1、抗菌药物的临床应用,抗菌药物的分类及作用特点,按化学结构分类按来源进行分类按杀菌活性分类按抗菌机制进行分类按杀菌、抑菌进行分类,抗菌药物按化学结构分类,一、抗生素类-内酰胺类 氨基糖苷类大环内酯类四环素类酰胺醇类林可霉素类糖肽类其他主要抗生素,二、人工合成的抗菌药喹诺酮类磺胺类硝咪唑类硝基呋喃类甲氧苄啶类,-内酰胺类抗生素,头孢菌素类,非典型类,青霉素类,天然青霉素耐酶青霉素广谱青霉素抗铜绿假单胞菌青霉素,第一四代头孢菌素,单环内酰胺类碳青霉烯类,-内酰胺酶抑制剂,棒酸 舒巴坦他唑巴坦,青霉素类,青霉素类,天然青霉素,青霉素G青霉素V,耐酶青霉素,苯唑西林甲氧西林,青霉素类,广谱青霉素,氨苄西
2、林阿莫西林替卡西林,抗铜绿假单胞菌青霉素,哌拉西林美洛西林阿洛西林,青霉素类的特点,1、繁殖期杀菌剂；2、作用机制：抑制细菌细胞壁的合成，人的细胞无细胞壁，对人类的毒副反应小；3、易引起变态反应，甚至可发生致死性的过敏性休克；4、易被内酰胺酶所水解、灭活。,青霉素类应用注意事项,1、一般不宜与抑菌剂合用；2、用药前应常规做皮试； 3、时间依赖性杀菌剂，其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过MIC的时间，而与药物峰浓度关系不大。该组药物应用原则是缩短用药间隔、减少每次用量、使血药浓度在24 h有60时间超过MIC。,青霉素类血脑屏障的通透性,较易透过血脑屏障：哌拉西林 阿莫西林 能透过有炎症
3、的血脑屏障：青霉素钠 氨苄西林 美洛西林 替卡西林,头孢菌素类,临床常用的头孢菌素类,第一代：头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒。第二代：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特。第三代：头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑。第四代：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定。,头孢菌素类的特点及合理应用,1、繁殖期杀菌剂；2、抑制细菌细胞壁合成；3、分为一、二、三、 四代；4、头孢菌素对-内酰胺酶稳定性比青霉素类高，抗菌谱比青霉素类广，作用也比青霉素类强。,第一代头孢菌素的特点,1、对G+ 菌抗菌作用优于第二代与第三代头孢
4、菌素。2、抗阴性杆菌作用较弱。3、对绿脓杆菌与厌氧菌无效。4、某些一代品种有不同程度的肾毒性。,第二代头孢菌素的特点,1、第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大,抗阴性杆菌活性加强；2、对G+菌稍逊于第一代头孢菌素，而比三代头孢菌素强；3、对厌氧菌有一定作用；5、对绿脓杆菌无效；6、肾毒性比一代头孢菌素低；,第三代头孢菌素特点,1、广谱抗菌谱，有强大抗阴性杆菌作用；2、对革兰氏阳性球菌作用不如一代和某些二代头孢菌素；3、对绿脓杆菌与厌氧菌有不同程度抗菌作用；4、体内分布较广，组织通透性较好。,第四代头孢菌素,1、抗菌谱比第三代头孢菌素更广，对G+菌的杀菌活性明显地强于第三代头孢菌素；2、对-内
5、酰胺酶比第三代头孢菌素更稳定；3、对厌氧菌和耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）的作用仍不理想。,一四代头孢抗菌活性比较,抗菌活性 头孢分类 对G菌 对G菌 第一代 第二代 第三代 第四代 ,一四代头孢酶稳定性的比较,对-内酰胺酶的稳定性头孢分类 金葡菌 G 杆菌 第一代 第二代 第三代 第四代 ,头孢菌素类的不良反应,1、变态反应；2、胃肠道反应，VimB族和K族缺乏，凝血功能 障碍；3、肝毒性：使ALT、ALP、BIL升高，较轻， 停药后多数可恢复正常；4、肾毒性：偶见蛋白尿和BUN、Cr升高；5、造血系统毒性；6、“醉酒样”反应。,头孢菌素类药物的注意事项,1、防止过敏反应：用药前应作皮试，对
6、青霉素过敏者应慎用；2、可能引起二重感染，用药期间出现腹泻，考虑伪膜性肠炎之可能，须及时停药，并给予相应的治疗；3、注射溶液要现配现用，不能与NaHCO3等碱性液体混装在一个容器内。,头孢菌素类血脑屏障通透性,-内酰胺酶抑制剂,许多致病菌对青霉素类或头孢菌素类耐药，主要是细菌产生的-内酰胺酶使上述抗生素水解失活。目前已有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等酶抑制剂。与氨苄西林、阿莫西林、头孢哌酮等制成合剂，可保护-内酰胺类抗生素免受酶的攻击而使原来的耐药菌转呈敏感内酰胺酶抑制剂，治疗各种由产酶细菌引起的感染。,单环类内酰胺抗生素,氨曲南抗菌谱狭窄，仅对大多数需氧革兰阴性菌有很强的抗菌活性对于病原菌未明
7、的严重感染，不能排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时，联合应用不良反应少而轻微，二重感染发生率低，本品与青霉素和头孢菌素类药物无交叉过敏反应,碳青霉烯类,亚胺培南/西司他丁 美罗培南 比阿培南 厄他培南抗菌谱极广，抗菌活性极强，对绝大多数酶都稳定主要适用于医院内获得性重度耐药菌感染，尤其是免疫缺陷患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者,碳青霉烯类,与青霉素和头孢菌素之间有一定的交叉过敏反应，对内酰胺类药物过敏者慎用 老年人、中枢神经系统感染、肾功能不全或伴有其他可诱发癫痫因素的患者慎用，肾功能减退，应调整剂量。,氨基糖苷类抗生素,抗菌机理：主要为通过阻止mRNA与核糖体的结合，阻断敏感菌蛋白质的合成；抗菌
8、谱主要G-菌，对多数需氧G-杆菌和少数耐药的金葡菌有较强的抗菌活性，部分品种对结核分枝杆菌及其它枝杆菌属也有较好的抗菌活性；,氨基糖苷类抗生素,浓度依赖型抗感染药物，杀菌作用与药物的峰浓度有关，具有首次接触效应和抗生素的后效应，可每日给药1次；变态反应发生率较低：用药前不必常规作皮试（链霉素除外）；,氨基糖苷类抗生素,与内酰胺类抗生素联合应用常常获得协同作用；青霉素和头孢菌素类作用于细菌细胞壁，使氨基糖苷类易于进入细菌体内，与核糖体结合而发挥其抗菌作用；耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用；能通过血脑屏障，易透过胎盘，不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇；,氨基糖苷类抗生素,与强利尿药联用可加强耳毒性
9、；与头孢菌素类第1-2代联合应用，可致肾毒性加强，右旋糖酐可加强本类药物的肾毒性；本类药物与碱性药(如碳酸氢钠、氨茶碱等)联合应用，抗菌效能可增强，但同时毒性也相应增强，必须慎重。,大环内酯类抗生素,1、作用机理：作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，阻碍细菌蛋白质的合成；2、快效抑菌剂，抗菌谱窄，主要为G+菌，对G-菌作用较差，易形成耐药性；3、治疗支原体和衣原体感染，是治疗军团菌感染的首选药物；,4、不良反应： (1)肝毒性 主要表现为胆汁淤积、肝酶升高等，一般停药后可恢复。 (2)局部刺激 不宜肌内注射，静脉滴注可引起静脉炎，故滴注液宜稀(MIC)是与临床疗效相关的主要参数,抗菌药物按杀菌活
10、性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物持续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数,临床合理应用抗菌药物,临床上抗生素不合理应用情况,预防用药偏多 抗生素剂量不当 联合用药不当 给药方法不当 用药起点高 频繁更换抗生素，不断升级,细菌耐药 延误治疗 增加医疗费用 破坏机体正常菌群 对肝肾等脏器的毒性反应增加 感染性疾病的发病率及死亡率增加,抗生素不合理应用后果,合理用药,在有明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的给药途径、剂量和疗程，最大限度的发挥抗菌药物
11、的治疗和预防作用，以达到杀灭病原体和控制感染的目的；同时应防止和减少各种不良反应的发生。,抗生素合理使用的指导原则,机 体,药 物,细 菌,流行情况病原菌耐药性产酶,抗菌谱药动学药效学副作用,合理用药应掌握的信息,机体状态（免疫器官功能）感染部位、病情程度,抗生素选择时需考虑的因素,抗生素选择时需考虑的因素,药物,感染部位浓度,对细菌MIC,结果,微生物学抗菌机制抗菌谱耐药性,药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案,药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效,临床效果细菌清除患者依从性耐受性时效价格,抗生素临床应用的基本原则,正确选药 尽早确立病原学诊断(主要为细菌学)，测定细菌药
12、物敏感试验，是正确选用抗菌药物的先决条件。应熟悉抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、临床药理、适应证及可能产生的不良反应，结合患者具体情况合理用药，尤其应注意对老年人、孕妇、肝肾功能障碍、免疫功能缺陷、院内外感染、原发基础疾病等患者的用药。,抗生素临床应用的基本原则,经验性治疗 在病原菌分离出来之前，或药敏试验获结果前，先根据临床诊断考虑最可能的病原菌，进行经验性治疗。下列情况必须尽快治疗：感染直接威胁生命时；如果治疗获得培养结果后再进行治疗，那么本来威胁不大的感染加剧；致病菌可预测到，即使治疗失败，所引起的危险性不大。,抗生素临床应用的基本原则,特定性治疗 当感染类型已确定，病原菌获得阳性结果，药物
13、试验已获结果，即可选择抗菌药物进行特定性治疗。尽量应用窄谱抗生素，但如果病情严重，或混合感染，则应采用联合抗菌治疗若按标准治疗方案失败时，则须进一步研究病因，对不常见的病原学需寻找不同的特殊治疗,抗生素的配伍,出现严重感染时，要选用两种抗生素联合应用，但不是品种越多越好。注意繁殖期杀菌剂(内酰胺类、万古霉素)与静止期杀菌剂(氨基糖苷类、喹诺酮类)有协同作用。,抗生素的配伍,静止期杀菌剂与快速抑菌剂(氯霉素、林可霉素、大环内脂类)有累加作用。但注意不要联合使用快速抑菌剂和繁殖期杀菌剂，因前者阻止细菌进入繁殖期，后者则无从发挥作用。联合用药的目的：选用协同，相加作用；避免拮抗。,肝功能减退时抗菌药物的应用,（1）肝功能减退时不需调整剂量的药物 氨基糖苷类青霉素头孢唑啉 头孢他啶磷霉素万古霉素 （2）肝功能减退时需减量应用的药物 哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟 （3）肝功能减退时应避免使用的药物 氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼 两性霉素B酮康唑,肾功能减退时抗菌药物的应用,（1）肾功能减退时不需调整剂量的药物 大环内酯类（红霉素等）氯霉素异烟肼 利福平强力霉素 （2）肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物 两性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 -内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素 （3）肾功能减退时不宜使用： 四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶,谢谢！,早使用、高剂量、短疗程,
