1、浅谈社会医疗保险与商业医疗保险的结合 内容摘要：当前，为适应社会主义市场经济体制的客观要求，我国的社会医疗保险改革已在大部分城市启动，尽管医疗保险制度给广大城镇职工的基本医疗提供了重要保障，但由于我国尚属社会主义初级阶段，生产力发展水平有限，还不能象发达的福利国家一样，实行全面的医疗保障，因种种原因导致的医疗费用刚性增长，使个人医疗费用负担不断加重成为目前较突出的问题，本文主要就如何减轻参保职工个人医疗费用的负担，结算青岛市医疗保险结算情况，探讨社会医疗保险与商业医疗保险结合的必要性和可行性。关键词： 探讨 社会医疗保险 商业医疗保险 结合 一 、社会医疗保险制度的现状及问题加快基本医疗保险制
2、度改革保障职工基本医疗是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障，是党中央国务院为实现我国跨世纪战略目标所做出的重大决策。基本医疗保险制度的建立，意味着我国职工医疗保障从单位保障制度向社会保险型医疗保险制度的转轨，意味着福利保障的 “ 公费医疗 ” 和 “ 劳保医疗 ” 向互助共济有效约束的基本医疗保险机制的转换。我国的基本医疗保险制度的建立和实施，不仅为社会主义市场经济体制下的广大企事业单位摆脱了沉重的医疗费开支的负担，轻装上阵，一心抓生产的机遇，而且给因资金困难长期无 法报销医疗费的企事业单位的广大城镇职工带来了切身利益。所以说，我国现行的基本医疗保险制度对于保障职工身体健康，促进经济
3、发展和维护社会稳定发挥了重要作用。新的医疗保险制度已经推进到全国绝大多数城市，截至今年 3 月，参保人员已达到 1.12 亿人，其中在职职工占 73，退休人员占 27， 80以上的原国有企业职工，特别是 50的国有困难企业职工参加了医疗保险。但由于我国尚属社会主义初级阶段，生产力发展水平有限，还不能象发达的福利国家一样，实行全面的医疗保障，不仅在医疗消费上给药品、诊疗和医疗服务设施等规定了使用范围， 而且个人还需要负担一定比例的医疗费用，当前因医疗科技技术的不断发展和提高，医疗技术和药品价格增长过快，以及一些医院和医药生产及流通领域的利益驱动，使医疗费用逐年刚性增长，导致使个人医疗费用负担不断
4、加重的问题显得日益突出。在北京市统计局于 2000 年 8 月份对北京市基本医疗保险制度改革方案草案进行的民意测验（民意测验采用调查问卷的方式共在全市范围内抽取了 507个企业事业及行政单位发放调查问卷 10140份，并在规定的时间内全部收回，调查范围占城镇职工享受医疗保险人员的 1.7%.）中，被调查者有 89.8%的人认为医疗 费增长过快；有 94.8%的人认为药品价格增长过快；有 74.6%的人认为社会保障程度低； 83%的被调查者认为，除基本医疗保险外有必要建立大额医疗互助企事业单位补充医疗保险及公务员医疗补助等补充保险； 77.3%的被调查者认为，大额医疗互助不应由企业自身或商业保险
5、办，而应由政府统一办。从青岛市近年来基本医疗保险结算情况看，仍有许多参保患者的家庭因病致贫，特别是家庭中患有大病、重病和慢性病的，即使中等收入的家庭，也会因此走向贫困。尽管政府对一些低保人员和低收入的家庭给予了一定的医疗补助，但未能解决根本问题。例如尿毒症透析及肾移植抗排异治疗者，他们年人均医疗费在 5 6 万元，个人负担额在 1万元左右，只要不停止治疗，差不多每年都需要这么多费用，造成大部分此类人的家庭一贫如洗。二、商业医疗保险的现状和问题目前，在我国保险市场上，各家寿险公司都涉足了医疗保险领域，开办了各类医疗保险。商业医疗保险大致分为三类：收入补贴类、定额给付类和费用报销类。但各类险种投保
6、和业务开展情况的不尽人意，甚至有些险种因保险公司惧怕出险，已经被人为取消了。据有关部门统计，国内现有 11 家保险公司经营商业医疗保险业务，共开办了 131种医疗保险险种业务，但 其业务量并不大。到 2000 年我国商业医疗保险的保费收入大约占同期人寿保险费收入的13.4，与全国 4000 多亿元的卫生总费用相差甚远，仅占 2.5左右。时至今日，这种状况还没有出现突飞猛进的改变，说明目前商业医疗保险在我国医疗保险事业中所起的作用很小，其发展还很不充分。本人认为，商业医疗保险受到冷落，主要有以下原因：一是理赔范围均比较局限，如费用报销类，只规定一些特定的少数疾病发生的医疗费才能理赔，不能很好地满
7、足参保人各类疾病治疗的需求；二是赔付额较固定，如定额给付类，无论参保人医疗消费多少，只按照投保定额 给予，无法从根本上解决参保人医疗消费负担过重的问题；三是理赔手续繁琐，且等待期较长，使一些欲参保的人望而却步；四是诚信还有待于提高，五是宣传工作力度还需要加强。三、社会与商业医疗保险结合的必要性社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的 ,而商业医疗保险则属于健康保险的范畴 ,是由保险人支付保险金的一种商业行为。尽管两种医疗保险在性质上、保险的实施方式上、经营的主体、目的、保障水平与医疗服务的范围、保费的负担方式等不同，但二者都是通过建立保险基金的方式为被保险人在患病时提供经济帮助。社会医疗保险体现
8、了 “ 低水平 ,广覆 盖 ” 的原则 ,但在人们的医疗需求中 ,社会医疗保险仍有不予支付的医疗费用、项目及个人需负担一定比例的费用 ,这些都可以成为商业医疗保险的发展空间。要解决当前突出的个人医疗费负担过重的问题，充分发挥商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用，是十分必要的。由社会医疗保险和商业医疗保险共同构筑我国完整的医疗保障体系，也是党中央和国务院要求和提倡的。商业医疗保险与社会医疗保险既有显著区别 ,又有许多客观存在的共同之处 ,如果它们相辅相成、互补所缺 ,就有可能使参保人在医疗消费上，达到少负担或零负担的目的。要达到这个目的，就应在具体 操作中将两者合理有效的结合 ,才能收到互相促进
9、、共同发展的良好效果。四、社会与商业医疗保险结合的可行性商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用，可从补偿的 “ 程度上 ” 进行探讨，所谓“ 程度上 ” 的补充可分为费用上的补充（用以解决社会医疗保险封顶线之上的高额医疗费）、项目和病种上的补充（主要针对社会医疗保险不保的项目）及服务程度上的补充（主要针对社会医疗保险不保的项目）及服务程度上的补充（为已经参加社会医疗保险的社会成员患病时提供社会医疗保险以外的额外津贴，使其能享受高档次的服务和治疗）。从医疗费用和医疗项目方面看 ,社会 医疗保险费用支付设有起付线和封顶线 ,在起付线和封顶线之外的医疗费用 ,社会医疗保险不予支付 ,但 “ 重大疾病
10、” 医疗费用的发生却是客观存在的 ,如恶性肿瘤的治疗、换肾手术等 ,医疗费用往往高达几万元甚至几十万元 ,如此巨额费用 ,一般家庭是难以承受的。再如一些医疗诊疗项目中个别药品及一些高额诊疗技术等费用 ,是属于社会医疗保险支付范围之外的 ,病人要接受这些高级的药品、医疗设施和服务 ,无法依赖社会医疗保险 ,只有自寻资金来源 ,这也同样为商业医疗保险提供了发展空间。医疗消费中个人负担的不断增加使得不少人开始去关注一些商业性的医疗保 险，希望以此对个人的医疗保险作个补充，为自己构筑起更坚实的 “ 防火墙 ” ，在负担出现问题时，也好从容应对。据中国经济景气监测中心对北京、上海、广州三地城市居民进行的
11、一项调查显示 ,有三成以上的城市居民认为商业医疗保险在未来城市居民中有较大吸引力 ,在各大险种中名列第一。这预示着商业医疗保险具有十分广阔的潜在市场和前景。因此，商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接 ,为参加社会医疗保险的被保险人建立了多层次的保障 ,在提供保障与服务的方式上更具有灵活性。商业医疗保险专业人员可以根据投保人或被保险人的要求进行保障计划设计 ,从而 满足人们不同层次的需求。同时，商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接 ,使投保人或被保险人只需花较少的钱投保 ,就可以满足自己社会医疗保险之外的医疗消费需求。但是 ,目前大多数商业保险公司的医疗保险并没有形成规模。鉴于当前我国基本医疗保险政
12、策，本人认为，商业保险公司应首先探讨对以下三种情况的费用给予补偿的办法： 1、基本医疗保险支付范围内，社会统筹金支付后，剩余的个人负担部分的费用； 2、基本医疗保险支付范围内，大额医疗救助金支付后，剩余的个人负担部分的费用； 3、基本医疗保险支付范围外，个人完全负担的费用。 上述三种个人负担情况，商业保险公司完全可以通过精心测算规避风险，前两种由于在基本医疗保险管理中和结算办法上已对费用的增长进行了严格控制，所以其增长的趋势比较平稳，且具有可预测性；第三种情况，虽然在社会医保的政策和管理上，对范围外治疗项目的使用比例有明确的规定和控制，但管理起来比较困难，所以这部分费用比较难于控制。商业与社会
13、医疗保险结合，可以逐步实现，一是首先保障减少参保人基本医疗保险支付范围内个人负担部分的费用；二是根据参保人的经济收入情况，开展保障参保人基本医疗保险支付范围外医疗费用的险种。青岛实施基本医疗保险制度以来，从结算情况看，除 2001 年年人均负担较低之外，基本上稳定在 250 280 元之间，见下表： 年度 合计 范围外人均负担费用（元） 范围内人均负担费用（元） 2001 年 135 30 105 2002 年 273 55 218 2003 年 283 55 228 2004 年 (预测） 268 68 201 从上表看，只要商业保险公司一是按照业务常规考虑一定的风险系数，通过测算，每年征收
14、适当的补充医疗保险费，参保人是可以接收的。二是积极与政府合作，扩大参保覆 盖面，不仅可降低风险，而且可以降低人均投保额。三是建立多层次的商业医疗保险，为不同层次的人提供基本医疗保障。五、社会与商业医疗保险结合的可操作性在信息数字化时代，医疗保险的管理和业务工作，无论是商业性，还是社会性的，基本上采用了信息网络化管理，所以在现有的基础上，很容易实现社会与商业医疗保险有效衔接。社会医疗保险与商业医疗保险管理系统实现联网，不仅可以减少管理和业务人员，减少工作量和提高工作效率，而且可以简化理赔流程，缩短办事周期。商业医疗保险与社会医疗保险结合办理理赔业务，大致可分为以下步骤： 1、参保人因 病在基本医
15、疗保险定点医院治疗的，结算时，参保患者持社会保障卡在治疗医院刷卡与社会医疗保险经办机构联网办理结算手续，打印基本医疗保险结算单，支付个人负担部分的费用； 2、参保患者持社会保障卡、出院记录和基本医疗保险结算单，到商业保险公司的医疗保险业务部门办理理赔手续； 3、商业保险公司业务部门根据提报的材料，与社会医疗保险经办机构联网核实结算情况，审核材料符合规定后，按照约定给予理赔。由于参加基本医疗保险患者的结算已经过严格审核和把关，所以商业保险公司复核工作比较简便。六、社会与商业医疗保险结合的 建议种种事实表明 ,我国医疗保障制度目前已经进入实质性的操作阶段 ,由此引发的商业医疗保险热潮也将会相伴而来
16、。尽管中国人寿保险公司、平安保险公司、泰康保险公司等正在尝试着开办一些医疗保险险种 ,但总体而论 ,商业性的医疗保险市场并未得到很好地开拓，没有从根本上对社会基本医疗保险进行填补，使得社会医疗保障出现了一个 “ 真空区 ” 。因此 ,在加大 “ 医改 ” 力度和完善基本医疗保险制度的同时 ,大力发展商业形式的补充医疗保险 ,便显得尤为迫切。 1、政府要明确政策，给商业医疗保险以充分发展的社会空间； 2、政府要从稳定社会，保障 人民健康水平的大局出发，积极与商业保险公司合作，指导和帮助他们发展商业医疗保险事业； 3、商业保险公司应加强市场调研活动 ,准确把握市场需求 ,增强风险意识 ,并依靠保险
17、精算人才和医学专业人才积极开发设计出适销对路的医疗保险险种 ;4、加强社会医疗保险与商业医疗保险之间的沟通 ,在二者之间寻找合理的衔接办法 ,最终促使二者协同发展； 5、由政府与商业联合，大力宣传商业医疗保险的补充作用，消除许多人对商业医疗保险诚信的顾虑和难以接受自己全部付钱的意识； 6、可以在全国部分地区开辟试点，取得一定的经验后，再逐步推广延伸，也 可以先从易于有效控制的费用开始设立险种，确保险费收支平衡。总之，在我国 ,基本医疗服务对于全体人民来说还未普及 ,商业医疗保险所占份额还很低 ,人群覆盖面还不广。因此 ,在积极推进城镇职工社会医疗保险制度改革的同时 ,大力发展商业医疗保险是十分重要的。发展商业医疗保险可以通过建立不同的保险形式 ,合理分担医疗费用 ,有助于解决当前职工医疗保险中存在的超前和过度医疗消费问题 ,使社会医疗保险支出的医疗费用能为更多的人提供基本医疗服务。同时，它还有利于提高人们的健康投资意识，引导人们的健康消费，并为国家经济发展提供 一定数量的长期可使用资金。在我国建立社会主义市场经济体制过程中 ,商业性医疗保险作为一种不可缺少的社会保险形式，仍处于起步阶段。随着我国经济的发展 ,人口结构和疾病结构的变化 ,人们肯定会越来越迫切需要不同层次的卫生服务保障。因此 ,在我国 ,尤其在经济发达地区 ,有必要大力发展商业医疗保险。
