头多而长 ； 胶原纤维束粗大，排列紧密 ； 固有
6、层深部或直接附着在骨膜上；或借黏膜下层与骨膜相连 ； 与深部组织附着牢固， 不能移动 。 咀嚼时承受压力和摩擦 硬腭： 黏膜浅粉红色 ； 角化层较厚，正角化为主；固有层具有上述咀嚼黏膜特征；根据有无黏膜下层可分为四个区： 牙龈 区、中间区、腺区、脂肪区 2、 被覆黏膜 :唇黏膜 、 颊黏膜 、 口底和舌腹黏膜 、 软腭黏膜 特点： 表面平滑，粉红色，无角化 ； 固有层含有胶原纤维，弹力纤维和网状纤维 ； 有较疏松的黏膜下层 ；被覆粘膜富有弹性，有一定的活动度 唇 ： 唇红部有较多的毛细血管，无皮肤附属器和腺体分布，易干裂 颊黏膜 ： 固有层结缔组织致密 ,限制口腔黏膜的活动以防被咬伤 ； 黏膜
7、下层较厚，脂肪较多，有较多的小涎腺（颊腺） 。 【 Linea alba 白线 】 口角后方颊黏膜咬合线上出现的微角化 。 有时颊部可见成簇的粟粒状淡黄色小颗粒 ，为异位的皮脂腺， 又称福代斯斑（ fordyce spot） 舌腹及口底粘膜： 结缔组织较 疏松 软腭黏膜 ： 固有层与粘膜下层之间有弹力纤维分隔。 3、 特殊黏膜： 即舌背粘膜。 丝状乳头、菌状乳头、轮廓乳头、叶状乳头 1、 丝状乳头 ： 遍布舌背， 舌尖部最多 ； 末端有毛刷样突起 ； 表面上皮经常角化和剥脱。剥脱延迟可形成舌苔 。 黑毛舌 ； 丝状乳头增生： 沟纹舌 ； 丝状乳头萎缩： 地图舌 2、 菌状乳头 ： 位于舌尖和舌
8、侧缘，分散于丝状乳头之间 。 呈圆形头大颈细的突起 草莓舌 ： 菌状乳头增生，肿胀，充血。 常见于猩红热患儿，由溶血性链球菌产生的外毒素所致，起病急，口腔先发，伴全身红疹 。 3、 轮廓乳头 ： 位于界沟前方，排成一列，约 8-12 个。 4、 叶状乳头 ： 位于舌侧缘后部 5、 味蕾 ： 分布于轮廓乳头靠近轮廓沟的侧壁上皮，其他如菌状乳头、软腭、会厌等上皮内亦可见味蕾分布 。 构成味蕾的细胞有两种：亮细胞：粗大 ； 暗细胞：细长 。 近味孔处的细胞顶部有指状细胞质突起称味毛 功能：感受味觉 【口腔黏膜的功能】 1、屏障功能： 唾液屏障 ； 黏膜物理屏障 /上皮屏障 ； 免疫细胞屏障 : 郎格
9、汉斯细胞、淋巴细胞、树突状细胞、肥大细胞 ； 免疫球蛋白屏障 :SIgA,IgM,IgG 【 黏膜物理屏障 】 口腔黏膜上皮的 机械防护屏障 ； 上皮内膜被颗粒的 通透屏障 ； 上皮下基膜的 滤过屏障 (通透屏障 )； 生物学屏障 正常菌群 的拮抗作用 2、 感觉功能 ； 3、 味觉功能 ； 4、 消化功能 ； 5、 吸收功能 ； 6、 抵抗功能 第二节 组织的 代谢、更新与增龄性变化 一、 上皮的代谢 1） 能源代谢 ： 缺乏足够的血供 。 基底层及邻近细胞：固有膜血供 ； 表层：依赖营养物质向上皮的渗透（浓度梯度） 代谢特点：无氧酵解， 占 70%以上 。 利用氨基酸和脂质产生能量 2）
10、合成代谢 ： 非常活跃 上皮细胞从基底层迁移至颗粒层浅部需 6-7 天，细胞增重 29 倍，每天增加 4 倍 ； 角化上皮全层除角化上皮外都有活跃的蛋白质代谢 ； 脂质和糖蛋白复合物是主要间质成分，合成也是非常活跃 3） 细胞溶解 ： 口腔上皮细胞内含多种分解酶如酸性磷酸酶、磷脂酶等 ； 角化层酸性磷酸酶的活性是基底层3 倍 ； 细胞迁移至表层， 溶酶体破裂 释放酶 ； 磷脂酶可破坏磷脂而破坏细胞膜，角化层的细胞无细胞膜 ； 细胞内核酸酶迅速水解细胞内核酸，角化层细胞失去细胞核（正角化） ； 破坏外来入侵物质 二、 细胞周期与组织更新 1、 角朊细胞的成熟 ： 口腔上皮在基底层生成后，逐渐向表
11、面移动，细胞的形态结构发生相应的变化，这个过程就是口腔上皮细胞成熟或分化的过程 。 棘细胞合成蛋白质的活动最活跃 ， 其次是基底细胞 。 颗粒细胞合成蛋白质的速度大大降低，角化细胞没有合成蛋白质的能力 。 成熟的标志：出现透明角质颗粒 【 成熟过程中细胞的变化 】 细胞逐渐成熟并向表层移动，细胞器减少，张力细丝、透明角质颗粒逐渐增多，最后透明角质颗粒与张力细丝紧密相连，组成钢筋水体式的角化层，经摩擦而成鳞屑状从表面脱落 。 角化的基本过程是 微丝、微管及中间丝 共同组成细胞骨架 在 基底细胞 中角蛋白丝疏松排列成束 ； 在 棘细胞 中角蛋白丝聚集成张力细丝，交织贯穿于细胞质并插入桥粒 粒细胞
12、中角蛋白丝与透明角质颗粒结合在一起 ； 角化层 细胞角蛋白丝聚集成束包埋于碱性蛋白中，并被增厚的细胞膜包绕形成角化层上皮 生理状态下，新增生的细胞能够弥补脱落的细胞，从而维持上皮的厚度 三个功能相：生发相 ： 产生新的细胞 ； 成熟相：细胞分化 ； 表层功能相：发挥表层细胞的功能直至脱落 2、 口腔黏膜上皮细胞分裂部位 。 主要位于基底膜之上 。 上皮与结缔组织交界面和上皮钉突部位分裂数更多 两类细胞 ： 1） 增殖细胞（扩增分化细胞）： 数次分裂后逐渐分化、成熟并向上皮表面迁移 2） 干细胞： 在细胞的分化过程中，细胞往往由于高度分化而完全失去了再分裂的能力，最终衰老死亡。为弥补这一不足，保
13、留了一部分未分化的原始细胞 3、 口腔黏膜上皮细胞更新的时间 ： 组织中全部细胞脱落并补充相等量新生细胞所耗费的时间 4、 口腔黏膜上皮细胞周期的调控 ： 细胞的增殖通过细胞周期来实现 ， 细胞周期受细胞周期调控蛋白和细胞生长因子调节 第三节 口腔黏膜的增龄性变化 一、 外观特征的变化 ： 萎缩、变薄、苍白 ； 干燥、弹性降低 ； 伴有烧灼感和味觉异常 ； 丝状乳头和菌状乳头可变短、萎缩 二、 组织学结构的变化 上皮层的变化 ： 细胞体积变小，细胞器退化 ； 厚度变薄，细胞密度减小，细胞层次减少，角化层增厚 结缔组织的变化 ： 细胞成分较少， 不溶性胶原纤维增多 ； 小唾液腺萎缩 ，可被纤维组
14、织取代：口干 ； 血管改变： 血管痣、鱼子酱舌（舌腹静脉曲张） 三、 功能的变化 1） 屏障功能的变化 ： 唾液分泌减少，防御蛋白降低 ； 细胞免疫功能降低 2） 感觉功能的变化 ： 味 觉灵敏度降低：味蕾减少 ； 感觉功能下降：神经末梢的密度降低 第四节 口腔黏膜上皮的结构蛋白 1、角蛋白 ： 一组相关蛋白的总称，这些蛋白是形成张力细丝的主要成分，为细胞骨架蛋白 。 角蛋白可分为两型（ I 型和 II 型），在上皮细胞中总是成对地表达，由 I 型和 II 型各一个成员组成，并自身聚集形成三维锚状丝，从细胞核延伸至细胞膜 。 是 最丰富的细胞蛋白 。 作用： 就像是上皮细胞内的压力承受装置，对
15、维持细胞的形状及生存起着关键的作用 当缺乏适合的角蛋白对分子时，角蛋白分子将变得不稳定，易被蛋白降解酶所降解 。 角蛋白丝通过桥粒黏附于细胞表面，并通过桥粒将细胞相互连接 。 从基底层到上皮表层， 角蛋白分子量逐渐加大（ 不同的 mRNA 合成不同的角蛋白所致），数量增加 。 可分为高、中、低分子量 高分子量：角化上皮 ； 中分子量：非角化和角化上皮均有 ； 低分子量：非角化上皮 2、 桥粒和桥粒蛋白： 细胞的黏附复合体，将相邻的上皮细胞相互连接并将角蛋白丝附着于上皮表面 包括：桥粒芯： 桥粒芯蛋白 和 桥粒胶蛋白 ； 连接蛋白： 桥粒斑蛋白 和 桥粒斑珠蛋白 3、半桥粒和半桥粒蛋白 ： 使上
16、皮基底细胞及其相关的角蛋白丝锚状固定于基底膜带，从而将上皮与上皮下的黏膜固有层垂直向相连接 。 基底细胞内角蛋白丝通过 BP230 与网蛋白与半桥粒连接，通过跨膜蛋白（ BP180及整合素）与基底膜中的层粘连蛋白结合，再与 VII型胶原蛋白 连接 4、 角化细胞膜套蛋白 角化层细胞的特点： 凋亡的细胞，无细胞器和细胞核，细胞膜消失，代之的是由交联的蛋白质和脂类形成的 角化膜套 。 角化膜套 ：厚约 15nm，上皮屏障的主要构成成分，主要构成蛋白质有兜甲蛋白（占交联蛋白的 65-85%）、小富脯蛋白、总苞蛋白等 角化包膜功能： 具高度抗溶解性，较强的柔韧性，能很好的保护深层的上皮细胞 非角质形成
17、细胞 性质 分布 功能 来源 黑色素细胞 (melanocyte) 树突状 基底层 形成黑色素 神经脊细胞 朗格汉斯细胞 (Langerhans cell) 树突状 棘层 与免疫有关 造血细胞 梅克尔细胞 (Merkel cell) 非树突状 基底层 压力感受器 上皮细胞 【 梅克尔触压斑 】 梅克尔细胞与神经末梢间形成上皮 -轴突复合物 。 慢反应机械感受器，感受直接的持续触压，对牵拉不敏感 。 第五节 口腔黏膜病临床病损特点 1、 斑、斑片 （ macule、 patch） ： 指皮肤黏膜上的颜色改变， 不高出黏膜表面 ，无硬结 。 直径 2cm 为斑片 根据颜色可分为：红斑： 赤斑、坏血
18、病 ； 黑斑： addison病、色素沉着、陈旧性出血 2、 丘疹、丘斑（斑块） （ papule、 plaque） 【 丘疹 】粘膜上一种 小的实性突起， 针头大小， 直径 1cm。如 白斑、盘状红斑狼疮、癌 3、 疱（ vesicle） ： 粘膜或皮肤内储存液体而成 ，呈圆形，突起，直径小于 1cm。 水疱 （ water blister）： 疱内容物为浆液 ； 血疱 （ blood blister） 疱内容物为血液 脓疱 （ pustule） 疱内容物为脓液，脓性口炎 ； 大疱（ bulla ） 直径 5mm 上皮内疱：天疱疮 ； 上皮下疱：类天疱疮、病毒感染、药物反应、烫伤 4、 溃疡
19、、糜烂 【 溃疡 】（ ulcer） 上皮完整性发生持续性缺损或破坏，表层坏死脱落而形成凹陷 【 糜烂 】（ erosion） 上皮的部分损伤，不损及基底细胞层，常见于上皮内疱破溃 5、 假膜 （ pseudomembrane）： 灰白色或黄白色膜，由炎性渗出的纤维素、坏死脱落的上皮细胞和炎性细胞聚集在一起形成 。 可擦掉或撕脱，其多少可提示感染的严重程度 。 常见于溃疡和糜烂表面 6.痂（ crust）、鳞屑（ scale） 痂 ：黄白色痂皮，如出血伴褐色，为纤维素性及炎性渗出物与上皮层粘连凝固而成 鳞屑： 已经或即将脱落的表皮角质细胞 7、 坏死、坏疽 坏死 （ necrosis） ：局部
20、细胞的病理性死亡，如坏死性龈口炎、坏死性溃疡等 坏疽 （ gangrene） ：大范围的坏死伴有腐败寄生菌感染，组织变黑和恶臭味，如走马疳 8、 萎缩（ Atrophy） ： 组织细 胞体积变小，数量不减少，一般表现为发红 。 如萎缩性舌炎、干燥综合征 9.皲裂（ rhagades） ： 黏膜表面的线状裂口，组织失去弹性变脆而形成。如皲裂深达黏膜下层，愈合后可有瘢痕 、 口角炎、慢性唇炎 10.结节（ nodule） ： 突起于口腔黏膜的团块，一般为组织增生 。 如纤维瘤、痣 11.肿瘤（ tumor） 良性肿瘤：乳头状瘤 。 恶性肿瘤：鳞癌 第六节 口腔黏膜病的检查与诊断 病史：主诉、现病史
21、、既往 史、家族史、过敏史、嗜好史、生活习惯、生活工作环境、心理心情 初步诊断 检查：验证 。 口腔黏膜检查 、 辅助检查 1. 主诉 ： 患者陈述的就诊目的，应简练、准确，记 录主要症状、发病部位和时间 患者，女一岁半，主诉：（母亲代诉）患儿啼哭，拒食，发热 2 天 患者，男， 3 个月，主诉：（母亲代诉）患儿口内起白点、斑片 3 天 2、 现病史 ： 即疾病发生发展的全过程。包括初发的病变特点、特征、程度、性质（痒痛、灼痛）、发作规律、治疗疗效、加重或减轻的因素、复发的诱因、加重程度、季节性。 3.药物史： 了解患者正在服用或已经服用的药物或药剂 4.既往史： 肝炎（丙肝）、结核、肠道、泌
22、尿（移植）、手术史、咽炎、过敏史 5.个人史： 包括生活习惯、饮食嗜好、职业特性、性格因素、婚姻及妊娠状况、冶游史 6.家族史： 遗传病 【 症状特点 】 特征：疼痛、粗糙感、瘙痒、麻木、烧灼感、味觉异常 严重性：轻度、不能忍受；自发性、刺激时痛 ； 加剧和恶化的因素 ； 减轻的因素 ； 部位 【 检查 】 口腔检查： 黏膜 : 唇红 唇 颊 舌 腭 龈 口底 ； 黏膜外 : 牙、腺体导管口、关节、咽喉、淋巴 【部位顺序】 （由外及里、病变区、对称性对比） 病变区性质（ 白纹、糜烂、增生、红白相间、溃疡、脱屑、血痂、水肿、疱） 确立临床诊断的依据 辅助检查 1.化验室血尿检查 ： 血液学检查：
23、是否有血液病；过敏排查 ； 免疫学检查 体液免疫： Ig 及补体的测定、抗核抗体、类风湿因子、病原体抗体的测定 ； 细胞免疫： LC 转化、 E 花环、 T细胞亚群 ； 过敏反应试验 2.活体组织切取和切除检查 ： 应避免活检（恶性黑色素瘤、颈动脉体瘤、血管瘤） 【 考虑活检的情况 】 溃疡面有颗粒样增生或基底有硬结浸润 ； 白斑表明形成溃疡或出现颗粒样增生 ； 扁平苔藓形成的糜烂长期不愈或表面不平整 ； 黏膜上有肿块或其他组织增生性病变 ； 原因不明的红斑，抗感染治疗 2w 无效 ； 疑难病例不能确诊时 【 不适宜活检的情况 】 急性感染性口炎患者 ； 根据临床表现能确诊的患者 ； 诊断性治
24、疗能确诊的疾病，如创伤性溃疡 ； 血管瘤，以免造成大出血 ； 恶性黑色素瘤，以免促进肿瘤迅速生长 3.脱落细胞学检查 ： 天疱疮、疱疹性口炎、白斑、癌变病损 4.白色念珠菌直接镜检 ： 于病损部位取材涂片，光镜下观察 5.免疫组织化学检查：免疫荧光 【 尼氏征试验 】 摩擦看似正常的皮肤或黏膜，可形成疱疹，或使上皮剥离 【 唾液流量测定 】 Lashley、石蜡）有助于了解是否有口干症及其程度 基因诊断技术 ： PCR 技术，检测感染性疾病中的感染因子 【 小结 】 1. 口腔黏膜病的定义和范围 2. 口腔黏膜的结构与功能 3. 常见口腔黏膜病的病损特点 4. 口腔黏膜病的病历书写、检查项目和
25、顺序 第二章 口腔黏膜感染性疾病 【口腔菌群 分类 】 1） 固有菌群： 常以高数量存在于某个特殊部位上的菌属，这些菌属以数量上的优势与宿主适合并进入，与宿主呈稳定的相互关系。 2） 增补菌群： 包括常居的但是以低数量存在的均属，当环境改变时可以成为固有菌群。可致病。 3） 暂时菌群： 口腔中的过路细菌，不具备与口腔环境竞争的机制，转瞬即逝。如食物和饮水中的细菌。 【生物间的共生关系】 互生 mutualism； 共栖 commensahism （ 一方受益，一方不受损 ） ； 寄生 parasitism 无损共生 amensalism ； 双方受损共生 symecrosis 人类与正常菌群间
26、的关系 ： 互生 【 三个防御屏障 】 物理屏障：健康的皮肤和黏膜 ； 化学屏障：人体的各种分泌液（唾液、龈沟液） ； 生物屏障：正常菌丛的相互作用 【 细菌间的作用 】 1） 协同：共生 聚集：同种类型菌细胞之间的吸附 。 如变链必须在定植有血链球菌的牙面增殖 共聚集：两种不同类型菌细胞之间的聚集 。 唾液糖蛋白的分解过程：口腔链球菌分解糖蛋白侧链，随后具核梭杆菌分解蛋白质部分 2） 竞争： 利用环境中的营养物质 3） 拮抗： 一种微生物的代谢产物可抑制另一种微生物的生长繁殖 【 口腔微生态失调 】 口腔正常微生物群之间及正常微生物与宿主之间在不同发育阶段的微生态平衡，在外环境影响下，由生理
27、性组合转变为病理性组合的状态 一度失调： 正常菌群数量变化，无临床症状。可逆 。 二度失调： 慢性炎症表现，不可逆 三度失调： 菌群失调，少数菌种占绝对优势，急性 【 机会性感染 】 正常微生物与宿主之间、正常微生物之间维持着良好的生存平衡 。 在一定条件下平衡关系被破坏，原来不致病的正常微生物群中的细菌可成为致病菌， 称机会性致病菌 。 由机会性致病菌引起的感染称为机会性感染 【 机会性感染的条件 】 1、 细菌方面的因素：改变定居部位 ； 菌群失调：使用抗生素或慢性消耗性疾病 2、 机体方面的因素：免疫功能下降 。 如 恶性肿瘤、移植术后激素及免疫抑制剂的大量使用、 AIDS 患者 【 掌
28、握 】 单纯疱疹、口腔念珠菌病的病因、发病机理、临床特征和治疗原则； 【 熟悉 】 带状疱疹、手足口病、球菌性口炎、口腔结核的病因及其临床特点；常见感染性疾病的传播途径和预防方法以及手足口病的传播途径和预防方法； 第一节 单纯疱疹 （ herpes simplex） 【 病因 】 单纯疱疹病毒 (herpes simplex virus, HSV)感染 。 【结构】由内 向外依次由包膜、体被、衣壳三种同心结构组成，体被由纤维质构成，胞膜内含有脂成份 。 低温下可生存数月，在湿热 50 及干燥 90 条件下 30 分钟可消灭。 【 分型 】 两个血清型 HSV1： 口腔黏膜、 咽、 口周皮肤、脑
29、、面部、腰以上 ； HSV2： 腰部以下 皮肤黏膜及生殖器的感染。 【 传染源 】 患者和带病毒者 ； 【 传播途径 】 直接 ：飞沫、唾液及疱疹液； 间接 ：食具和衣物 【 传染方式 】 呼吸道、口腔、鼻、眼、破损皮肤 【 发病机制 】 （ 1）病毒与细胞结合；（ 2）病毒进入细胞，去包膜；（ 3）脱壳；（ 4）病毒 DNA 进入细胞核； （ 5）病毒基因组复制；（ 6） mRNA 进入细胞质；（ 7）翻译病毒子代蛋白；（ 8）装配子代病毒； （ 9）出核，同时披上包膜；（ 10）释放到胞外 病毒在侵入处生长，繁殖造成原发感染，原发感染大多无临床症状。此后 病毒可沿感觉神经干周围的神经迁移而
30、感染神经节，其在人体内不能产生永久性免疫力，尽管产生了抗体，但是其不具有保护性。 【 典型的急性感染后的免疫反应 】 感染一周后出现中和抗体 中和抗体的作用： 消除病毒血症； 限制病程；不能消除潜伏病毒和阻止复发 特点： 抗体不具有保护性； 多发于月岁； 【组织病理】可见毛玻璃样核、多核核胞体及核内包涵体。 【 临床特点 】 1、 原发性单纯疱疹感染 (primary herpes simplex viral infection)： 表现为急性疱疹性龈口炎 。 好发于6 岁以下儿童（ 6 个月 2 岁） 。 症状特点 ： 全身反应较严重 ，但当口腔内出现水疱性病损后，则发热逐渐消失 。 病损特
31、点：整个病程约需约 7 10 天 1）前驱期或称先兆期 ：口腔黏膜广泛充血水肿，局部发红 2） 水疱期： 粘膜的任何部位都可发生成簇小水疱，似针头大小， 3） 糜烂 期 ： 水疱壁薄，透明，不久破溃引起大面积糜烂 。 4） 愈合期： 糜烂面逐渐缩小，愈合，形成黄色痂壳，最后脱落。 【 诊断要点 】 1） 年龄 ： 婴幼儿多见，特别是 6 个月 -2 岁的儿童 2） 病程 ： 急性病程，全身反应重 3） 局部特征： 局部发红，成簇的小水疱，破后成溃疡 4） 角化黏膜也可出现急性炎症反应 5） 可复发 2、 复发性单纯性疱疹感染 (recurrent herpes simplex viral in
32、fection): 表现为唇疱疹 (herpes bialis) 好发部位 : 唇、接近口唇处 症状特点 : 诱因，全身症状较轻 病损特点： 刺痛、灼痛 以起疱开始，常为多个 成簇小水疱破溃成糜烂面形成痂壳愈合 （不留瘢痕） 色素 ； 复发病损常出现于原来发作的部位或其附近 ； 自限性： 自然病程天 【 诊断要点 】 1） 年龄： 成人多见 ； 2） 病程： 急性发作，全身反应轻 ； 3） 往往 有诱因 如劳累、感冒 4） 局部特征： 成簇小水疱，刺痛。唇疱疹以唇红、唇红缘及唇周围皮肤好发， 部位相对固定； 口内疱疹为牙龈、硬腭好发。 【 诊断 】 主要依据临床表现特点诊断，但也可从实验室辅助
33、诊断 。如 疱疹底部涂片 、 抗体测定 、 分离培养、 DNA鉴定：确诊 【 鉴别诊断 】 1） 2） 三叉神经带状疱疹 ； 3） 手足口病 ； 4） 疱疹性咽峡炎：口腔后部；全身反应轻 ； 5）多 形性红斑：靶形红斑 【 预防 】 避免接触 【 预后 】 自限性，良好 第二节 带状疱疹 【 病因 】 水痘 -带状疱疹病毒（ herpes varicella-zoster virus， VZV） 侵犯儿童（初次感染） 水痘 ； 侵犯成人（潜伏感染） 带状疱疹 【 传染方式 】 直接接触，吸入传染 。 一般可获得终生免疫，但机体免疫低下可复发 特点： 亲神经性和亲皮肤性 VZV 形态学与 HSV
34、 不能区别，同属 DNA 病毒但抗原性不同。这种有包膜的 VZV 含有至少 5 种糖蛋白。 【 临床表现 】 全身症状：低热、乏力 。 最常见于胸腹或腰带部， 剧烈神经痛 局部症状： 沿三叉神经分布的疱疹， 损害不超过中线 ， 疼痛 、烧灼感，可伴牙痛 局部疼痛红斑 水疱 大疱 痂壳 脱痂， 病程 4-6 周 ， 一般无瘢痕。 带状疱疹常伴有神经痛，但多在皮肤黏膜病损完全消退后 1 个月内消失，少数患者可持续一个月以上，称为 带状疱疹后遗神经痛 。常见于老年人，可能存在 半年以上 。 口腔黏膜的损害，疱疹多密集，溃疡面大。 第一支： 累及 眼角黏膜 ，甚至失明 ； 第二支： 累及 唇、腭、颞下
35、部、颧部、眶下皮肤 第三支： 累及 舌、下唇、颊、颏部皮肤 此外病毒侵入膝状神经节，可出现 外耳道或鼓膜 疱疹，漆状神经节受累同时侵犯面神经时，表现为： 面瘫、耳痛、外耳道疱疹三联征 。称 Ramsay Hunt 综合征 ） 【 病理 】 与 HSV 类似 【 实验室检查 】 抗病毒抗体检测： 2-3 周，特异 ； 涂片：检查嗜酸性核内包涵体 【诊断要点】 带状排列的疱疹伴随神经痛 ； 先有局部疼痛，疱疹成簇，沿三叉神经带状分布，单侧发生 ； 面部皮肤及口内黏膜多数均有较大的疱疹，疼痛剧烈 【 预后 】 自限性，良好 。 与机体免疫力有关 第三节 手足口病 hand-foot-mouth di
36、sease 【 病因 】 柯萨奇 A16型病毒和肠道病毒 71型（ EV71） 【 传播途径 】 空气飞沫传播、接触传播（玩具、食具等） 。 在室温下可存活数日， 50 可以迅速灭活，烧开的水中无存活病毒。 好发于 3 岁以下的幼儿： 机体没有形成抵御这些病毒的抗体；成人感染后多不发病而成为 隐性感染者 。 病毒从体表受压迫或摩擦部位的皮下和粘膜下组织逸出，在上皮细胞中增殖，疱疹液中含有高浓度的病毒 【 临床表现 】 全身一般症状轻微，可伴低烧和呼吸道症状 局部症状：离心性分布 的皮疹， 多见于手指、足趾背面及指甲周围，也可见于手掌、足底、会阴及臀部。开始为 枚红色斑丘疹 半透明小水疱 深褐色
37、薄痂 脱落。手足远端部位的斑丘疹和疱疹一般无疼痛和痒感，愈后不留痕迹。 本病病程为 5 7 日，一般可自愈 口内： 疱疹破溃糜烂，假膜，充血水肿 【 实验室检查 】 疱液中分离病毒，最准确，可确诊 【 诊断要点 】 1） 年龄： 儿童多见 ； 2） 全身反应 ：轻 ； 3） 局部症状： 口腔各部位均可出现疱疹和溃疡 ； 手掌、足底皮肤有红斑和丘疹 【 预后 】 通常良好，大部分孩子病通常在 7 10 天内痊愈，并发症不常见。 病毒 可 侵犯心脑肾等重要器官 ，少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等。 伴发无菌性脑膜炎时，其症状表现为发烧、头痛、颈部僵硬、 呕吐
38、、易烦躁、睡眠不安稳等 【 预防 】 养成良好卫生习惯，做到饭前便后洗手、不喝生水、不吃生冷食物，勤晒衣被，多通风 。 托幼机构和家长发现可疑患儿，要及时到医疗机构就诊，并及时向卫生和教育部门报告，及时采取控制措施 。轻症患儿不必住院，可在家中治疗、休息，避免交叉感染。 【 治疗原则 】 1、 全身治疗：抗病毒治疗 a) 核苷类抗病毒药： 最有效， 主要成分是阿昔洛韦，抑制病毒 DNA 多聚酶，用于 HSV 和 VZV b) 利巴韦林（病毒唑）：干扰病毒核酸合成，小儿手足口患者常用 ； c） 板蓝根、抗病毒颗粒 2、 局部治疗： 消炎、 止痛 、防止继发感染 1） 消毒、防腐药：溶液、散剂、含
39、片、糊剂 2） 抗病毒药物：阿昔洛韦软膏、无环鸟苷软膏、碘甙（疱疹净）等 3、 免疫调节治疗 ：增强免疫力 。如 左旋咪唑、转移因子 4、 对症和支持治疗 ： 维持水盐电解质平衡 补充维生素 B， C； 高蛋白、低脂肪外饮食及卧床休息等 ； 高热患者给予解热镇痛剂如 APC 或阿斯匹林等 ； 给予磺胺或抗生素类药物预防继发感染 5、 中医中药治疗 【 小结 】 1、 口腔单纯疱疹的病因？临床表现为哪两型？ 2、 急性疱疹性龈口炎的临床特点？好发年龄？ 3、 带状疱疹的临床特点？ 4、 什么是 Hunt综合征？ 5、 手足口病的最常见的病因？ 好发年龄？ 第四节 口腔念珠菌病 真菌按形态可分为霉
40、菌和酵母 霉菌： 体细胞呈圆筒状，沿长轴方向延伸，形成丝状结构菌丝，又称丝状真菌，可分为有隔菌丝和无隔菌丝 酵母： 由球形、卵圆、椭圆或柠檬形的单细胞组成体细胞，可带荚膜，繁殖方式为芽植。有些酵母长出的出芽细胞沿长轴依次连接生长，形成菌丝样结构，称为假菌丝。属于此种结构的酵母菌称为酵母样真菌，如 念珠菌。 念珠菌至少 230 种，其中条件致病菌 7 种，以白色念珠菌为主，热带念珠菌和高里念珠菌次之。 在 pH 4-6, 20-37 生长好，需氧，耐寒不耐热， 50-60 即可死亡。 白色念珠菌 由完整的胞壁 、胞膜、胞浆及胞核组成 【 影响带菌因素主要有 】 唾液的冲洗作用 ； 暂时性变化：进
41、食及刷牙后减少，睡眠时增多 ； 吸烟者带菌率高 【 发病机制 】 机会性感染 /条件感染 1） 念珠菌的毒力：侵袭力 (与磷酸酶与蛋白酶有关 )： 芽生孢子： 寄生 ； 假菌丝：致病形式 2） 宿主的防御能力： 免疫功能下降（如 HIV） 3） 菌群失调： 滥用抗生素 ; 术前局部抗生素漱口 【 临床表现 】 A、 念珠菌性口炎 （ candidal stomatitis） 急性假膜型念珠菌口炎 (acute pseudomembranous stomatitis):多见于 长期使用激素、 HIV 患者、免疫缺陷者、婴幼儿及衰弱者，新生儿多见 “ 鹅口疮 ” 儿童： 出生后 2-8 天出现 ；
42、 好发部位： 颊、舌、软腭及唇 ； 表现： 烦躁不安、啼哭、轻度发热，全身反应轻 病损特点： 黏膜充血、散在白色小斑点；相互融合成丝绒状附着不紧的斑片，稍用力可擦掉。 成人（ HIV）：症状： 口干、烧灼不适，轻微疼痛 ； 部位 ：任何口腔黏膜 表现： 乳白色绒状 假 膜；周围黏膜充血发红。伪膜强行剥离会导致渗血，不久后有新的绒膜形成。 上述假膜是由 念珠菌的菌丝、孢子及坏死脱落的上皮汇集而成 急性红斑型念珠菌口炎 （ acute erythematous stomatitis） 长期使用抗生素、激素和 HIV 感染者，原有消耗性疾病，又称 抗生素口炎 【 症状 】 口干、味觉异常、疼痛及烧灼
43、感 ； 【 好发部位 】 舌黏膜多见，双颊、上腭及口角 【 表现 】 外形弥散的红斑， 舌乳头萎缩，继发伪膜型者可有伪膜。 红斑：舌乳头萎缩 +黏膜充血，外形弥散 慢性红斑型（萎缩型）念珠菌病 （ chronic erythematous camdidosis） 临床最常见 ，一般发生在戴义齿的患者 （ 24%）， 又叫义齿性口炎 ，女性多见 【 症状 】 口干、烧灼感，可伴张口疼痛 ； 【 好发部位 】 上颌义齿腭侧面接触之腭、龈黏膜 【 表现 】 鲜红色界限弥散的红斑或黄白色的条索状、斑点状假膜 义齿涂片以 10%KOH 直接镜检可见菌丝 慢性增殖性念珠菌病 （ chronic hyper
44、plastic candidosis） :又称慢性肥厚型念珠菌口炎。 慢性皮肤念珠菌病症状的一个组成部分，免疫不全综合征和内分泌功能低下的患者 【 好发部位 】 颊粘膜、舌背和腭部 ； 【 症状 】 口干、烧灼感、轻微疼痛 【 表现 】 黏膜上有 白色斑块 ，间有红色斑块，严重时呈结节状和颗粒状增生 。 可癌变 【 病理 】 轻度到中度的不典型增生，棘层增厚，微脓肿形成，固有层炎细胞浸润。 而表层的假膜与上皮层附着紧密，不易脱落。 B、 念珠菌性唇炎 （ candidal cheilitis）： 为 念珠菌感染引起的慢性唇炎，多发于 50 岁以上 好发部位： 下唇 【 表现 】 糜烂型： 下唇
45、红唇中份鲜红色糜烂面，表面脱屑 ； 颗粒型： 下唇肿胀，唇红皮肤交界处有散在突出的小颗粒 需与红斑狼疮和腺性唇炎鉴别， 多次镜检见芽生孢子和假菌丝 并经培养证明才能 确诊 C、 念珠菌口角炎 （ candidal angular cheilitis） :多发生于儿童、身体衰弱的老年人和血液病患者 【 部位 】 口角两侧罹患 【 表现 】 口角区的皮肤与黏膜发生 皲裂 ，邻近皮肤与黏膜充血，皲裂处有糜烂和渗出，结痂后引起张口疼痛或溢血 ； 儿童： 唇周皮肤呈干燥状并附有细的鳞屑，伴有不同程度的瘙痒感。 D、 慢性黏膜皮肤念珠菌病 （ chronicmucocutanous candidolsis
46、,CMCC） 幼年发病，病程长，常伴内分泌或免疫功能异常、细胞免疫功能低下 部位： 口腔黏膜、皮肤、甲床 ； 表现： 反复发作的鹅口疮和口角炎；头面部和四肢发生红斑状脱屑皮疹 1） 早发型： 遗传；早发于新生儿；累及口内 ； 2） 弥散型 ：儿童时期 3） 内分泌型： 青春期前后发病 ； 4） 迟发型： 35岁以后中老年女性 【 诊断要点 】 根据口腔念珠菌病的各型临床表现以及病史、全身状况，以判断有无念珠菌感染 ； 病损区涂片可见念珠菌孢子及菌丝 ； 念珠菌培养阳性 ； 病理学见菌丝、上皮内微小脓肿 【 实验室检查 】 念珠菌检测方法： 涂片法： 直接涂片、革兰氏染色、 PAS 染色 ； 分
47、离培养： 接种于沙式培养基，镜检见厚壁孢子可确诊 ； 病理学检查 ： PAS 染色可见芽生孢子和菌丝 第五节 深部真菌病 真菌侵犯深部组织所引起的感染 。 病因： 主要为念珠菌，酵母菌、曲霉菌及新型隐球菌也占一定比例 【 发病机制 】 大量、长期使用广谱抗生素 ； 使用激素或免疫抑制剂（器官移植 ）； 老年患者 ； 严重基础疾病 ； 介入治疗及放化疗 【 临床表现 】 全身表现：精神状态改变，发热，恶心，食欲减退， 伴相应器官感染后的症状 口腔表现：口腔溃疡、白色假膜、黑毛舌，口臭、口腔疼痛 X 线：两肺散在或棉团样密度增高边缘不清的阴影 【 诊断 】 易感因素 ； 存在呼吸道、消化道、泌尿道临床症状 ； 发热， WBC 上升，抗生素无效 ； 痰液、尿液见真菌菌丝 ； 多次涂片查出真菌孢子或菌丝 ； 误诊、漏诊率较高，预后较差， 需及早预防性用药 【 治疗原则 】 1、 全身治疗：抗真菌治疗 。 多烯类（ 制霉菌素、两性霉素 ）：咪唑类（ 氟康唑 、咪康唑、酮康唑、伊曲康唑 ）； 5-氟胞嘧啶：需联用 2、 局部治疗：消炎、对症 。 小苏打 （治疗鹅口疮）、氯己定、西地碘、制霉菌素、咪康唑等 3、 增强机体免疫力：胸腺肽、转移因子 4、 手术：适用于异常增生的白斑型 【
