1、下消化道出血临床路径 （ 2016 年县 级 医院版） 一、下消化道出血临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为下消化道出血（ ICD-10:K92.207）。 （二）诊断依据。 根据 实用内科学 （第 14 版） （ 陈灏珠，林果为，王吉耀主编 ，人民卫生出版社） ， 内科学（第 8 版，第四篇第二十章，人民卫生出版社）， 不明原因消化道出血诊治推荐流程 （ 中华消化杂志， 2012， 32（ 6）： 361-63）。 1.有持续或者反复出现的血便、黑便和 /或粪便隐血阳性； 2.可有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、低血压、昏厥和休 克等表现； 3.排除上消化道出血。 （三）治疗方案的
2、选择。 根据 实用内科学 （第 14 版） （ 陈灏珠，林果为，王吉耀主编 ，人民卫生出版社） ， 内科学（第 8 版，第四篇第二十章，人民卫生出版社）， 不明原因消化道出血诊治推荐流程 （ 中华消化杂志， 2012， 32（ 6）： 361-63）。 1.维持生命体征平稳，必要时输血。 2.应用各种止血药物。 3.内镜、 腹部 CT、血管造影等检查明确出血的部位和病因后，采取相应诊断病因的治疗（转出本路径，进入相应的临床路径）。 4.当各种检查不能明确出血灶或者严重出血危及患者生命 时，需行手术探查。 （四）标准住院日为 34 日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10:
3、K92.207，下消化道出血疾病编码。 2.有血便、黑便等表现，怀疑下消化道出血。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （ 1）血常规、尿常规、粪常规潜血； （ 2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、输血前指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒， HIV，梅毒）； （ 3）胸片、心电图、腹部超声 。 （ 4）肛门和直肠指检。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （ 1） 胃肠镜检查； （ 2）腹部 CT 平扫或增强、腹部血管三维重建 （ 3） 肠系膜血管造影； （ 4）胶囊内镜或
4、 小肠镜。 （七）治疗方案与药物选择。 1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。 2.建立快速静脉通道，补充血容量。 3.必要时应置入胃管行胃肠减压或者行胃镜检查以排除上消化道出血。 4.输血指征： （ 1）收缩压 120 次 /分。 （ 2） 血红蛋白 70g/L，高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。 5.止血药。 6.生长抑素 /垂体后叶素：必要时选用。 7.内镜检查： （ 1）系下消化道出血病因的关键检查，并且在发现出血病灶时可以在内镜下止血，因此在条件允许的情况下尽可能进行。 （ 2）应积极稳定循环和神志状况，为内镜治疗创造条件，检查过程中
5、酌情监测心电、血压和血氧饱和度，必要时术前可行灌肠以清洁肠道。 8.血管造影： 活动性出血，每分钟出血量超过 0.5ml 时，可进行该检查以明确出血的部位和 /或出血原因，必要时可行栓塞止血。 9.当各种检 查不能明确出血灶或者严重出血危及患者生命时，需行手术探查。 （八）出院标准。 1.综合临床指标（包括患者的生命体征、血红蛋白、尿素氮、粪隐血实验等）发现出血已经停止，恢复饮食，无再出血表现； 2.未明确出血病灶者，全身情况允许时可出院继续观察。 （九）变异及原因分析。 1.因检查而造成并发症（例如内镜检查造成的肠道穿孔、血管造影引起的造影剂诱发的肾病），造成住院时间延长。 2.因消化道出血
6、而诱发其他系统病变（例如肾功能衰竭、缺血性心脏病），建议进入该疾病的相关途径。 3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休 克、意识障碍等均属高危患者，在检查后可能需要特殊治疗手段。 4.通过检查已明确出血部位和病因，转入相应临床路径。 二、下消化道出血临床路径表单 适用对象： 第一诊断为 下消化道出血的患者 （ ICD-10:K92.207） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 3 4 日 日期 住院第 1 天 住院第 2 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 安排入院常规检查 上级医师查房及病情
7、评估 根据病情决定是否输血 签署输血、内镜和抢救同意书 活动性出血，无法控制并危及患者生命者，须请相关科室（外科、放射科、 ICU）会诊，必要时转入其他流程 上级医师查房 完成入院检查 根据病情决定是否输血 完成上级医师查房记录等病历书写 完成内镜检查，必要时内镜下止血 内镜检查未明确出血部位者，选择其他相应检查 仍有活动性出血，无法控制并危及生命者，须请相关科室（外科 、放射科、 ICU）会诊，必要时转入其他流程 重 点 医 嘱 长期医嘱： 内科护理常规 一级 /特级护理 病重 /病危 禁食水，记出入量 静脉输液（方案视患者情况而定） 临时医嘱： 止血药（必要时） 生长抑素 /垂体后叶素（必
8、要时） 输血医嘱（必要时） 心电监护（必要时） 吸氧（必要时） 监测中心静脉压（必要时） 保留胃管记量（必要时） 血常规、尿常规、粪常规 +潜血 肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（血型、 Rh 因子，可经输血传播的常见病相关指标） 胸片、心电图、腹部超声 腹部 CT 平扫或增强、腹部血管三维重建 （必要时） 内镜检查前感染筛查项目 建立静脉通路，必要时插中心静脉导管 长期医嘱 ： 内科护理常规 一级 /特级护理 病重 禁食水，记出入量 静脉输液（方案视患者情况而定） 临时医嘱： 止血药（必要时） 吸氧（必要时） 血常规、粪常规 +潜血、凝血功能 输血医嘱（必要时） 保留胃管记量（必要时）
9、 心电监护（必要时） 监测中心静脉压 （必要时） 内镜检查，必要时内镜下止血 腹部 CT 平扫或增 强、腹部血管三维重建、（必要时） 肠系 膜血管造影（必要时） 胶囊内镜或小肠镜（必要时） 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教（消化道出血的知识） 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第 3 4 天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 已经完成检查，病因已经明确，根据病因进入相关流程 观察有无检查并发症 上级医师查房，决定将患者转入其他疾病流程，制定后续 诊治方案 住院医师完成病程记录 决定能否允许患者进流食 继续监测重要脏器功能 仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、 ICU）会诊，必要时转入其他流程 重 点 医 嘱 长期医嘱： 内科护理常规 一级 /特级护理 病重 既往用药 开始进流食（出血已止者） 静脉输液（出血已止者可适当减少输液量） 临时医嘱： 针对下消化道出血的病因治疗（必要时） 止血药（必要时） 心电监护（必要时） 血常规 记 24 小时出入量 吸氧（必要时） 主 要 护理 工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 指导患者饮食 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名
