1、1急性淋巴性白血病之治療Treatment of Acute Lymphoblastic Leukemia高雄醫學大學 小兒血液腫瘤科 廖優美，張泰琮譯前言在美國每年大概有 4000 個新案例被診斷出。其中有三分之二是兒童和青少年。這也使得急性淋巴性白血病(ALL)成為此年齡層最常見的癌症。自 1950 年代起至 1980 年代間各種抗癌化療藥物之發展以及尤其是加上預後因子的應用，嚴格地以風險為導向(risk-directed therapy)的臨床試驗使得治療成果有長足及穩定的進步。在 1990 年代，已開發國家一般來說兒童 ALL 的五年無事故存活率為 70-83%(如附表一)，而整體的治
2、癒率為 80%.，相信治癒率幾近 90%的一天不久就能到來(圖表一)。然而，成人 ALL 的治療成果就相對比較不好。即使許多個案曾使用造血幹細胞移植, 整體成人之 ALL 之治癒率仍小於 40%(如附表二)。成人 ALL 治療成果較兒童差的原因與高風險族群較多、對化療藥物有較大之抗藥性、對治療之忍受度及醫囑之遵從性較差、較無法忍受化療藥物暫時之毒性,以及有較少有效的藥物有關。在這篇文章中我們將最近治療急性淋巴性白血病之新進展特別是臨床上須特別注意的議題提出來以期能有所幫助。一、 風險評估嚴謹評估病人復發的風險可以避免過多的毒性並且維持高治癒率。風險的分級是根據病人的臨床表現及其癌細胞之特性。一
3、些病人本身的因素已經被證實對治療的有效程度及治療的毒性有相當重要的影響 。 比如在一些病人身上治療失敗的原因其實是不適當的化療藥物劑量而非癌細胞本身的抗藥性。大部分兒童癌症研究中心將病人分為三群包括標準群、危險群及高危險群，但 COG 兒童癌症研究群(Childrens Oncology Group )將病人分為四群 (多了極低危險群)。成人則分為標準群及高危險群。二、 預估治療成果之相關因子1. 治療的藥物許多以前被認為與預後相關的臨床及生化的因素因著治療的進步現在已經不再被認為是相關的了。例如，以前認為 T-cell ALL 及 mature B-cell ALL 是相當不好的的預後因子但
4、用目前的療法有 75-80%的治癒率。同樣的，雖然在國際間的研究指出黑人小孩有比較不良的預後，但在單一中心給予與白人相同的藥物治療後發現有一樣好的效果性別為男性以前被認為有較差之預後的觀念也被新近的臨床試驗所打破，其五年之無事故存活率已達 80%或更高。另外有趣的是一些回溯性的研究發現在年齡為 15 到 20 歲的青2少年使用兒童的治療計劃比起使用成人的治療計劃效果更好。但到底這樣的結果反映的究竟是與治療療程，或者是病人及醫師之遵從性，或者是其他有關因素有關目前仍是未知數。這也告訴我們為青少年的這個族群量身訂製專屬的治療療程有其必要性。2.臨床指標發病時的年齡及白血球總數仍然被認為是相當重要的
5、預後因素，特別是 B-cell precursor 的這個族群 .。在這個族群，年齡介在一歲到九歲之間及發病時之白血球數目小於五萬者為標準群。在成人方面年紀愈大及白血球數目愈高者也是預後越不佳，但目前並沒有依年齡及白血球數目而分類的治療指引。只有少數的例外如年齡大於六十歲的病人常被排除於成人的臨床試驗之外，因其常存在許多與健康有關的問題，尤其是容易伴隨出現與治療有關的疾病或死亡。3 癌細胞的基因及表現癌細胞本身基因的異常對預後有舉足輕重的影響。在 B-cell precursor ALL ,染色體數過多(hyperdiploidy，每個癌細胞含有 50 條或更多的染色體)以及 t(12,21)
6、TEL-AML1 融合基因的病人有較好的預後。具有這樣的特質的病人約佔兒童個案的 50%以上但只佔成人個案的 10%。這樣兒童個案中癌細胞含某些三套體如 trispmy4，10，17 有特別好的預後。染色體數過少(Hypodiploidy，每個癌細胞含有少於 45 條染色體)這在少於 2%的成人及兒童的個案中可以見到，此一族群之預後不佳,染色體數更少的族群如 rare low Hypodiploidy(每個癌細胞含有少於 33 到 39 條染色體)或 near -haploidy(每個癌細胞含有少於 23 到 29 條染色體)，其預後甚至更差。還有一個不好的預後因子與 t(4,11)轉位有關，
7、如具有 MLL-AF4 融合基因，具有這樣的特質的病人約佔嬰兒個案的 50%，約佔兒童個案的 2%，佔成人個案的 5-6%。另一個不好的預後因子與 t(9,22) 轉位有關，如具有 BCR-ABL 融合基因有關此族群之比率隨年齡上升而上升，約佔兒童個案的 3%，佔成人個案的 20%,再大於五十歲的病人群佔個案的 50%以上。年齡與基因的異常對預後的影響有關。在具有 t(9,22)異常的病人中 1 歲至 9 歲的兒童比同樣疾病的青少年預後好而青少年又比成人預後好得多,成人的預後相當差。在 T-cell ALL 中表現出 t(11,19) 轉位，如具有 MLL-ENL 融合基因以及 HOX11 基
8、因的過度表現者有較好的預後。大約一半的 T-cell ALL 個案有 NOTCH1 基因的突變，但這對預後的影響有待研究。4病人的藥物動力學及藥物基因學病人本身的因素會影響治療的有效程度。給予相同劑量的 methotrexate, mercaptopurine 時因為過快的清除率或者不活化或者因其他因素造成的癌細胞內活性代謝物累積劑量的下降與不良預後有相關。同時可能使用到的一些抗抽筋藥物，如phenytoin,phenobarbital,或 carbamazepine 藉著誘導出 cytochrome P-450 酵素的產生而增加抗癌藥物的廓清率也可能對治療有不好的影響。因此建議使用其他比較不
9、會誘導出cytochrome P-450 酵素的活性的抗抽筋藥物如 gabapentin 或 valproic acid。藥物代謝的酵素、轉送體(tansporter)、接受體(receptor )及標的物(targets)之基因的多型性也會造成病人3的藥理學上的結果不同。病人遺傳到 thiopurine methyltransferase 缺乏的同型或異型合子發現到有上升的血球生成的毒性這個酵素與催化 mercaptopurine 的 S-methylation (不活化)有關 ，但他們同時也被發現到治療的成果更好，這或許與他們接受了較高強度的mercaptopurine 有關。Null 基
10、因型的 glutathione S-transferase,(此酵素與催化許多抗癌藥物的不活化有關)已經被證實與降低復發的機率有關。另外 thymidylate synthase gene 在enhancer region 的 tandem-repeat 的多型性(此基因是 methotrexate 的主要作用點)與增加酵素的表現及增加復發的風險有關。然而個體的藥物基因學上的變異對預後也有重要的影響。更重要的是許多基因的多型性可能彼此互相作用而影響到治療的效果，因此建立多基因的藥物基因學模型是必須的，而且可以用來預測治療效果增加可信度。最後癌細胞多獲得的額外的染色體也造成了胚胎細胞型（germ
11、-line）的基因型及癌細胞的表現型不協調，這種現象也包括在藥物基因學上。5.全球基因表現的型態全球基因表現的型態可能可以為 ALL 的治療提供新的方向。在一些研究中發現不同的次族群中基因的表現有所不同。在 TEL-AML1-positive ALL 的癌細胞內發現erythropoietin receptor 有高度表現可能會影響分化及存活的訊號。 在 T 細胞 ALL 中某些 T 細胞致癌基因的表現程度與許多影響各個不同時期的 T 細胞 ALL 分化相關的基因的表現程度有關。病人有 HOX11+，其促進增殖(proliferation) 的基因表現增加且其對抗凋亡(antiapototic
12、) 的基因不表現，這或許可以解釋這些病人對治療的效果較好的原因。在成人的 T-cell ALL 中,TTK gene 此基因擁有激酶的作用 (kinase activity)，在增殖中的細胞會過度表現 ，在最後發生復發的那些病人的癌細胞的表現降低。這與基於不完全的細胞增殖可能是對治療產生抗性的機轉之一的這樣的想法是一致的。研究也發現這個基因在對引導期的效果不好的那些 B-cell precursor ALL 的病人身上這個基因的表現也是減低的。在有 MLL 基因重組或 hyperdiploidy 的病人中具有高濃度的 FLT3 基因表現，會導致 FLT3 inhibitor 的產生。癌細胞的基
13、因表現也已經被用來確認各個基因與抗癌藥物在細胞內作用的特性。並且顯示各個基因與對常見的四種化療藥物(predinisolone,voncristine,asparaginase,daunorubicin)在體內細胞作用的相關位置。同時也可以測知各種不同的基因對這四種結構完全不同而被廣泛使用的藥物產生抗藥性的相關性。研究也指出在用相同的藥物在不同的機構的病人身上產生抗藥性的型態有明顯統計上的差別。為何與抗藥性有關的基因表現在不同病人身上的癌細胞會有不同程度的表現目前並不清楚。可能是胚胎細胞系(germ-line)的多型性影響癌細胞的基因表現。接下來的研究將是確定是否胚胎細胞系的多型性是否會影響與
14、抗癌藥物抗藥性產生以及治療成果相關的基因的表現。另外還要研究是否 microRNA(它反映了癌細胞的分類及分化程度 )的表現能幫助我們對急性淋巴性白血病的分級的能力。6.對治療的早期反應4對治療的反應（它反映了癌細胞的基因以及病人的藥物動力學及藥物基因學上的特質）比起其他生化的檢查或是臨床表現更能預測預後。也因此測量 minimal residual disease 不管是用 flow cytometry 或 PCR 可以提高敏感度及準確度，這是傳統型態學無法提供的。Residual disease level 在完成誘導期時小於 0.01%可以被預測有較好的治療成果，相反地 residual
15、 disease level 在完成誘導期時大於 1%或者在後來的時間點上出現大於 0.1%則表示是復發的高危險群。他們目前對於這些在完成誘導期後六週後檢驗出residual disease level 大於 0.01%的病人給予加強療法 (intensified therapy)，這樣的一個療法能對於促進這些型態學的標準上對治療的早期反應不良的病人的預後有所幫助。三預測治療相關毒性的預測因子由於存活率的持續進步，臨床上研究的焦點已經轉移至降低治療的急性及慢性的毒性上。因此在標準群的病人身上有致癌性或是器官傷害性大的化療藥物不是被避用就是被減量。另外在減低治療相關毒性方面也嘗試使用能減低化療藥
16、物毒性的策略對病人的情況先做調整。例如使用排鐵劑 dexrazoxane 能降低血漿中的心肌酵素 cadiac troponin T (此酵素用來評估 anthracycline 造成的 心肌受損程度)來降低 anthracycline 對心臟的早期毒性。但此藥物的安全性及長期心臟保護作用仍須長期追蹤才能知曉。不論是否使用排鐵劑 dexrazoxane 或其他保護藥物治療相關的毒性反應也與其他因素相關，例如年齡、性別、種族及藥物基因學等。例如比起年輕病人來年紀較大的病人較易出現危及生命的感染及器官衰竭。在兒童群中年齡大於十歲特別是青少年發生骨頭壞死、高血糖、黏膜發炎、typhlitis 及死於
17、感染的風險增加。廣泛被接受的一些降低治療相關毒性的方法包括降低嬰兒使用vincristine 的劑量，在兒童女性及有 ataxia telangiectasia 的病人不使用頭部的放射治療，在唐氏症的病人降低 methotrexate 的劑量。在具估計有 10%之 thiopurine methyltransferase 缺乏的病人中，我們會將 mercaptopurine 的初始劑量減低以避免mercaptopurine 造成的急性骨髓毒性及以後可能發生的續發性癌症。 其他藥物基因學的因素可能在未來可以被應用為治療調整上的基礎。四.治療ALL 是一多樣性的疾病因此治療必須根據表現型、基因型及
18、復發風險的高低而有所不同。成熟 B 細胞 ALL(mature B-cell ALL) 是唯一使用短期加強化療的亞型。對於其他的亞型或許內容有所差異但都可分為誘導期及以後的鞏固期以及緩解期的療法。對於中樞神經系統之治療會根據病人復發的風險高低，系統性化療的強度及是否接受頭部放射治療而有不同的長度及強度，但會在疾病的早期就開始。1 誘導緩解期誘導期治療的目標是消滅 99%以上的癌細胞並且重建正常的造血功能及日常生活表現。這個時期的藥物幾乎都是使用一種 glucosteroid (prednisone, predinisolone 或 dexamethasone),vincristine,以及至少
19、一種其他的的藥物 (通常是 asparaginase ,一種 5anthracycline 或者兩者併用)。危險群及高危險群兒童及大部分的成年病人在誘導期通常會接受四種或更多的化療藥物。化療藥物及支持療法的進步使得完全緩解率在兒童高達98%，而成年病人完全緩解率大約 85%(如附表一、二)。加強的化療可以提供更快速且完全的癌細胞的消失，因此可以避免藥物的抗性及增加治癒率。但在標準群的兒童加強的化療可能是不必要的，因為他們會接受足夠強的鞏固期的化療。事實上過度積極的加強的化療可能導致致病率及死亡率的上升。增加 cyclophosphamide, 高劑量 cytarabine 或高劑量 anthr
20、acycline 對於成人病患是否有益目前仍無定論。一部分的原因是因為年紀較大的病人對於這樣的治療常是無法忍受的。或許是因為 dexamethasone 對中樞神經系統的穿透力較強且半衰期較長，將 dexamethasone 用在誘導期及鞏固期比起 prednisone 或 predinisolone 似乎能得到更好的中樞神經系統的控制。然而另一項小型的研究顯示增加 prednisolone 的劑量可以達到與 dexamethasone 相似的效果。Imatinib mesylate(一種 tyrosine kinase inhibitor)可以用來加強對 BCR-ABL 融合基因陽性的癌細胞
21、的治療，特別是在老年人。Imatinib 已經成功地被用來在誘導期及鞏固期作為單一治療或者合併其他化療藥物來使用。是否 imatinib 能增加治癒率目前並不清楚，但他的確是增加了無病存活率並且改善了這些病人的生活品質。2 鞏固期當正常的造血功能已經被重建了，已經在緩解期的病人要繼續接受鞏固期的治療。在此時期常被使用的化療藥物包括高劑量 methotrexate , mercaptopurine, asparaginase 以及再誘導期(reinduction phase)高劑量 methotrexate 能促進 T-cell ALL 的治療成果。這點與 methotrexate polygl
22、utamate 的濃度在 T-cell ALL 比 B-cell precursor ALL 的累積劑量低是可以吻合的。也因此為了維持適當的治療效果 T-cell ALL 必須用到較高劑量的methotrexate 以維持較高的血中濃度。asparaginase 在鞏固期的使用幫助了治療的成果但他有一些副作用如 thrombolytic complcation 及高血糖。目前有各種不同形式的asparaginase，每一種都有其藥物動力學上的獨特性且所需劑量也不同。在一項研究中發現隨機使用兩種不同型的 asparaginase 效果並不會因此有差，但臨床上發現成效在接受少於 25 周的病人比起
23、在接受 26-30 周的病人為差。在另一項研究中發現使用某種半衰期較短的劑型成效較差，但目前已知是因劑量不適當的關係。再誘導期(緩解期的頭幾個月再重新誘導一次)已經成為成功的 ALL 療程必須具備的元素之一了。在一項研究中對於中度危險群的病人給予再鞏固期顯示對預後有幫助。有趣的是他們注意到在再誘導期後額外給予 vincristine 或 predinisolone 並不會有所助益，顯示成效的進步是因其他的化療藥物而產生的，例如 asparaginase。由於骨頭壞死的機率在再誘導期後比率大增，因此為了降低此併發症，corticosteriod 隔週服用的試驗目前仍在評估中。雖然以前的研究並未顯
24、示加強性的化療對於成人有幫助，但最近的一些非隨機的研究強烈建議加強性的化療特能對於提高治癒率有幫助，特別是對於年紀較輕的成年人。對於 T-cell ALL cyclophosphamide, cytarabine 對於提高治癒率有幫助。而其他亞型則對高劑量 cytarabine特別有反應。63 異體造血幹細胞移植成人之 ALL 之長期存活率單靠化療大概 30-40%左右，而合併使用異體造血幹細胞移植約可提高至 45-75%左右。這樣的結論可能被許多因素如移植的標準及病人數目太少所影響。即便如此異體造血幹細胞移植仍對特定高危險群的兒童及成人例如那些帶有 BCR-ABL 融合基因或者對治療的初步反
25、應就不好的病人有很大的幫忙。異體造血幹細胞移植對於帶有 t(4;11)的成年人有幫忙，但對於帶有相同基因型的嬰兒是否有幫助目前仍無定論。最近在成人的研究顯示使用相合之非親屬捐贈者(matched unrelated donor)的臍帶血移植可以達到與相合之親屬捐贈者(matched related) 之移植有相似的成果。隨著化療與移植技術的進步，移植的標準與條件應該繼續地被研究與評估。4 維持期ALL 的病人為何需要一段長時間的維持期的療程原因目前並不完全清楚。對兒童及成人嘗試著縮短維持期的療程至 12 到 18 個月發現預後並不好。雖然大約有三分之二的兒童只須 12 個月的維持期，但目前無法
26、確實無誤地辨識出這個族群，因此大部分的病人仍被治療兩年甚至更久。每週使用 methotrexate 以及每天服用mercaptopurine 是常見的維持期的用藥基礎。提高細胞內 methotrexate 和 mercaptopurine的活性代謝物的濃度以及併用兩者致能忍受之劑量的上限已經證實與提高臨床治癒率有關。許多研究都主張在維持期讓白血球維持在 3000 左右。過度狂熱地使用mercaptopurine 未必是明智的，因為它可能造成白血球低下並可能因此而間斷化療而導致總體化療強度的降低。mercaptopurine 在下午吃比在早上吃好，不能與牛奶或其製品一起服用因其含 xanthin
27、e oxidase，它會減低 mercaptopurine 的藥效。每週使用高劑量靜脈注射被證明是無效的。在發生造血毒性的病人中辨識出遺傳到 thiopurine-S-methltransferarse 缺乏 的病人可以幫助醫師知道那些病人只須降低 mercaptopurine 的劑量而無須更動 Methotrexate 的劑量。到底的劑量應該用口服或針劑目前仍無定論不過後者的克服了生物體可用率及遵從性低的問題。在維持期常可見到的肝指數上升是因 mercaptopurine 的 methylated 代謝物所引起的。通常在完成療程時會恢復而且與好的治癒率有關。在沒有其他嚴重肝毒性或病毒性肝炎的
28、證據時中斷或減低維持期化療的是劑量不必要的。5 中樞神經系統之治療會增加中樞神經系統復發的高危險因子包括有帶有高危險基因、T-cell ALL、白血球數目愈高者以及在腦脊髓液中發現癌細胞(即使是在 traumatic lumbar punture 時醫源性的導入) 等皆是。因為中樞神經系統之放射治療有許多急性及慢性的毒性包括續發性癌症，以後神經認知系統的缺失及內分泌系統病變，所以已大部分被系統性化療及髓鞘內注射所取代。在大部分的臨床試驗中對於超高危險群的病人(包括中樞神經系統之白血病、T-cell ALL、尤其是白血球數目大於十萬)中樞神經系統之放射治療仍然被建議使用。在有限的研究中將 T-c
29、ell ALL 的病人放射治療的劑量降低至 12Gy 以及將中樞神經系統7之白血病的病人放射治療的劑量降低至 18Gy 仍然是有效的。我們正嘗試對於所有病人取消中樞神經系統之放射治療只保留在復發的病人身上。無論是否使用中樞神經系統之放射治療，髓鞘內注射都應該被施行。然而必須小心避免 traumatic lumbar punture，特別是在剛診斷時，此時病人周邊循環中長有大量的癌細胞。最後在睪丸之白血病的病人也能因接受有效的系統性化療而免於睪丸的放射治療。五.未來的方向未來治療白血病的方向是針對分子生物路徑方面來了解白血病的病理生理學及個案的藥物基因學方面的因素(圖表二)。如果成功的話可以找到
30、新的基因，他的蛋白質產物是適合作為標靶療法的標的(附表三)。例如 imatinib mesylate 及第二代的 ABL kinase inhibitors(它能克服對 imatinib mesylate 產生抗性的問題 ) imatinib mesylate 可能也可以對T-cell ALL 的病人中帶有 NUP214-ABL1 融合基因以及 extrachromosomal (episomal) ABL基因的放大的族群的病人有益處。其他正在進行臨床試驗的標靶療法的藥物包括 FLT3 inhibitor, farnesyltransferase inhibitor, r-secretase
31、inhibitor, and epigenetic durg to reactivate silenced tumor suppressor gene。Proteasome inhibitor and short interfering RNAs 也是未來有潛力的療法。另外一些其他的商品也幫助了治療的效果比如將 asparaginase 與 monomethyoxypolythylene glycol 結合這樣可以提高它的半衰期並降低免疫毒性。最近發展出來的重組型的 asparaginase比以前傳統型的 asparaginase 有較低的免疫毒性。liposomal 劑型的 vincrist
32、ine 和 daunorubicin 能降低心臟及神經毒性， liposomal 劑型的 cytarabine 有較長的半衰期也已經開始被試用在髓鞘內注射來控制中樞神經系統復發的問題。一些 nucleoside analogues 如 gemcitabine, clofarabine, and nelasabine 對治療白血病有一些幫助特別是 nelasabine 似乎對 T-cell ALL 特別有幫助。一些單株抗體如 rituximab, gemtuzumab ozogamicin， alemtuzumab and epratuzumab 因為對於某些癌細胞相關抗原有對抗的作用目前已合併
33、使用在其他抗癌藥物中。最後，最近免疫學上的進步希望能發展出有效的細胞免疫療法。以上的這些進步希望能夠在不久的將來就能將兒童的治癒率提升至 90%以上而成人的治癒率提升至 50%以上。摘譯自 N Engl J Med 2006;354(2):166-1788台灣治療急性骨髓性白血病之治療進展Improved treatment results for childhood acute myeloid leukemia in Taiwan高雄醫學大學 小兒血液腫瘤科 廖優美，張泰琮摘譯為了改善急性骨髓性白血病之治療成效我們台灣兒童癌症研究群(Taiwan Pediatric Oncology Gro
34、up)為台灣的急性骨髓性白血病病童除了acute promyelocytic leukemia (APL)之外 設計了一個新的治療方案， TPOG-AML-97A。至於acute promyelocytic leukemia (APL)則使用另外設計過的方案,TPOG-APL-97protocol 和 TPOG-APL-2001 protocol 。病人收集從1997年1月1日到2002年12月31日，總共有141位年紀小於17歲的急性骨髓性白血病(AML)的病童被包含在這項研究中。其中有 117位非M3 AML的病童，以idarubicin(9mg/m 2/day X 3)和 Cytarab
35、ine (Ara-C)( 100mg/ m2/day X7)作為誘導緩解期之用藥，而緩解之後每月使用高劑量 Ara-C( 1g/ m2/12h on days1-4)加etoposide (100 mg/ m2/dayX5)或mitoxantrone (10 mg/ m2/day on days 25) 作緩解後治療四個月，以後是四個月的 idarubicin(9mg/ m2/day X1)加Ara-C( 200mg/ m2/day X5)的治療，療程中未使用頭部放射治療改以髓鞘內注射取代。APL (M3)總共24位，前面19位使用 all-trans retinoic acid(30 mg/
36、 m2/day), idarubicin,加Cytarabine (Ara-C)，剩下的 5位使用 all-trans retinoic acid 25mg/ m2/day)加 idarubicin，繼之以兩年的維持期療法(6-MP，MTX，all-trans retinoic acid)。其中有27位病童在第一次緩解後接受了造血幹細胞移植，他們的效果與單獨只接受化療者相似。在TPOG-AML-97A的緩解率為90%，五年存活率(Overall survival)為 515.3%，而五年無事故存活率(Event free survival)為504.8%。而APL之成果則依序為100%, 86
37、7.0%及759.8%。整體來說，五年存活率為574.7%，而五年無事故存活率為544.4%，這與世界上其他大型中心的研究成果相似。臨床上進入TPOG-AML-97A療程的病人大都適應得很好。摘譯自 Leukemia 2006;20:1361419慢性骨髓性白血病患接受異體骨髓移植後以周邊血的 BCR-ABL 轉錄產物定量分析來界定進一步治療的必要性馬偕醫院血液腫瘤科林炯森醫師這篇文章針對 243 位費城染色體陽性的慢性骨髓性白血病患在接受異體骨髓移植後平均約 84.3 個月的追蹤期間,以定量反轉錄脢聚合脢鏈鎖反應(RT-PCR)把周邊血的 BCR-ABL 轉錄產物作一系列檢測分析.10分子性
38、復發(molecular relapse)的定義為在一系列檢測周邊血中 BCR-ABL/ABL 轉錄產物比率,若有連續 3 次超過 0.02%或有連續次達到 0.05.依此標準可將患者分成四類, 1) 36 位歸於”持續性的陰性” 或只出現過一次低濃度的陽性結果 , 2) 51 位歸於”浮動性的低濃度陽性”即是陽性結果超過一次但是不能有超過連續二次的情況, 3) 27 位歸於” 持續性的低濃度陽性” 即是 BCR-ABL 轉錄產物持續呈現低濃度的陽性但是不能有超過連續三次的情況, 4) 129 位歸於符合復發標準,其中 107 位是以分子性復發為始,然後 72 位在作捐贈者淋巴球輸注之前或治療中,其白血病會繼續進展為染色體性或血液性復發.作者的結論是 BCR-ABL 轉錄產物在接受異體骨髓移植後可能在周邊血中呈現反覆不定的濃度變化,對於那些周邊血中出現浮動性或持續性的低濃度陽性的患者,其中只有一少部份符合分子性復發標準,而患者一旦達到分子性復發標準,其白血病大多會呈現更進一步的進展. 摘譯自 Blood,2006;107(10):4171-4176
