1、DRGs 收付费方式改革在公立医院的应用探讨 摘要:本文以我国收付费现状为背景,阐述 DRGs(疾病诊断相关分组)收付费概况,对实施的原则和目的、面临的新挑战进行分析,最后阐述应采取的对策和方法,并总结推行 DRGs 的现实意义。 下载 关键词: DRGs 收付费方式改革 公立医院 应用 DRGs 发源于美国,即疾病诊断相关分组,是一种预付打包收付费方式。医疗服务价格改革,特别是以 DRGs为主的支付方式改革,认为 DRGs是克服医院通过销售药品和耗材逐利倾向、鼓励医院重视医疗质量和控制医疗服务成本的有效手段。近期国家正在福建、广东和新疆组织开展 DRGs 试点工作,在全国范围内积极推进国家统
2、一规范下的 DRGs 收付费方式改革。全面推进医保支付方式改革,逐步减少按医疗项目付费,实行按疾病诊断相关分组( DRGs)付费为主的医保支付方式改革,并将覆盖所有医疗服务和医院,标志着支付方式改革进入了实质性阶 段。 一、收付费现状 我国患者目前医疗费用是按服务项目收付费的,近来的医疗费用支付方式改革和探索,使部分地区已逐步形成按服务项目收付费为主,按单病种定额收付费、按服务单元定额、总额控制收付费为辅,特殊慢性病人员按人头定额收付费的复合型收付费体系。国家改革目标倡导实行多元复合式收付费方式:对基层医疗服务,按人头收付费,努力探索将慢性病管理与按人头收付费相结合;对住院医疗服务,主要按病种
3、、按疾病诊断相关分组付费,长期、慢性病住院医疗服务按床日收付费;对不适合打包收付费的复杂病例和门诊费用,按 项目收付费。积极探索符合中医药诊疗特点的收付费方式,鼓励提供和使用适合的中医药服务。主要推行按病种付费:对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种收付费。开展按疾病诊断相关分组( DRGs)收付费试点工作,积极探索建立按疾病诊断相关分组( DRGs)收付费体系。 二、 DRGs 概况 DRGs 即疾病诊断相关分组,根据患者的病历,参照相关医疗分组要素(出院主要诊断、并发症或合并症、主要手术操作等),按照 ICD-10 的诊断码、手术操作码和手术操作码,使用集中分类的
4、方法将临床诊断 操作相似和资源消耗情况相似的出院者分为同一组,编制诊断各相关组的编码,确定各组的收付费标准。我国根据病人性别、年龄、疾病严重程度、住院天数、临床诊断、手术方式,并发症或合并症及转归等若干因素把病人分为 958 个诊断相关组,然后决定应该补偿多少给医院。 全国按疾病诊断相关分组收付费统一规范( C-DRGs)由一个总则和三个分册组成,分册一 ?DRGs 分组,分册二为 DRGs 相对权重,分册三为 DRGs支付与管理,主要概况如下。 (一)分组原理 依据疾病严重程度 +操作复杂程度 +资源消耗程度 确定。 (二)分组规则 ( 1)临床相似性:疾病严重程度和操作复杂程度; ( 2)
5、资源消耗的相似性; ( 3)合适的组数(中国 DRGs 分为 958 组)。 (三)相对权重 所有的疾病都按照诊断 DRGs分完之后,每种病都有一个点数,这是一个相对数,即 DRGs相对权重。医保支付与医院收费同步推进 DRGs: DRGs收付费额 =相对权重 统一费率。如下表所示。 三、实施 DRGs 的原则和目的 在目前医药价格体系改革的基础上,推行住院病人以按疾病诊断相 关分组( DRGs)为主的全面综合打包收付费,以及门诊与社区医疗服务收付费同步联动改革,是我国医疗卫生系统摆脱目前困境,医疗服务从后付制走向预付制,是建立运行与补偿新机制的最优方案。 (一)收付一体,使广大患者受益 随着
6、政府持续提高医保财政补贴标准,基本医疗保险实现全覆盖,医保结算资金占公立医院医疗收入的比重将逐年提高。但医保制度只能对医保目录范围内的医疗费用进行总量控制,公费医疗、商业保险、医保目录外费用以及全自费患者的医疗费用均不在医保目录范围内,也不在医保付费方式改革的费用控制范围内 。 按 DRGs收付费方式改革,统筹考虑了医院收费、医保支付和患者付费问题,使患者在确定相关病情和诊疗方法的同时明确了费用标准,杜绝了医院额外增加收费的可能。同时, DRGs 收付费方式改革尽量提高医保实际报销比例,减少了患者经济负担,让广大参保患者尽可能从医改中获益。 (二)综合打包,控制医疗费用不合理上涨 近年来,随着
7、医疗费用的不断上涨,医保基金的支付压力逐年加大。通过 DRGs 收付费方式改革,推进医疗、医保激励机制等配套制度改革,使医院收付费方式由传统的 “ 按项目收付费 ” 向 “DRG s 预付制全成本综合打包收付费的混合支付方式 ” 转变。 实行 “ 超支不补、结余留用 ” 办法,以此改变医院和医务人员的诊疗行为,促使医院因病施治,控制过度诊疗,规范医疗行为,降低医疗成本,优化费用结构,以此控制不合理费用的增长。 (三)分级定价,促进分级诊疗格局形成 在确保医疗质量基础上,通过对不同的疾病在不同层级医疗机构设定不同的收付费用标准,对供方的行为和需方的行为都产生经济杠杆作用。 引导医院收治符合自身诊
8、疗能力的疾病,引导一些简单病种、常见病、多发病以及一些门诊服务下沉 到基层医院,引导县级以上医院向下转诊病情稳定、诊断明确的慢性病患者,主动承担疑难病患。鼓励和引导患者到基层医院看病,缓解大医院病人、资源紧张的状况,进一步促进分级诊疗格局的形成。 (四)规范管理,建立现代医院管理制度 建立现代医院管理制度,是医药卫生体制改革的重要任务之一。按 DRGs收付费将形成以质量和成本控制为中心的新医院管理模式,促进医院加快完善财务管理制度,加强成本核算、分析和控制,降低医疗成本,提高运行效率,规范公立医院临床诊疗行为。 按 DRGs收付费还要建立以医疗质量 及患者满意度为核心的绩效分配制度,改革内部人
9、事制度和分配机制,转变医院和医务人员的绩效考核体系,从而体现医务人员的技术劳务价值。 (五)综合绩效评价,推进医疗质量和费用管理控制体系建设 DRGs 疾病诊断相关分组收付费方法,可以将不同医院中相似的病例分到同一个组中。依据这样的分组,行政主管部门就能在 DRGs 系统的帮助下,对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行较为客观的评价,并应用于收付费机制改革,进一步实现医疗服务效率、医疗服务能力和医疗安全三个方面的评价。 四、面临的新挑战 我国在 20 世纪 80 年代引入 DRGs,并在北京、上海等地的高校和研究机构开展研究工作,形成北京版和上海版的 DRGs。 2011 年,北京朝阳医院、北京
10、大学人民医院等大型综合医院试用 DRGs 进行医院工作评价,但始终未实现医保支付的实际运用。目前面临的挑战主要有以下几个。 (一)对病人的挑战 ( 1)重症患者被医院拒绝收治。由于实行了 “ 打包收费 ” , DRGs 收付费标准通常是按平均费用水平来定价的,重症患者费用水平将超出核定的收付费标准,造成医院的损失而被医院拒绝收治。 ( 2)多重疾病患者被 迫分次住院。实行 “ 打包收费 ” ,为降低单次患者费用水平,多重疾病患者有可能被迫分解住院。 ( 3)部分患者被迫提前出院。实行统一的 “ 打包收费 ” 标准,医院在控制费用的前提下,若收付费标准制定不合理,为避免费用超支,部分患者将被迫提
11、前出院。 (二)对医院的挑战 ( 1)医院承担不合理的 DRGs 标准超支风险。若 DRGs 标准制定不合理,患者医疗费用将超支,造成医疗收入减少,医疗收支节余减少。 ( 2)大医院特别是部分省级专科医院,由于收治较多基层转诊重症患者导致亏损。大医院必然承担着 “ 双向转诊 ” 来的重症患者,重症患者的合并症多,治疗费用高,此类患者如若增多将造成医院亏损增加。 ( 3)开展 DRGs 绩效评价,倒逼医院加强成本管理与提高效率,对医院将是一个较大压力。 DRGs 可以给医院足够的积极性进行薪酬制度的改革,倒逼医院增收不再依赖开药和用耗材等,而是通过成本管理与提高效率,如何加强管控将是医院面临的新
12、难题。 (三)对医生的挑战 ( 1)医院管理部门将医保要求医院承担的 DRGs 标准超支风险,转嫁给临床医生,加大临床医生压力,医生个人收入将减少,导致薪酬待遇降低。 ( 2)将导致部分变症快的病种科别(如外科、儿科等)的医生减少。这些科室由于患者病情风险大,费用高,医疗安全难以保证,导致医生不愿意从事这些科室工作。 ( 3)对病历书写要求更加规范。逐步统一疾病分类编码( ICD10 )、手术与操作编码系统,明确病历及病案首页书写规范,将对病历书写的规范性和准确性提出了更高的要求。 (四)对医保部门的挑战 ( 1)持续修正更新 DRGs 的不足,对极端病例单独处理,对支付费率适时调整。实行 D
13、RGs 为主的多元复合型的医疗支付方式,医保部门通过做 好顶层设计和在费率水平测算等实操层面的细节控制,可以做到费用增长幅度和支出可预期、可控制。 ( 2)实时响应、说明社会各界提出的治疗及医疗费用疑虑。 DRGs 的推行,会达到 “ 腾笼换鸟 ” 的效果,挤压药品耗材上的虚高,可能造成个别高质药品和耗材的无法使用,导致医疗不足,造成患者对自己治疗质量的疑虑。 ( 3)如何说明解释整个复杂的 DRGs 医疗费用制度。目前,我国医疗费用的自然增长受到人口老龄化、医疗服务需求增加、人力成本和物耗成本上升、先进医疗技术、药品和检查技术的推广使用等复合因素的共同推动,同 时认可医疗费用增长是客观规律。
14、 五、采取的对策与措施 按 DRGs收付费改革将形成以成本和质量控制为中心的管理模式,促进公立医院加快完善内部财务管理制度,加强成本核算、分析和控制,降低医疗成本,提高运行效率; DRGs 将改变公立医院传统管理模式,提高医疗服务质量,建立医院绩效评价体系,合理发展医疗保险支付,推动医疗技术发展与统一。笔者认为对公立医院来说,态度要认真、实事求是,做法应科学、规范,主要应从以下几个方面完善工作。 (一)国家进一步加强医保基金管理,医保部门全面推行以按病种 付费为主的多元复合式医保支付方式 选择一定数量的病种实施按病种付费,选择部分城市开展按疾病诊断相关分组( DRGs)收付费试点,鼓励完善按床
15、日、按人头等多种收付费方式。医保支付方式改革将覆盖所有医疗机构及医疗服务,实施适应不同疾病、不同服务特点的复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。 (二)医院领导重视,强化组织保障,制订实施方案 医院成立 DRGs收付费方式改革领导小组及办公室,院领导任组长,专门负责改革的组织协调工作,下设收付费方式改革办公室,负责具体工作落实。明确 DRGs分组、分组标准、运行流程及结算,制定相应的监管机制及配套措施。 (三)确定 DRGs 收付费改革费用标准和结算方式 病种分组后,根据各 DRGS病组平均费用的权重、基金总预算和费率水平,测算出每组疾病的收付费标准。在此基础上,提高疑难病组权重,降低简
16、单病组权重,最终形成适用于医院的病组费用标准。医院、患者与医保部门按 DRGs 收付费标准和规定补偿比收费与结算。对新技术新项目、危急重症、疑难病例、重大疾病等四大类疾病进行单独结算。 (四)确定 DRGs 收付费方式改革运行流程及监管机制 一是主管医生填写病案首页与结算两条线管理;二是实行医师诊治与收付费方式改革联动;三是结算前病案室审核主要诊断及编码的准确性,保障分组器的准确分组。对超费用标准的病种和主诊组每月实施专项点评,收付费制度改革办公室监测 DRGs 系统运行情况,定期分析各主诊组服务病种指标情况。 (五)开发 DRGs 临床路径管理信息和收付费方式改革系统 医院改造集 DRGs
17、分组、统计、结算、审核、监测功能为一体的 DRGs 收付费信息系统,建立信息化临床路径系统,实现诊疗医嘱自动生成、变异分析自动记录、路径表单自 动汇总,对病种入组率、完成率、平均住院费用、平均住院日等指标进行自动分析,实现医院收付费方式改革信息化。 (六)加强医疗质量管理,解决 DRGs 收付费方式改革的不足 医院医疗质控部门通过建立医疗服务过程质量管理体系、医疗风险防控体系及实施临床路径管理,规范医务人员诊疗行为,减少个案再住院率,对 DRGs 打包支付下盈余的给予奖励,达到规范医疗行为,降低医疗风险,控制医疗费用和提高医疗质量的总体目标。 六、总结 DRGs 收付费将成为主要的收付费方式,
18、开展 DRGs 收付费方式改革 ,就是要研究医保基金的筹资增长速度和医疗费用上升速度以及患者可承受程度之间的关系,通过医保精算和医疗服务成本核算来进行费用测算,并借此来实现收付费双方的均衡。 DRGs 收付费的实行对公立医院来说是一个契机,有利于改善运营,为成本管理提供便捷,加强医院对科室医疗投资管理,是医院节约支出,减少资源浪费的关键环节。在住院期间使用 DRGs 收付费来控制病人医疗成本,使医疗费用的发生趋于合理化,促 ?M医院改善业务管理,同时,通过加强成本管控、规范诊疗行为、降低药品耗材比例等来控制费用,进一步提高公立医院的竞争力。 参考文献: 黄琦 .DRGs 与我国医疗保险付费制度改革浅析 J.中国医院管理, 2000( 10) . 朱士俊,鲍玉荣 .医疗费用支付方式改革 DRGs 简介 J.中华医院管理, 2006( 10) . 周瑞 .从北京市 DRGs 试点看医保费用支付方式改革方向选择 J.中国医院管理, 2013( 3) . 秦永方 .DRGs:医保付费改革实操思路探讨 J.现代医院经营与管理,2016( 7) . 国务院 .国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见(国办发 201755 号)作者单位:福建省肿瘤医院)