1、PICC 在肿瘤患者应用中常见问题及护理 【摘要】目的 :探讨应用经外周静脉置入中心静脉导管（ PICC）置管时出现的常见问题原因及护理对策，降低置管的风险。方法 :回顾分析我科 2005年 8 月 -2010 年 8 月 300 例 PICC 置管病人的病例资料。结果 :一次性置管成功 288例，成功率为 96.%，置管失败 12例，导管异位 7例，导管脱出 2例，穿刺点渗血 14 例，静脉炎 5 例，导管堵塞 8 例，导管渗漏 1 例，穿刺点感染 7 例。结论 PICC 操作方便安全 ,并发症较其他的深静脉置管少 , 为治疗与能量供应提供了一条理想的静脉通道。规范操作 ,加强日常护理 ,许
2、多常见的问题都可以通 过相应的护理手段解决。 【关键词】 PICC;并发症 ;护理对策 【中图分类号】 R452 【文献标识码】 A 【文章编号】 1008-6455（ 2011）12-0049-02 外周静脉置入中心静脉导管（ PICC）是由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，其尖端定位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管。用于为患者提供中期至长期的静脉输液及化疗用药等。它能为病人建立一条好的静脉通道 ,可以减少病人重复静脉穿刺的痛苦 ,减少化疗药物对血管的刺激。但 PICC 置管的同时可以引起多种并发症。如 何提高 PICC 置管成功率及其维护质量，减少并发症，是 PICC 专科护士
3、研究重点。现将我们在临床实践中的应用体会总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 :2005 年 8 月至 2010 年 8 月我科恶性肿瘤患者行 PICC 置管 300 例。男 162 例，女 138 例，年龄 17 65 岁，平均年龄（ 58.62.6 ）岁。其中乳腺癌 115 例，肺癌 84 例，消化道肿瘤 30 例，淋巴癌 35 例，白血病 36 例；导管置入的深度 42cm 52 cm,在治疗结束或死亡时拔管。 1.2 PICC 相关 资料 :本组病例采用一次性 PICC 穿刺包 , 根据病人病情及治疗的需要选择合适的穿刺部位。一般首选贵要静脉，次选正中静脉，末选头静脉。本组病例
4、中 ,置管成功 288 例，成功率为 96.%，置管失败 12 例（ 4%），导管保留时间 2.5 12 个月，平均（ 5.70.47 ）个月，导管置入的深度 42cm 52 cm。拔管原因 :完成治疗计划或死亡后拔除 263 例 ,堵塞 6例 , 导管脱出 2 例，穿刺点感染及静脉炎 13 例，临床上怀疑有感染 4 例。常见的问题有：导管异位 7 例 ,占 2.43%,送管困难 12 例 ,占 4.17%,8 例发生过堵管 ,占 2.78%,其中 6 例因此而拔管 ,占 2.08%。导管培养阳性有 5 例 ,占1.73%，导管脱出 2 例（ 0.69%），穿刺点渗血 14 例（ 4.86%）
5、，静脉炎 5 例（ 1.73%），导管堵塞 8 例（ 2.78%），导管渗漏 1 例（ 0.35%），穿刺点感染 7 例（ 2.43%）。 2 常见问题的预防及护理 2.1 穿刺时常见问题的预防及护理 2.1.1 穿刺不成功及送导管困难 :合理选择穿刺部位 首选贵要静脉，其直、短且静脉瓣少。其次为肘正中静脉、头静脉。左侧的静脉路径较右侧长、弯曲，插管时难度较大且容易损伤血管 内膜，故穿刺最好选择右侧肢体。最佳穿刺点为肘窝下两横指处，穿刺点过高可能损伤神经及淋巴管，穿刺点过低则血管相对较细，易引起血流障碍和机械性静脉炎等并发症。选择合适型号的导管 根据患者的具体情况及治疗需要，选择合适型号的导管
6、。接触导管前尽量将手套上的滑石粉冲洗干净。穿入导入鞘时穿刺针尽量贴近皮肤 ,减少针头与皮肤的角度 ,见到回血后再平行送入导入鞘少许 ,退出针芯如导入鞘内回血畅 ,说明穿刺成功 ,即可送入导管。本组病例中因送导管困难而无法达到上腔静脉 12例 ,与所选静脉有关 ,右上肢头静脉 6例 ,左上肢肘正中静脉 4例 ,右上 肢肘正中静脉 2例 ,故应尽量选择粗直及静脉瓣少的贵要静脉。 2.1.2 导管异位 :置管前将患者床头抬高 15 度。当导管送至腋静脉时需要让患者头部转向置管侧，下颌尽量贴近肩峰，低于置管侧锁骨下窝，或让助手协助用手压迫置管侧的颈静脉，防止导管向上进入颈静脉。选择贵要静脉置管时，手臂
7、外展 90 度为宜，选择头静脉置管时，手臂外展与身体角度小于 30 度，摆放体位合适，可减少导管异位几率。穿刺时严禁来回探测血管，以免对血管内膜造成机械性损伤。置管后常规摄胸片检查导管顶端的位置 ,最常见的异位是导管进入颈静脉。本组病例有 4 例导管顶端进入颈静脉 ,其他部位异位 3 例。 2.1.3 穿刺部位出血 :导管送入预定的长度拔出导入鞘时应立即在局部按压止血 ,按压时间根据患者的凝血情况而定。一般需 10min以上 ,个别患儿止血时间超过半小时。或用 5 ml 注射器抽吸肾上腺素 2 mg,注入无菌纱布 ,使纱布注药面置于穿刺点上 ,粘贴透明敷料 ,加压包扎 2 h。观察穿刺点渗血情
8、况。止血后 ,在针眼上方放一条窄纱布以吸收渗血 ,次日更换敷料。 2.2 输液过程中常见问题的预防及护理 2.2.1 堵管 :管道堵塞是常见问题之一 ,本组病例 中有 6 例因堵塞后无法再通而拔管。常见原因有输液环路松开、持续输液中断、未正压封管及按时冲管等。预防方法 : 保证输液的连续性 , 病人外出检查时 ,用浓度为5U/ml 的肝素液 0.5 1.0ml 正压封管。 推注药物时 ,不同药物之间用生理盐水冲管 ,以防止因药物的配伍禁忌导致沉淀物而堵塞管道。 不要经导管采血化验。一旦导管堵塞千万不能强行推注液体 ,否则有导致栓塞或导管破裂的危险。用溶解血栓法失败后 ,可将导管从血管内拉出 3
9、 5 cm,在严格无菌操作下将露在体外的导管约 3 5 cm，连同原来的接头一并剪去 ,接上备用新接头 ,然后再采用酶溶解血栓法。本组 2 例用此法再通。 2.2.2 导管脱出 :导管脱出的原因有 , 导管因素，导管较硬 ,生物相容性差 ,容易发生脱管。 患者因素，患者缺乏自我保护导管方面的知识也是导管脱出的重要原因 ,如患者肢体频繁活动或提重物 ,甚至个别患者熟睡时或者意识不清者自行拔管。 护理人员因素等。置管部位不当，敷贴松动等。郑春辉等报道固定不当是这一并发症的主要原因。换药非专科护士维护 ,对导管性能不了解 ,操作技术不熟练 ,也是导管脱出的主要原因。换药时护士的揭敷料的手法 ,敷料的
10、选择以及体外导管的摆放不正确都容 易造成PICC 导管脱出。本组脱出 2 例，系患者在家睡觉时，无意识撕脱。加强院外自我维护培训尤为重要。 2.2.3 感染 :PICC 置管后感染主要表现为穿刺点感染、静脉炎和发热。与 PICC 穿刺部位、留置时间、穿刺部位渗血、机体抵抗力下降及换药不及时有关。本组病例中 5 例 PICC 导管培养阳性 ,白色念珠菌 3 例 ,表皮葡萄球菌 1例 ,松鼠葡萄球菌 1例 ,其中 1例血培养也为白色念珠菌。感染后临床症状无特异性 ,故应高度重视 ,严密观察。预防感染的方法 : 穿刺部位无感染灶 ,穿刺前消毒整个手臂数次 ;穿刺时严格无菌操作 ,送导管时 边送边剥开
11、塑料保护套 ;穿刺后局部的血迹用生理盐水洗干净 ,并用碘伏消毒 ;连接输液环路或推注药物时均应严格无菌操作。 加强换药 ,穿刺后次日常规换药 ,以后至少每周更换敷贴 1 2次 ,敷料有污染时及时更换。 输液环路每天更换 ,肝素帽每周更换 ,如有血液污染随时更换。 不明原因发热时，要及时做血培养。 白细胞少于 200010/L 或抵抗力低下时，辅以抗生素治疗。本组导管培养阳性有 5例（ 1.73%），静脉炎 5例（ 1.73%），穿刺点感染 7例（ 2.43%）。 2.2.4 导管渗漏 :PICC 选择的是大静脉、深静脉穿刺 , 可有效的预防化疗药物的外渗。本组 1例外渗经查系导管破裂。它的发生
12、是多因素的，与导管的质量、针斜面内缘锋利度及穿刺技术有直接的关系。在护理工作或患者日常生活中稍有不慎即可导致导管破裂。为了防止导管破裂或断裂，在操作前应常规检测，送管时不要倒拉导管。若证实导管破裂应在保证无菌的条件下自破裂处剪断远端的导管，重新接上连接器和肝素帽或拔管 ;若发现导管体内部分断裂则可用手指压迫导管远端处的血管，行静脉切开术，取出断裂的导管。按照常规，导管均为一次性使用，一旦破损后，只能拔除后重新置管。 3 小结 PICC 在恶性肿瘤患者中应用的优点显而易见 ,但成功的置管后，更离不开细致全面的导管护理，否则，导管可因各种并发症而拔管，导致置管失败。因此，加强 PICC 专科护士培
13、训，不断提高置管水平 ,加强日常护理 ,许多常见的问题都可以通过相应的护理手段解决。 参考文献 申屠英琴，赵锐 ?，陈春芳 . 27l例 PICC穿刺部位渗漏的原因分析及护理对策 J . 中华护理杂志 .2011,2: 131-132 徐翠花 ,孙雪岩 ,谢兰英等 .化疗患者 PICC穿刺失败 6例原因分析及预防 .齐鲁护理杂志 .2008.3； 121-122 朱亚 ,董芳 ,何俏梅等 .应用循证护理规范 PICC 置管操作的实践 .解放军护理杂志 .2009,21； 40-42+44 李红梅 ,郭林芳 ,曹军等 .PICC 导管头端位置异常的原因分析与对策 .临床护理杂志 . 2010,2
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