1、感染性心内膜炎管理指南解读,-2015 欧洲心脏病学会ESC,河源市人民医院ICU -吴实正,Interpretation of 2015 European Society of Cardiology guidelines forthe management of infective endocarditis,两部分,Part1、疾病回顾Part2、指南解读,感染性心内膜炎 (IE：Infective endocarditis) 是病原微生物经血行途径直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜引起的炎症性疾病，常伴有赘生物 ，是一种致死性疾病。,定义,Part1：疾病回顾,微生物 microbe,
2、心内膜endocardium,赘生物vegetation,瓣膜,间隔缺损 腱索 心壁内膜,动脉内膜,血小板纤维素团块,微生物,炎症细胞,血,定义,分类,根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎。,2009版ESC感染性心内膜炎预防、诊断和治疗指南指南摒弃了沿用多年的急性、亚急性和慢性心内膜炎分类方法，提出应按照感染部位及是否存在心内异物将感染性心内膜炎分为4类：,左心自体瓣膜IE；左心人工瓣膜IE（瓣膜置换术后1年发生称为早期人工瓣膜IE，术后1年发生称为晚期人工瓣膜IE）；右心IE；器械相关性IE（包括发生在起搏器或除颤器导线上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）
3、。,分类,心内膜炎也可根据感染来源分为：社区获得性IE；医疗相关性IE（院内感染和非院内感染）；经静脉吸毒者的IE。,分类,发病机制,心内结构异常或瓣膜病变,心内膜损伤,菌血症存在,存在血流压力阶差和高速喷射血流,血小板纤维蛋白血栓形成,细菌黏附于瓣膜并生长繁殖,感染性赘生物形成,免疫机制参与,感染性赘生物,免疫系统激活,血行播散,动脉栓塞,局部扩散,1.脾肿大 2.肾小球肾炎 3.关节炎4.心包炎 5.微血管炎,迁移性脓肿,动脉管壁坏死,器官梗死1.脾梗死2.肾梗死 等等,1.瓣环或心肌脓肿2.传导组织破坏3.腱索、乳头肌断裂4.室间隔穿孔5.化脓性心包炎,皮肤粘膜体征、心肌炎,细菌性动脉瘤
4、,发病机制,发病机制,病理,基本病理变化为在心瓣膜表面附着由血小板、纤维蛋白、红细胞、白细胞和感染病原体沉着而组成的赘生物。后者可延伸至腱索、乳头肌和室壁内膜。赘生物底下的心内膜可有炎症反应和灶性坏死。以后感染病原体被吞噬细胞吞噬，赘生物被纤维组织包绕，发生机化、玻璃样变或钙化，最后被内皮上皮化。,病理,（一）、心内感染和局部扩散（二）、赘生物碎片脱落致栓塞（三）、血源性播散（四）、免疫系统激活 脾大肾小球肾炎关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎,（一）心内感染和局部扩散 内膜受损、内膜及内膜下炎细胞浸润（下图）,病理,图：瓣叶破坏、穿孔的 大体形态照片,*赘生物形成：赘生物导致瓣叶破坏 穿孔或腱
5、索断裂，引起瓣膜关闭不全。,*感染的局部扩散产生瓣环或心肌脓肿、传导组织破坏、乳头肌断裂或室间隔穿孔和化脓性心包炎。,病理,病理,（二）赘生物碎片脱落致栓塞 动脉栓塞导致组织器官梗死，偶可形成脓肿、细菌性动脉瘤。（三）免疫系统激活 持续性菌血症刺激细胞和体液介导的免疫系统，引起：脾大、肾小球肾炎、关节炎、腱鞘炎、心包炎、微血管炎。（四）血源性播散 形成转移性脓肿。,临床表现,（一）症状 1.发热见于95%以上患者，为驰张热。(老年或衰竭者除外)。 2.亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲不振、体重减轻等非特异性症状。 3.急性者呈爆发性败血症过程，有高热、寒战、常诉头、胸、背和四肢肌肉关
6、节痛。突发心力衰竭或原有心衰加重较常见。,（二）体征 1. 心脏杂音 几乎均有心脏杂音，可由基础心脏病和/或心内膜炎所致的瓣膜损害引起。 2. 周围体征 多为非特异，近已不多见，包括： 瘀点， 指(趾)甲下线状出血， 杵状指， Osler结节， Jeneway损害， Roth点 3. 脾大、贫血 见于30%的病程超过6周的患者，急性者少见。多见于亚急性患者,临床表现,瘀点,瘀点,指(趾)甲下线状出血,杵状指,Roth斑:视网膜卵圆形出血斑，中央为白色,并发症,心脏,心力衰竭,心肌脓肿,心肌炎,化脓性心包炎,急性心肌梗死,一、心脏,二、细菌性动脉瘤近端主动脉(包括主动脉窦)、脑、内脏、四肢。,近
7、端主动脉,三、动脉栓塞 急性较亚急性者常见。栓塞可发生在机体的任何部位。有左向右分流的先心病或右心内膜炎时，肺栓塞常见。四、转移性脓肿 多见于急性者，亚急性者少见。五、神经系统 脑栓塞； 脑细菌性动脉瘤； 脑出血； 中毒性脑病； 脑脓肿； 化脓性脑膜炎。 后三者主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。六、肾脏 大多数患者有肾损害，包括： 肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性者； 免疫复合物所致继发性肾小球肾炎，常见于亚急性者； 肾脓肿,实验室和其他检查,（一）常规检查 1. 血液：亚急性者正常色素正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高。 急性者白细胞计数升高，明显核左移。 血沉几乎均
8、升高。 2. 尿液：镜下血尿和轻度蛋白尿常见。（二）免疫学检查 25%的患者有高球蛋白血症，80%的患者出现循环免疫复合物，50%的亚急性患者类风湿因子阳性。,（三）血培养 是诊断感染性心内膜炎的最重要方法。 在开始使用抗生素治疗前；感染性心内膜炎的菌血症呈持续性，无需在体温升高时采血。 急性：入院即采血3次，之后马上治疗 亚急性：已用过抗生素者，停药27日后采血。 影响血培养阳性率的因素：真菌或其他微生物致病时；2周内用过抗生素；采血、培养技术不当。（四）X线检查 发生心力衰竭时有肺瘀血和肺水肿征象，有助于发现感染性心内膜炎的并发症（五）心电图 偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提
9、示瓣环或室间隔脓肿。,（六）超声心动图 1. 经胸超声心动图 经胸超声心动图可检出50%75%的赘生物（图7）。赘生物10mm时，易发生栓塞。经胸超声心动图未发现赘生物，不能完全排除其存在的可能，宜行TEE进一步除外。 2.经食管超声心动图（TEE） TEE可检出5mm的赘生物，敏感性达95%。但TEE未发现赘生物，不能排除感染性心内膜炎。 超声心动图检查可发现各种心脏的并发症，并可评价患者的心功能。,诊断和治疗等详细参考指南,Part2：指南解读,IE 发 病 率 虽 不 高， 约 为 310-3 510-3，但一旦患病，后果严重，住院患者死亡率高达 15% 30%。,2009版指南四大亮点
10、： 1.提出IE的新分类方法；2.强调超声心动图的诊断价值； 3.鼓励早期手术治疗；4.修改抗生素预防策略。2015版指南强调亮点： 1.强调了多模态成像技术在诊断心内膜炎中的重要作用。 2.首次推荐建设包含多学科团队（心内科医生、心脏外科医生、感染科医生等）的转诊中心用于IE的管理。 3.对特定情况下 IE 管理的更新，包括 ICU 中、IE 合并癌症及消耗性（非细菌性）IE患者的诊疗建议等情况的管理。 4.强调早诊断、早期应用抗菌药物及早期手术相结合 5.仍强调只对高危人群进行抗生素预防。 6.对葡萄球菌性心内膜炎给出新的抗菌药物治疗方案。,1、预防性使用抗生素2、IE 团队3、诊断4、治
11、疗5、预后评估,指南重点,预防性使用抗生素,1.高危人群应预防性使用抗生素，如植入人工瓣膜的患者包括经导管植入的瓣膜或植入用于心瓣膜修补材料的患者(a，C)，有 IE 病史者(a，C) 及先天性心脏病患者包括各种类型的紫绀型先天性心脏病或各种类型有修补材料的先天性心脏病(a，C)。2.植入人工瓣膜 1 年内最常见的病原微生物为凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌，可在术前进行预防性治疗，如术程延长，应重复使用抗生素预防直至术后48 h。 3.不建议高危及患天然瓣膜疾病患者进行纹身或穿刺，如必须进行此类操作，也应在严格无菌条件下实施，不建议该类患者预防性使用抗生素(，C)。4.高危人群在进行牙龈、根尖周组
12、织或口腔黏膜穿孔过程中也应考虑预防性使用抗生素(a，C)。5.进行非感染组织的局部麻醉，表浅龋齿治疗，拆线，X 线检查，植入或调整可移除的口腔修复及正畸装置、乳牙脱落后、口腔黏膜及唇部创伤后的患者不建议使用抗生素(，C)。,6.口腔操作过程中预防性使用抗生素主要针对的是口腔内的链球菌属，推荐术前3060min 应用阿莫西林或氨苄西林，剂量为成人2g，儿童50mg/kg，口服或静滴，也可以选用头孢唑啉或头孢曲松，剂量为：成人 1g，儿童50mg/kg，静滴；或头孢氨苄，剂量为：成人2g，儿童50mg/kg，静滴；对于头孢类药物过敏者可选用克林霉素，剂量为：成人600mg，儿童20mg/kg，口服
13、或静滴，不推荐使用喹诺酮类和氨基糖苷类抗菌药物。非口腔侵入操作仅在感染区域进行时也需预防性使用抗菌药物。7.气道操作如气管支气管镜、喉镜检查及经鼻或气管插管，胃镜，直肠镜，膀胱镜，经阴道分娩或剖腹产，经食道超声 (TOE) 或皮肤及软组织操作等均不建议预防性使用抗生素(，C)。,预防性使用抗生素,1.新版指南建议伴有 IE 并发症的患者应在早期即转诊至由多学科专家组成的“IE 团队”，该团队应包含心脏外科专家、心脏病专科专家、麻醉师、感染性疾病专家及微生物学家，如有可能，还应包括瓣膜病、冠状动脉心脏病、起搏器取出、超声心动图及其心脏影像技术等方面的专家及神经科专家，以及行神经外科手术和介入神经
14、放射学的设备。 2.未出现 IE 并发症的患者可由非 IE 团队诊治，但治疗场所需具备与IE 团队保持沟通可随时转诊的条件。,IE团队,新版指南强调多模态成像技术在IE诊断中的重要作用，影像学特别是超声心动图，在IE的诊断及治疗中具有重要作用。胸超声心动图(TTE)可作为疑诊IE患者的一线形态影像学检查手段(， B)，临床疑似IE，TTE为阳性或非诊断性结果的患者及临床疑诊为IE且植入心脏瓣膜或心脏内装置的患者，推荐再行TOE(，B)，初步检查结果为阴性但临床仍高度怀疑是IE的患者，推荐57d内再次行TTE和/或行TOE检查(，C)。新版指南还建议，如疑似出现新 IE 并发症 ( 如新出现的心
15、脏杂音、栓塞、持续性发烧、心衰、脓肿或房室传导阻滞 ) 时，应尽早重复TTE和/或TOE检查 (，B)。所有需要手术的 IE 患者，推荐术中行超声心动图检查 (，B)。符合以下 2 项主要标准或符合 1 项主要标准和3 项次要标准或符合 5 项次要标准的患者可明确诊断为 IE，符合 1 项主要标准和 1 项次要标准或符合 3项次要标准的患者可能为 IE，诊断标准见下表。,诊 断,诊断,确诊：符合2条主要标准符合1条主要标准和3条次要标准符合5条次要标准疑似诊断：符合1条主要标准和1条次要标准符合3条次要标准,一、瓣膜 IE 手术的时限和指征新版指南建议以下情况应行急诊外科手术：因主动脉或冠状动
16、脉自体瓣感染性心内膜炎 (NVE)或人工瓣膜心内膜炎 (PVE) 伴有返流、梗阻或动脉瘘而导致的心衰或超声证实的血流动力学紊乱者(，B)；存在局部未控制感染如脓肿、假性动脉瘤、瘘管及赘生物增大者(，B)；真菌/多重耐药菌感染者(，C)；自体或置入主动脉瓣或二尖瓣的NVE或PVE患者，接受合理抗感染治疗后，仍持续存在赘生物10mm及1次栓塞事件者(，B)。,治 疗,二、 IE 神经系统并发症的管理新版指南指出，若患者出现心脏手术指征，即使已经发生短暂性脑缺血(TIA)或无血栓症状，仍建议立即手术(，B)；患者颅内感染性动脉瘤较大或有扩张及破裂的表现，建议行神经外科手术或血管内治疗(，C)；患者有
17、新发颅内出血，手术一般应推迟至少1个月(a，B)。,治 疗,三、心脏辅助设备相关 IE 对于确诊的心脏设备相关性心内膜炎 (CDRIE)以及可能伴有游离囊状感染的患者，建议延长抗菌药物治疗的时间，并完全移出心脏辅助设备(，C)。对于大部分CDRIE患者，即使设备上的赘生物超过10mm，仍推荐经皮穿刺移除设备(，B)。设备移除后，建议重新评估植入电子设备的必要性，设备植入前应先采用常规抗生素预防治疗，不建议常规植入临时起搏器(，C) 。,治 疗,四、抗栓治疗 新版指南推荐，患者若出现大出血，建议停止使用抗血小板药物(，B)。出现颅内出血，建议停止所有抗凝药物(，B)。不建议IE患者接受溶栓治疗(
18、，C)。,治 疗,五、抗菌药物治疗原则及用药方案补充 IE的致病微生物以革兰阳性菌为主，随着耐药性的增加，治疗时需格外关注耐药革兰阳性菌。IE病原微生物的特点是被致密的生物膜所包绕，治疗药物应选择杀菌型并对生物被膜具有较大穿透性的抗生素。治疗IE的理想抗菌药物应在血流中和特定的组织 ( 心瓣膜上的赘生物 ) 中有足够的分布和渗透。IE治疗多为大剂量和长疗程，因此，治疗IE的药物应有良好的安全性。,治 疗,新版指南对IE治疗中抗菌药物的应用做了如下补充：改变了氨基糖苷类抗生素用药指征和方式，目前不推荐该类药用于治疗葡萄球菌感染性NVE，该类药临床获益尚未得到临床研究证实，且可能具有肾毒性；仅当有
19、植入异物感染时 (如PVE) 才考虑联合使用利福平，其他抗菌药物治疗35d 菌血症消失后即可开始用药；推荐使用达托霉素和磷霉素用于治疗葡萄球菌 IE，使用奈替米星治疗青霉素敏感的口腔链球菌和消化链球菌，当患者具备达托霉素用药指征时，给药时必须采用高剂量方案 (一日1次，药量10mg/kg)，同时联合其他抗菌药物以增加抗菌活性，同时避免产生耐药性；用于治疗IE的抗菌药物治疗方案目前大多已达成共识，但对于葡萄球菌感染性IE的最佳治疗方案以及经验性治疗方案仍存争议。,治 疗,IE患者住院死亡率为5%30%，临床上快速识别高死亡风险的患者可能有助于扭转疾病病程(如及时急诊或行急症手术)，有助于改善患者
20、的总体预后情况。IE预后的影响因素主要包括患者特征、心源性和非心源性并发症、微生物感染及超声心动图检查结果4个方面。其中，患者特征包括患者是否为高龄、是否患有PVE、糖尿病或其他合并症；并发症包括心力衰竭(HF)、慢性肾脏病(CKD)、卒中及脓毒血症；感染的微生物种类包括金葡菌、非HACEK 菌群及真菌；超声心动图检查结果包括瓣周并发症、严重左心瓣膜返流、低左室射血分数、肺动脉高压及重症瓣膜功能障碍。,预后评估,结 语,ESC 2015 版 IE 管理指南提出 IE 的诊治应坚持早诊断、早期应用抗菌药物及早期手术相结合的治疗思路，注意高危人群在进行高危操作时预防性应用抗菌药物。该版指南首次强调组建包括多学科专家的 IE 团队的重要性，建议在具备 IE 团队的标准治疗中心对患者进行治疗。此外，指南还更新了 IE的诊断，改良 Duke 标准，新增多模态成像技术作为IE 的主要诊断标准之一。上述更新为 IE 的诊治提供了更准确的建议，具有一定临床指导意义。,以上指南引用医脉通2015欧洲心脏病学会感染性心内膜炎管理指南解读(复旦大学附属金山医院心血管内科，上海201508)作者：龚 辉,谢谢！,
