1、抗生素在儿科临床中的合理使用,赣南医学院第一附属医院彭兰秀,抗生素曾一度称为抗菌素，由于其作用已超过了“抗菌”的范围，所以又重新改称为抗生素。 小儿在体格和器官功能等方面都处于不断发育的时期,与成年人具有许多不同的生理解剖特点,其新陈代谢旺盛,循环时间短,对药物排泄较快。但肝、肾功能、中枢神经系统及某些酶系统尚未发育成熟,且幼儿病情多变,用药不当可导致不良反应的发生或中毒。因此,小儿用药必须慎重、准确、真对性强,做到安全、合理用药。,前 言,一、儿童用药特点,1. 教科书第7版的儿童年龄分期： * 新生儿期 :出生至28天 * 婴幼儿期: 1月3岁 * 学龄前期：3岁6-7岁 * 学龄期：6-
2、7岁12岁 * 青春期：女孩：11-12岁17-18岁 男孩：13-14岁18-20岁 * 大于18岁等同成人,2. 新生儿的特点 * 脏器功能发育不全,酶系发育尚未成熟, 药物代谢及排泄速度慢 * 随出生体重,胎龄及生后日龄的改变,药 物代谢及排泄速度变化大 * 病儿之间个体差异大 * 病理状况下,各功能均减弱,3、药物动力学特点 病理状态时，如腹泻可减少药物吸收,胃液pH影响药物的吸收率,而胃排空时间延长可增加药物与胃粘膜接触时间使吸收增多,能吃奶的或经鼻饲给药能耐受的儿童,经胃肠给药较安全,药物动力学特点 胃肠外给药 * 皮下/肌注:一新生儿皮下脂肪少,不适于皮下给药,较大儿童或新生儿可
3、肌注 * 静脉给药:直接进入血液并迅速分布到作用部 位,是危重病人可靠的给药途径,但许多药物具有高渗性,短期大量输入可造成高渗血症， 应注意！,药物动力学特点 分布: *儿童特别是初生儿体液及细胞外液容量 ,总体液占体重的80%,细胞内液35%, 外液45%,使水溶性药物的分布容积增大,结果是降低血药峰浓度而减弱了最大效应.使代谢与排泄减慢,延长作用时间。,药物动力学特点 分布: * 脂肪含量低:脂溶性药物浓度增高,脑组织富含脂质,血脑屏障发育未完全,新生儿易出现药物中毒及神经系统的反应 * 血浆蛋白结合率低:浓度低,与药物亲和力低,pH较低,影响药物与蛋白结合,存在竞争 * 血脑屏障发育不完
4、善,4、新生儿及儿童用药的特有反应 小儿处于生长发育时期，其消化系统、血液系统，肝肾功能都不完善，特别是新生儿、未成熟儿的肝肾功能和某些酶系统尚未成熟，用药不当可引起不良反应或中毒，对一些在肝内生物转化的药物特别敏感，如氯霉素容易导致“灰婴综合征”。新生霉素较易引起早产婴儿及新生儿高胆红素血症和胆红素脑病。尤其是氨基糖甙类药物，在6岁以下小儿如剂量过大、疗程过长可导致听神经不可逆的损害。青霉素、磺胺类也可导致过敏反应。,二、抗生素在儿科的应用,抗生素在治疗细菌感染、感染疾病上起着很大的意义，它在临床上大大改善了不少疾病的预后。但是必须指出：由于滥用抗生素也带来了很多严重的不良后果，如细菌的耐药
5、性普遍增加，由菌群失调而引起的二重感染，还有毒性反应、过敏反应等等。,使用抗生素的原则,1、怀疑细菌感染，可先用抗生素进行经验治疗；2、诊断病毒感染和不明原因发热的不宜早期使用抗生素；3、根据不同细菌种类和药敏试验来选择不同的抗生素；,4、选择抗生素要考虑药物抗菌作用、抗菌谱、药代动力学、细菌的耐药性、药物不良反应、以及药物价格等多种因素；5、应根据小儿的生理特点和病理变化来调整用药，必要时进行血液浓度的监测；6、应尽量避免皮肤、粘膜等局部的病变用全身抗生素的治疗；7、联合用药和预防性用抗生素应严格掌握适应症。,三、如何选择抗生素,1、根据儿童的发育和器官状态：新生儿期患儿 a、新生儿肝、肾未
6、发育成熟，肝酶的分泌不足，肾清除功能较差，应避免应用毒性大的抗菌药物，包括经肾排泄的氨基糖苷类、万古、去甲万古等和经肝代谢的氯霉素等。 b、新生儿避免使用或禁止使用可能发生严重不良反应的抗生素，阿奇霉素、克拉霉素目前无安全性资料，应避免使用。,c、新生儿肾功能不完善，主要经肾排泄的青霉素、头孢类等-内酰胺类抗生素应减量使用，防止积蓄导致中枢N系统毒性反应的发生。 d、抗生素新生儿的药代动力学随日龄而改变，抗生素应按日龄调整方案。儿童期患儿： a、氨基糖苷类 抗菌药物具有明显的耳、肾毒性，应尽量避免使用。 b、万古、去甲万古霉素亦有一定的耳、肾毒性，应仅在明确指征时方可选用。,c、阿奇霉素，特别
7、是静脉用阿奇霉素，目前尚无安全性资料，2岁以下儿童应避免使用或谨慎避免使用。 d、四环素类可治牙釉质发育不良，8岁以下儿童应禁用。 e、喹诺酮类可引起幼龄动物软骨关节病变的不良反应，18岁以下儿童应尽量避免使用。,四、选择抗生素药物治疗方案,1、 品种选择2、 给药剂量3、 给药途径4、 给药次数5、 疗程6、 抗生素的更换7、 抗生素的联合应用,1、 品种选择 根据病原菌种类及药敏实验结果，并结合患儿病情和生理功能状况选用抗生素。 2、 给药剂量 a、使用抗生素的儿童，应在治疗剂量范围给药。 b、 年龄较大儿童应按儿童治疗剂量范围的下限给药，年龄较小儿童应按儿童治疗剂量范围的上限给药，但最大
8、剂量不宜超过成人剂量或儿童剂量的极量。 c、治疗重症感染（如败血症）和抗生素不易达到的感染部位（如中枢神经系统感染等）抗生素剂量宜较大。,3、给药途径 a、轻症感染，并可接受口服给药的患儿，应选用口服的抗生素，不必静脉或肌注给药。重症感染患儿初始治疗应予静脉给药。 b、新生儿感染宜静脉给药。 c、尽量避免抗生素局部用药。新生儿和婴幼儿的皮肤、黏膜等相对面积大于成人，且黏膜较娇嫩，血管丰富，局部外用吸收比成人快，作用比成人强，吸收量比成人差异大，易引起不良反应和导致耐药菌产生。,4、给药次数：为保证药物在体内最大的发挥药效杀灭病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。 5、疗程：抗生素疗
9、程因感染不同而不同,一般宜用至体温正常、症状消退72-96小时。 6、一般感染患儿用药72小时或重症患儿用药48小时后，可根据临床反应或临床病原菌种类及药敏结果，决定是否需要更换所用的抗生素。,7、抗生素的联合应用指征 a、病原菌未查明的严重感染，包括免疫缺陷患儿的严重感染。 b、单一抗生素不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种一上的病原菌感染。 c、单一抗生素不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等严重感染。 d、治疗疗程长，病原菌易对某些抗生素产生耐药性，如：结核病、深部真菌感染。 联合用药时， 抗菌作用增强的同时要注意不良反应。,五、抗生素在特殊生理病理患儿中的应用,（一）肾功能减退
10、抗生素的应用 基本原则： （1） 根据病情、病原菌种类及药敏结果等选择无肾毒性或肾毒性低的抗生素。 （2）根据患儿肾能功减退程度以及抗生素在人体内排除途径调整给药剂量及方法。 （3）应尽量避免肾能功减退患儿使用肾毒性抗生素，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，并依此调整给药方案；新生儿不能进行血药浓度监测者，不可选用肾毒性抗生素。,（二）肝功能减退抗生素的应用 基本原则 ：（1）肝功能减退时抗生素清除明显减少，但无明显毒性反应发生；该类抗生素仍可正常应用。（2）主要经肝脏代谢，因清除明显减少，可导致毒性反应发生，该类抗生素应避免使用。（3）抗生素本身毒性不大，肝功能减退应减量使用。（4）主要
11、经肾脏排泄的抗生素，肝功能减退的患儿应用时不需调整剂量。,六、儿童抗生素临床应用的注意事项：,1、氯霉素类： 对造血系统有毒副作用，尤其口服剂型可能导致再生障碍性贫血，虽发生率仅1/40800-1/24500，但曾用过氯霉素者发生率是未用者的13倍，12岁以下儿童较多见。 氯霉素在新生儿尤其早产儿可以引起灰婴综合征。 氯霉素除化脓性脑膜炎外，在儿科使用已很少。,2、四环素类： 选择性沉积在牙和骨骼中，与钙结合引起牙釉质和骨质发育不全，牙齿变黄并影响婴幼儿骨骼正常发育。 不用于8岁以下患儿。3、多肽类： 包括多黏菌素、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、杆菌肽等，其抗菌谱窄、选择性强，目前在儿科全
12、身使用的有万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁，主要针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌以及多重耐药肺炎链球菌。,4、利福霉素类： 利福平、利福定、利福喷丁等均有一定的肝毒性。儿科仅限于结核病、麻风病和MRSA感染时联合用药。5、磺胺类： 可引起肝脏损害、高铁血红蛋白症等。磺胺类在 2月龄以下禁用。6、氟喹诺酮类： 在动物实验中对幼年动物负重关节的软骨发育有破坏性改变，避免用于18岁以下未成年儿童。,7、氨基糖苷类： 有明确的耳、肾毒性，在内耳外淋巴液中浓度超过其在其他组织中浓度的670倍，而且一旦进入内耳，半衰期比其在血清中延长15倍。耳毒性在大剂量时达44%，氨基糖苷类的有效血浓度
13、和中毒浓度甚接近。8、林可酰胺类： 本类药具神经肌肉阻滞作用，并可增强其他神经肌肉阻滞剂的作用，应尽可能避免相互合用，注意密切观察，4岁以下慎用，新生儿禁用。,七、儿童常见感染的抗生素药物治疗,肺炎 小儿肺炎是小儿最常见的一种呼吸道疾病，四季均易发，3岁以内的婴幼儿在冬、春季节患肺炎较多。 【诊断要点】 ： 1、发热 、咳嗽 、咳嗽时可伴有呕吐、呛奶。 2、 呼吸表浅增快，鼻扇，部分患儿口周、指甲轻度发绀，两肺可闻及密集的细湿啰音。 3、除呼吸道症状外，患儿可伴有精神萎靡，烦躁不安，食欲不振，哆嗦，腹泻等全身症状。 4、烦躁、嗜睡、甚至昏迷、惊厥 、瞳孔改变，对光反应迟钝或消失 等。 5、实验
14、室检查、胸部X线检查 等,【药物治疗】 新生儿（日龄28d） 1、病毒感染 初始治疗无使用抗菌药物指证。 2、细菌感染 B群链球菌、李斯特菌、大肠埃希菌、金葡菌、铜绿假单胞菌 氨苄西林50mg/kg iv q6h+头孢噻肟50mg/kg iv q8h；如考虑MRAS则加用万古霉素15mg/kg iv q8h连续3次，随后10mg/kg qd 日龄28d-月龄3个月 1、呼吸道合胞病毒（RSV）氧疗+利巴韦林雾化 2、沙眼衣原体、肺炎链球菌、金葡菌等,不发热：阿奇霉素10mg/kg po qd或红霉素12.5mg/kg po q6h 若发热，加用阿莫西林25-30mg/kg po q8-6h；或
15、头孢曲松50mg/kg iv qd；或头孢噻肟50mg/kg iv q8h 3个月-6岁 1、阿莫西林/克拉维酸（30/6）mg/kg iv q8-6h；或阿莫西林/舒巴坦（30/15）mg/kg iv q8-6h 2、头孢呋辛50mg/kg iv q8h；或头孢曲松50mg/kg iv qd；或头孢噻肟50mg/kg iv q8h 3、怀疑金葡菌肺炎，首选苯唑西林37mg/kg iv q6h；或氯唑西林12-25mg/kg iv q8-6h 4、联合使用大环内酯+头孢曲松或头孢噻肟或厄他培南（可降低肺炎链球菌菌血症病死率）,5-18岁（免疫功能全）非住院患者 1、阿奇霉素10mg/kg po
16、 qd 3-5d； 2、大剂量阿莫西林25-30mg/kg po q8-6h+克拉霉素7.5mg/kg po q12h 2-18岁（免疫功能全）住院患者 1、（头孢曲松50mg/kg iv qd；或头孢噻肟50mg/kg iv q8h）+阿奇霉素10mg/kg iv qd 2、如有肺坏死证据则选择万古霉素15mg/kg iv q6h；或替考拉宁10mg/kg iv q12h连续3次，随后10mg/kg qd。 3、疑似或确诊社区相关性耐甲氧西林金葡菌万古霉素或去甲万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺iv，疗程14-21d.,【注意事项】1、对药物过敏者禁用。2、有报道6周岁以下患儿用红霉素后出现肥厚性
17、幽门狭窄。 3、合并脓胸患者应及时进行胸腔引流。,肠炎,小儿肠炎多因不洁东西所引起，另外，受凉尤其是腹部受或过食生冷硬物也可以引起小儿肠道菌群环境与功能性失调。 【诊断要点】1、一天大便次数58次，有轻微发热，无脱水现象。 2、中度大便次数超过10次，细菌性带有粘液、脓或血液 ，有高热脱水现象，常引起肠痉挛、昏睡、休克。3、重度大便次数超过15次以上，皮肤干燥、眼球凹陷、眼圈发黑、小便减少，口渴、不安 等。【药物治疗】非感染性腹泻：补液治疗（po/iv）,【注意事项】1、补液治疗，重症先静滴后口服。2、应用青霉素类药物前应询问过敏史及做皮试。3、根据药敏结果调整为目标治疗。4、病毒性肠炎无特异
18、抗病毒治疗，采用补液和支持疗法。,案例分析,患儿 男 26月，体重10kg，高热1天伴有流涕咳嗽入院。入院查体双侧扁桃体-肿大，表面脓苔，充血明显。诊断为化脓性扁桃体炎。入院后查血常规：白细胞23.59109/L 中性细胞比率26.10% 淋巴细胞比率66.20% 。用药：头孢唑肟0.5g+5%葡萄糖50ml/静滴 q8h,病后第四天，患儿仍有发热，T39以上，扁桃体肿大，咽部脓性分泌物增多。停用头孢唑肟，改用阿莫西林克拉维酸钾0.3g+0.9%氯化钠50ml/静滴q8h 病后第五天，患儿体温正常，咽部表面脓性分泌物减少。使用阿莫西林克拉维酸钾第6天后，复查血常规白细胞9.16109/L 中性
19、细胞比率17.30% 。扁桃体表面稍肿，未见脓性分泌物。,分析,患儿细菌感染明确，有使用抗生素的指征，选用什么抗生素，在没有培养和药敏之前，先给予经验给药。药物的选择需要消除扁桃体的水肿和脓性分泌物的药物。化脓性扁桃体炎常见的细菌为溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌，选用青霉素类或一、二代头孢菌素对以上致病菌有很好的效果。初期医生选用了头孢唑肟，这时药物选择不适宜，头孢唑肟为第三代头孢菌素，对G+菌不如一、二代头孢菌素，所以用药四天后改用阿莫西林克拉维酸钾。按照30mg/Kg/次，q8h，症状好转，说明更换药物合理，用法、用量也合理。,总结：,在应用抗生素治疗感染性疾病过程中，应注意机体、病原菌和抗生素三者在防治疾病中的关系。抗生素主要通过抑制或杀灭病原菌而起作用，但在某些条件下微生物可产生抗药性而使药物失去抗菌效果，在应用抑菌药物时，是暂时性抑制微生物的生长，而在很大程度上又依赖于被感染机体的自身免疫防卫机能。因此在治疗过程中药物的作用是主要方面，但使用不当时，药物可产生不良反应，从而影响了患儿的健康，所以作为我们基层医师需要做出全面的考虑。,谢谢！,
