1、双腔起搏器最小化心室起搏策略对心衰患者心功能的影响摘要 目的：比较自动房室搜索（Search AV）和心室起搏管理（managed ventricular pacing，MVP）模式下，双腔起搏器植入的心衰患者其心功能变化情况。方法：选取58例因病态窦房结综合征植入双腔起搏器的患者，采用右心室流出道起搏方式，随机分为Search AV组和MVP组，植入起搏器后分别启用Search AV模式和MVP模式，随访12个月，比较两组心室起搏比例差异以及术前及术后12个月心功能指标和血浆NT-ProBNP水平差异。结果：MVP组心室起搏比例较Search AV组心室起搏比例明显减少（0.5% vs 4.
2、2%，P 0.05） ，参见表2表1 两组患者一般临床资料的比较项目 MVP组（n=28 ） SearchAV+组（n=30）男性（%） 50.0 66.7年龄（岁） 61.78.6 63.49.2缺血性心脏病（%） 50.0 53.3高血压性心脏病（%）39.2 33.3扩张性心脏病（%） 10.7 13.3糖尿病病史（%） 24.6 22.3。表2 两组患者AP与VP差异比较组别 n AP(%) VP(%)MVP组 28 71.2 0.5SearchAV组 30 68.9 4.2* p0.012.3 两组患者心超指标:比较两组患者术前、术后12 个月时心超参数，随访12个月后，两组室间隔厚
3、度无明显变化。两组射血分数较术前有所减少; 但MVP组差异程度无统计学意义，而SearchAV组下降明显，有统计学意义，说明此组患者心脏收缩功能较前有所降低。同样MVP组E/A比值12个月后比较无统计学差异，而SearchAV组E/A比有统计学意义的差异，说明此组患者左心室舒张功能不全有加重趋势。表3 两组患者术前及术后12个月时心超相关参数比较MVP组 SearchAV组相关指标植入术前 术后12月 植入术前 术后12月室间隔厚度 9.361.97 9.632.02 9.722.17 10.022.03左室射血分数 0.460.03 0.450.10 0.480.04 0.420.08*E/
4、A比值 0.950.02 0.940.03 0.940.02 0.830.05* p0.052.4 血NT-ProBNP：两组患者术后12个月NT-ProBNP较术前均有所增加，SearchAV组较MVP组增加更为明显，两组比较差异有统计学意义，参见表4。表4 两组患者血浆NT-ProBNP比较血NT-ProBNP（pg/ml）术前 术后12月 术后12月增量MVP组 1302235 1562321 25873SearchAV组 1286262 1732336 45664* p0.05讨 论双腔起搏器（DDD）是目前应用最为广泛、性价比相对最高的起搏器。如何优化其起搏部位，改变起搏方式，最小化
5、心室起搏显得尤为重要。在起搏部位方面，右心室流出道间隔部起搏由于其较右室心尖部起搏更接近生理接近正常生理的心室激动顺序，最大限度保持左、右心室间正常的电激动顺序和收缩同步性，有效地避免了起搏对血流动力学和心功能的不良影响，已成为大多数大的起搏器中心的常规术式。尽管如此，过多的右室起搏仍会造成左室各壁之间心肌收缩的不同步，进而引起二尖瓣反流、左房扩大、心搏量下降、左室不良重构、球形扩张，增加房颤及心衰的发病率 3-4。因此，减少DDD 起搏器患者右室起搏，让更多的室上性激动沿自身传导系统下传，最大程度优化患者血流动力学效应，降低心衰和房颤的发生风险，称之为最小化心室起搏，其本质是一种房室结优先功
6、能。有鉴于此，各起搏器公司开发了不同模式的DDD起搏器以最小化心室起搏。其中应用较多的是SearchAV模式和MVP模式，这两种模式现均常规应用于临床，其尤其适于病态窦房结综合征患者。SearchAV模式是指在DDD/R或DDI/R模式下工作，将程控的AV间期划分为ABC3区，C区：心室起搏前15 ms以内；B区：心室起搏前15-55 ms之间；A区：比心室起搏提前55 ms的区域；以连续的16个心动周期为AV间期检测窗口，当一个自身心室事件下传落入A区则将AV间期缩短8 ms，如果落入B区，不调整AV间期，如果落入C区，则将AV间期延长62 ms，如果上述第3种情况发生在最大设置时，将定期搜
7、索一次，连续10次16 h搜索不成功,此功能自动关闭。MVP模式是指起搏器能在AAI(R)与DDD(R)之间自动转换，普通情况下以AAI模式工作，若发生一次房室传导阻滞，被阻滞的P波不会触发心室起搏跟踪，而是触发保护性心室安全起搏，将AA间期增加80ms；若AVB连续发生（即连续4个P波中有2个不能下传） ，则起搏模式由AAI(R)转为DDD(R)，若房室传导恢复，则仍变为AAI(R)，因此可以减少不必要的心室起搏 1-3，5 。本研究选取病态窦房结综合征且合并心功能不全的患者，随访12个月，对两种模式下对心功能的影响进行了研究。发现MPV模式下心室起搏比例较Search AV组的心室比例明显
8、减少（0.5%比4.2%，P 0.01） 。国外大型临床研究已经证实，过多的右室起搏可造成左右心室心肌收缩的不同步，进而引起二尖瓣反流、左房扩大、心搏量下降、左室不良重构、球形扩张，增加房颤及心衰的发病率。此种不利对于原有心功能不全的患者影响更大 4。本研究中随访12月后行心脏超声检查比较后发现，Search AV组左室射血分数下降、E/A比值下降，而MVP组射血分数及E/A比值的下降没有统计学意义。LVEF反映的是左心室收缩功能，E/A比值反映的是左室舒张功能 6。之所以造成此种差异，可能因为MPV模式下右室起搏比例比Search AV组明显减少，多为生理性起搏所致，所以其对起搏器植入的心衰
9、患者影响较小。而Search AV组由于相应的右室起搏比例增加，导致患者的舒张和收缩功能均降低。为比较两种起搏模式对原有心衰患者心功能的影响，本研究还检测了两组患者的NT-ProBNP指标。N末端-脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NTproBNP）是钠尿肽家族的一个重要成员，1998年被Richards等人首次报道可作为早期诊断和评价心力衰竭的标志物，2005年被美国心脏学院/美国心脏协会心力衰竭诊断指南列为心力衰竭的实验室检测指标。右心室容量负荷、室壁压力增高、心肌细胞受损等可导致了NT-proBNP水平的代偿性升高。血清中的NT
10、-proBNP具有对抗肾素-血管紧张索-醛固酮系统、利尿排钠、扩张血管等作用，血清中的NT-proBNP水平的升高和心功能受损伤的程度成正相关，血清中的NT-proBNP水平越高说明心肌受损也严重 7-8。本研究中两组患者术后12个月NT-ProBNP较术前均有所增加，SearchAV组较MVP组增加更为明显，两组比较差异有统计学意义。上述结果从另一侧面反映MVP模式较SearchAV模式对心功能影响相对较小。综上所述，本研究表明在原有心衰的病态窦房结综合征患者中，植入DDD起搏器12个月后，心超和血浆NT-ProBNP随访证实MVP模式较Search AV模式对患者长期的心脏收缩和舒张功能影
11、响较小。其可能与应用MVP模式较Search AV模式能显著降低心室起搏比例相关。参考文献：1、Murakami Y, Tsuboi N, Inden Y, et al. Difference in percentage of ventricular pacing between two algorithms for minimizing ventricular pacing: results of the IDEAL RVP (Identify the Best Algorithm for Reducing Unnecessary Right Ventricular Pacing) stud
12、y. J. Europace. 2010 Jan;12(1):96-102. 2、Quesada A, Botto G, Erdogan A, et al. Managed ventricular pacing vs. conventional dual-chamber pacing for elective replacements: the PreFER MVP study: clinical background, rationale, and design.J.Europace. 2008 Mar;10(3):321-63、Xiao CH, Zhang XW, Wang RX, et
13、al. Effects of different pacing algorithms on cumulative ventricular pacing proportion in patients with pacemakers.J.Chin Med J (Engl). 2011 Sep;124(18):2937-42.4、Hillock RJ, Mond HG. Pacing the right ventricular outflow tract septum: time to embrace the future.J.Europace. 2012 14(1):28-35.5、Purerfe
14、llner H, Brandt J, Israel C, et al. Comparision of two strategies to reduce ventricular pacing in pacemaker patients.J.Pacing Clin Electrophysiol, 2008,31(2):167-176.6、徐怡琼; 孙寅光; 张凤如等。慢性左心室收缩性心力衰竭患者的舒张功能评价。J 上海医学 2007，30（4）：245-248。7、Koch M,Trapp R,Kohnle M,et a1.B-type natriuretie peptide and severe heart failure at baseline predict overall mortality in incidentdialysis patientsJ. Clin Nephrol,2010,73(1):21.8、Palazzuoli A,Gallotta M,Quatrini I,et al.Natriuretic peptides(BNP and NT-proBNP):measurement and relevance in heart failureJ. Vasc Health Risk Manag,2010,1(6):411-418.图表 1
