1、公立医院经济状况分析及补偿机制研究 【摘要】公立医院作为非营利性机构，一个独立的经济实体，承担着自负盈亏的责任，所以首要目标之一是逐利。现行的院科两级核算制度，借鉴企业责任会计的理论与实践，以科室为核算单位。要破解公立医院逐利背后的制度体系，必须从公立医院逐利的源头做起。医保先行，然后才有公立医院的补偿机制和运行机制的改革，才能遏制公立医院的逐利行为，才能真正让公立医院回到公益性道路上来。 【关键词】公立医院，逐利，补偿机制 公立医院是由政府主导，纳入财政预算管理的医院，也就是国家出资建设的医院。公立医院是作为非营利 性机构，肩负着为群众提供医疗救助、保健服务和社会公共卫生的职责。从经济学的角
2、度讲，现行我国医疗资源分布不均，且存在着一定的竞争性和排他性，群众还存在看病难、看病贵的问题。 医院作为一个独立的经济实体，又承担着自负盈亏的责任。因此，在福利性与经营性双重原则的要求下，在当前卫生行业的改革进程中，医院受到的最大的冲击来源于经济方面。医院经济效益的高低已成为医院自我发展的重要影响因素，也是医院管理中最棘手的问题。 我国公立医院存在逐利现象，但逐利的目的与商业化的企业不同，不是赚取超额利润，而是为 了应对越来越庞大的业务支出。这项业务支出最终是为了吸引人才、留住人才、改善医院基础设施设备、增进医院整体实力，是为了公立医院自身的发展；在我国公立医院逐利的背后，是一系列的制度体系，
3、包括政府投入不足、物价调整不力、按项目的支付方式、药品加成政策的持续、对药品折扣的默许、对设施设备配置的放开、以收入为核心的院科两级核算制度等。这一制度体系，构成了强大的以驱使医院逐利为导向的缓冲系统，任何单一改革政策进入到这一制度体系中后，不是被拮抗，就是被中和，从而难以取得预期的改革成效。例如区域卫生规划、药品收支两条线政策 、药品招标采购、药品降价、医药分开等。 公立医院的逐利行为，最终要落实到医生身上，为充分调动医生的积极性，医院想了很多办法。最有效的办法是医院、科室、医生三方均能得益的方式，是院科两级核算制度。所谓院科两级核算制度，就是借鉴企业责任会计的理论与实践，以科室为核算单位，
4、将医院总体目标层层分解、落实到各个科室，并对其业绩进行考核、评价、奖惩的一种医院内部管理制度。 新医改方案提出将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道逐步改为服务收费和财政补助两个渠道。医院取消药品加成后，由 此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。补偿机制改革是公立医院改革的重点和难点， 其成功与否关系到公立医院能否可持续发展， 也关系到新一轮医药卫生体制改革的成败。本文针对我国公立医院补偿情况， 探讨完善医院补偿机制。 目前医疗服务收费标准以政府定价为主，审批权集中在省级政府，高度集中，价格确定后多年不变。医疗卫生机构难
5、以根据内外界实际发生的变化，及时地对医疗收费标准作必要的调整，而发生的消耗品则按市场价购人，负担日益加重，导致价格低于成本，严重 背离价值。 改革医疗收费定价机制，形成国家宏观调控下的医疗市场补偿机制。（ 1）下放定价权限。在严格控制医疗费用过快增长的基础上，使医院由价格执行主体向定价主体和执行主体双重角色转换。不同等级的医疗机构可按技术设备条件、医疗技术水平、服务质量、区域人群密度、医疗业务量、社会承受能力等指标，在国家价格调控范围内，适当考虑医疗市场供求、竞争状况，由医疗机构提出医疗价格调整方案，报物价、主管部门备案后执行。（ 2）实行医疗费用增长指数控制。在遵循医疗费用增长与区域经济发展
6、相适应的原则下，确定医疗费用增长指数 ，从严控制医疗费用增幅，如对人均医疗消费水平（每门诊人次费用、每出院病人费用、每床日消耗等）指标的控制等。（ 3）制订统一的收费项目、定价原则、医疗成本计算途径和方法，包括总成本和项目成本的计算方法。统一收费项目，有利于规范收费行为，更好地发挥价格监管的作用。对具体的收费项目，物价部门也可公布指导价，并实施总体收费水平监控。公立医院在国家价格调控范围内本着 “ 保本经营、逐步到位 ” 的原则自行定价，超过控制指标部分全额上缴国库。（ 4）对药品实行零差率管理。在完善医疗服务价格政策、服务项目补偿到位之后，对药品实行零差 率管理，从经济上彻底切断医院对药品的
7、依赖。 在补偿方式、方向、标准上要有新突破： 1.补偿方式：从补助供方为主，转为供需方补助并重，专项经费实行供方补助。补供方还是补需方是卫生经济界长期争论的问题。事实上，无论是直接补供方，还是通过补需方来间接使供方得到补偿，财政政资源最终都是流入医疗服务供方，所不同的是在此过程中形成的利益激励机制和行为的不同，由此也带来补助效果和效率的差异。一般来说，补供方具有便利组织实施的优势，但缺点是容易陷入低效率的陷阱，且易造成受益目标不明确，同时需要用较强的管 理手段来保证公立医院按政策提供服务；而补需方则有利于保证需方的自由选择权，供方也有充分的经营自主权，供方获得经济补偿取决于费者，从而对供方形成
8、竞争压力，但缺点是医疗机构继续靠收费运转，没有从根本上解决医院收费激励和运行机制的问题，仍将难以控制医疗费用。 2.补偿范围：从按人头经费补助向按工作绩效分类补助转变。即对同一区域不同类别的医院，分类测算确定补助水平，按绩效补助，专项补助实行项目库管理。（ 1）政府补偿范围应与列入市场补偿的范围和医院的性质相匹配；（ 2）规范医保费用的结算；（ 3）建立预算绩效评 价制度。 3.补偿标准或额度：从按人头计算向按医院收入与区域内平均社会成本的差额计算转变。 要破解公立医院逐利背后的制度体系，必须从公立医院逐利的源头做起，加大财政投入，调整价格体系。只有这样，才能有效遏制公立医院的逐利动机，从而在根本上减少公立医院的逐利行为。只有这样，才能使各项针对公立医院经营行为的监管措施具备实施的前提条件。例如严格控制公立医院的药品、材料收入，规范公立医院在药品购销、设备添置上的行为，改革公立医院院科两级核算体系。
