1、按 ISTH 评分诊断的弥散性血管内凝血患者的临床特征分析武汉大学人民医院 杨婷 1 高清平 *，武汉 430060摘要 目的：探讨按国际血栓与止血协会（ISTH）评分诊断的弥散性血管内凝血（DIC）患者的临床表现、诊断、治疗及预后特征。方法：回顾性分析我院按 ISTH 评分诊断的 928 例 DIC 患者的临床资料,包括原发病、临床表现、止凝血指标、治疗及预后等。结果: 40.63%出现不同程度出血，38.04%出现休克，56.36%出现器官衰竭。感染占 DIC 原发病比例最高（44.40%），感染并发 DIC 器官衰竭发生率最高（62.62%）；病理产科 DIC 出血率最高（76.92%）
2、，休克率最高（73.08%），有效率最高（65.38%），死亡率最低(0.00%)；恶性肿瘤 DIC 死亡率最高（35.88%），与总计发生率相比差异显著（ P0.05)。PLT 下降率越高，DIC 患者有效率越低，且差异显著（ P0.05). PLT decreased more significantly, DIC patients with lower efficiency, and the difference was significant (P 100x109/L=0 分；100x109/L=1 分；50x109/L =2 分，2）纤维蛋白相关产物标记物，不升高=0 分；中度升高=
3、2 分；明显升高=3 分，3）PT 延长，1.0g/l=0 分；1.0g/l=1 分。根据 Dempfle 等 2的研究将 DD 定量0.05874 例 DIC 患者复查了血常规，PLT 下降率与预后的关系如表 3。两两比较，无下降组与下降 0-49%组比较预后差异显著（ P=0.027）；无下降组与下降50%组比较预后差异显著（ P0.05讨论DIC 的发生必须有原发病的存在，在原发病的作用下，激活机体凝血功能就可能诱发 DIC。本研究中感染占 DIC 原发病比例最高，与相关报道 4一致。感染 DIC 以细菌感染最多见，且器官衰竭发生率最高，这可能是因为感染使得血液处于高凝血低纤溶状态形成微
4、血栓导致器官衰竭 5、6 。恶性肿瘤所致 DIC 以消化系统及血液恶性肿瘤多见，且死亡率最高，这可能是因为恶性肿瘤易受 DIC 危险因素如疾病状态、化疗、抗雌激素治疗或年龄等及其他触发因素如败血症、肝脏转移等的影响，加剧了出血及血栓栓塞的发生 7，故其预后较差。在本研究中发现严重肝病在 DIC 原发疾病中也占有一定的比例，但在临床上因肝病本身肝功能受损导致凝血功能异常，常掩盖 DIC 的存在。有研究显示肝病患者 DD 增高有助于肝病并发 DIC 的诊断 8。因此在临床上肝病患者合并凝血功能异常、PLT 进行性下降及 DD 升高时，应考虑合并有 DIC 的可能。在本研究中，病理产科出血率最高，与
5、国外报道 9一致，然而在血液恶性肿瘤、实体瘤及肝病 DIC 出血发生率仅为 31.9%到 50%；且病理产科有效率最高，死亡率最低，可见病理产科虽然病情发展迅速，相比于其他原发病出血率及休克率均为最高，但可通过有效把握终止妊娠或子宫切除的时机，及时去除 DIC病因，因此预后最好。 DIC 的实验室指标：PLT 减少或进行性下降是诊断 DIC 的一个敏感指标，凝血酶诱导 PLT 聚集导致PLT 消耗，PLT 的进行性下降即便不低于正常值也提示凝血酶的产生 10。在本研究中，PLT 下降率达78.8%，说明了 PLT 下降对 DIC 的诊断意义。本研究将 PLT 下降情况分为三组，三组比较预后差异
6、显著，各组两两比较时 P 均小于 0.05，随着 PLT 下降越显著，有效率越低；然而 PLT 最小值在有效组与无效组差异不显著。PLT 偏低并不是 DIC 的特征性指标，某些其他疾病如急性白血病或脓毒血症在没有 DIC 的情况下也可引起 PLT 低于正常值，单项 PLT 数值的测定对预测疾病的预后价值甚微，但 PLT 数值进行性变化与疾病的预后相关 11。Gando 等人的研究 12发现，PLT 下降率与 DIC 患者预后关系显著。可见，PLT 下降率有助于提示 DIC 患者的预后，PLT 最小值不能提示 DIC 患者的预后。PT 和 APTT 的延长主要是因为凝血因子的消耗。在本研究中，无
7、效组 PT 均值及 APTT 均值大于有效组且差异显著。有研究发现，当 PT 大于或等于正常值 1.5 倍时，不仅提示出血风险高，同时也提示疾病预后不良 13。对于合并有严重感染的患者，PT 具有提示 DIC 患者预后的作用 14。此外，有研究认为 APTT延长可能是纤溶亢进严重程度的标志 15，而纤溶亢进意味着 DIC 进展到终末期，此时治疗难度大。因此，PT 和 APTT 具有提示 DIC 患者预后的作用。FIB 是一种具有凝血功能的蛋白质，也是一种急性期反应物。FIB 下降有助于诊断白血病或产科并发DIC，但在许多感染引起的 DIC 中 FIB 可不降低 10。低水平的 FIB 对 DI
8、C 的诊断并不敏感 16、17 。本研究中，有效组与无效组 FIB 差异不显著。有研究通过分析 FIB 与 DIC 患者预后的关系，发现在白血病或淋巴瘤合并 DIC 患者中，高水平 FIB 者死亡率较高 16。这可能是因为高水平 FIB 意味着继发性纤溶减少，导致器官衰竭及疾病预后不良。Gando 等人的研究发现 FIB 与 DIC 病人的预后关系不大 12。DD 增高见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，且 DIC 患者血浆 DD 水平显著升高 18-20。Wada 等人通过回顾性分析 240 例 DIC 患者在发生 DIC 之前的实验室指标与 110 例非 DIC 患者进行比较发现，在白血病DI
9、C 患者中，DD 水平在发生 DIC 前一天就已显著升高；其他类型 DIC 中，DD 在发生 DIC 前 7 天就已显著升高 20。可见 DD 水平在 DIC 前期已显著升高，随着疾病的发展逐渐加重。在本研究中无效组 DD 均值大于有效组 DD 均值，且差异显著。DD 水平越高，表现继发性纤溶亢进越明显，出血的风险越高。因此，认为 DD 值有助于提示 DIC 患者的预后。DIC 的诊断目前国际上采用的是积分系统，常用的有三个：日本卫生福利部标准（JMHW）、国际血栓与止血协会标准（ISTH）及日本急诊医学学会标准（JAAM）。ISTH 积分系统分为显性 DIC 积分系统与非显性 DIC 积分系
10、统，显性积分系统使用的积分项是实验室常用检测项目，诊断简便并且相对客观；非显性积分系统包括抗凝血酶（AT）及蛋白 C 这些难以普及开展的检查项目，难以推广使用。目前 ISTH 显性积分系统已在国际上广泛应用。有研究将 ISTH 评分与专家经验诊断 DIC 相比，ISTH 评分的特异性和敏感性分别为 97%和 91%21。此外也有研究认为 ISTH 评分是预测 DIC 患者死亡与病情严重程度的有用工具 22。在本研究中采用 ISTH 显性积分系统作为 DIC 的诊断标准，对不同分值进行分组及比较预后情况发现，积分数越高，DIC 的有效率越低，4 组预后情况比较差异显著,两两比较时，各组比较差异显
11、著，除 7 分组与8 分组外，这可能与所收集的病例中这 2 组原发病的分布有差异，病例数有限有关。国外文献统计认为 ISTH 积分与病死率呈正相关 17。可见，ISTH 显性积分高低在一定程度上具有提示 DIC 患者预后的作用。目前 DIC 的治疗主要基于积极的治疗原发病及适当的补充血液制品。对于 PLT 及凝血因子的补充应根据患者的临床特点如有无出血、是否需进行侵入性操作及实验室检查来判断 10。关于抗凝治疗，肝素可增强 AT 的抗凝作用阻止微血栓的形成，虽然大剂量抗凝药的使用并没有提高患者存活率，但恢复 AT 活性补充剂量的抗凝药，理论上是有效的 23、24 。然而低分子肝素用于脓毒症的临
12、床试验并没有证明其有效性25。在本研究中,抗凝治疗主要使用低分子肝素和普通肝素，不同治疗方案预后差异无统计学意义，可见抗凝治疗并没有改善 DIC 患者的预后情况。重组人可溶性血栓调节蛋白（rhTM）是一种新型抗凝血剂，通过降低凝血酶的过度活化来调节凝血系统不平衡的。在日本有学者报道了 rhTM 可能降低脓毒症并发 DIC患者的发病率及死亡率 26。一项随机对照实验发现 rhTM 用于治疗病理产科 DIC 患者，可显著改善其DD、FIB 和 PT-INR 水平及减少 PLT 输注量 27。对于抗纤溶治疗，除非确定存在纤溶亢进，一般不主张抗纤溶治疗 28。参考文献1 Taylor F B, Toh
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