1、医院内多重耐药菌管理泌尿外科 郭娜,培训计划,院级感控医生、感控护士卷面考核 科级科室全体人员（进修、实习） 卷面考核、提问 院级全体人员日常提问、集中考试 院级与科级培训、考核内容由感控科提供 重点部门应增加本专业所涉及感控知识的培训、考核,多重耐药菌管理培训,1、何为多重耐药菌、广泛耐药菌、泛耐药菌2、医院内常见多重耐药菌3、了解不同MDRO（革兰阳/阴性菌等）的流行病学特点4、卫生部在多重耐药菌管理上的要求5、等级医院评审在多重耐药菌管理上的要求6、我院近三年多重耐药菌监测状况7、如何管理,多重耐药菌的认识,定义： 多重耐药菌（MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈
2、现耐药的细菌。 关于定义，记住三类、耐药这2个词，三类是指-内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、四环素类、氨基糖苷类、林可霉素类等等这些大类中的三类，而不是每一类中的三种，如只有对一类头孢、二类头孢、青霉素都耐药就不算MDRO，因为只能算对-内酰胺类耐药。,泛耐药菌,定义 广泛耐药细菌（XDR)：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。,全耐药菌,定义 泛耐药细菌（PDR)：泛耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑
3、胺在内的全部抗菌药物耐药。,医院内常见多重耐药菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）（国外多，国内少）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌（泛滥）耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE，我院尚未发现）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB，我院在逐步增多）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA，减少趋势)多重耐药结核分枝杆菌（胸科医院）多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行） 卫办医政发20115号,多重耐药菌的危害,特点：复杂性、难治性-体现在：1、多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加2、多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌
4、感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%；3、医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍（医保规定8000元）；4、每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。 -形势严峻,呼吸道定植,肺部感染,血源性感染,尿路感染,伤口的定植和感染,皮肤的定植,感染部位,耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选。（抗生素不合理应用只是一方面）耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚
5、至社区进行传播。,耐药菌增多的原因,卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 2008.06.27 一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测 三、预防和控制多重耐药菌的传播 （一）加强医务人员的手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）切实遵守无菌技术操作规程 （四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管卫生部多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行 2011.01.17 一、加强多重耐药菌医院感染管理 ：加强重点环节管理、加大人员培训力度 ；二、强化预防与控制措施 ：加强医务人员手卫生、严格
6、实施隔离措施、 遵守无菌技术操作规程、加强清洁和消毒工作 三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测,中国的行动方案卫生部全力避免我国成“超级细菌”重灾区,等级医院评审要求,“三甲”636款检查标准中48个核心指标院感占了4个 仅多重耐药菌管理又占3个 核心指标： 一票否决 终止评审 ,等级医院评审要求,等级医院评审要求,MRSA流行病学特点,MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus） 的缩写,MRSA,自英国1961年英国首次发现至今已经几乎遍布全球，成为严重公共卫生威胁我国MRSA检出率总体呈增长趋
7、势。我国卫生部全国细菌耐药监测网数据显示，2009-2010年MRSA检出率为51.6%，我院2012年检出率为36%MRSA由于其高发率和高致死率，已被列为三大最难解决的感染性疾病首位,MRSA,2010中国MRSA对临床常用抗菌药物耐药率,HA-MRSA 当地检出率高有MRSA感染或定植病史与感染患者有密切接触长期住院生活在护理院侵袭性治疗透析插管肠道营养 近期使用抗生素,1. MRSA Infection. MayoC 2007. Availabe at: http:/ 2. Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;
8、49:999-1005. 3. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. 4. Moran GJ, et al. N Engl J Med. 2006;355:666-74.,MRSA 感染的危险因素,MRSA感染部位,皮肤和软组织感染脓包和疖溃疡和肿痛蜂窝织炎和外科病房感染静脉灌注点尿道感染骨骼和关节感染菌血症和心内膜炎呼吸道感染眼睛和中枢神经系统感染,VRE流行病学特点,VRE 是耐万古霉素肠球菌(vancomycin resistant enterococcus)的缩写,VRE耐药现状,86年，质粒介导的VRE在欧洲首先被检
9、测到，此后大量报道，以美国最为多见。美国04年对670家医院的耐药监测显示VRE位于医院耐药菌第二位，到05年VRE发生率为28%左右。由28个国家700个临床微生物实验室参加的欧洲的EARSS监测资料（99一02年）报道耐万古霉素粪肠球菌为7%，屎肠球菌为37%。我国细菌耐药监测网监测（0607年）已出现对万古,替考拉宁耐药的粪肠和屎肠球菌。我院2012年出现一例VRE患者,2010中国粪肠球菌对临床常用抗菌药物耐药率,易产ESBL的细菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌其他肠杆菌科菌枸橼酸杆菌属沙雷菌属变形杆菌属沙门菌属肠杆菌属细菌,ESBL感染危险因素,入住ICU住院时间长（7日）机械通气
10、留置导尿管和(或)中央导管有严重基础疾病（如糖尿病等）不适当联合使用抗菌药物或第三代头孢菌素年龄60岁,产ESBL大肠埃希菌对临床常见抗菌药物耐药率,产ESBL肺炎克雷伯菌对临床常见抗菌药物耐药率,产ESBL产酸克雷伯菌对临床常见抗菌药物耐药率,不动杆菌(Acinetobacter),院内肺炎常见病因环境中普遍存在对抗菌素耐药严重耐受肥皂医务工作者手上最常分离到的G,不动杆菌感染,不动杆菌是一群不发酵糖类，氧化酶阴性的革兰阴性杆菌，广泛存在与自然界。作为条件致病菌，是引起医院感染的常见病原菌之一。不动杆菌可在医院环境中长期存在，特别是机体抵抗力下降或免疫功能受损时更易出现相关院内感染，如菌血症
11、、尿道感染、伤口感染、继发性脑膜炎、肺炎，特别是呼吸机相关肺炎（VAP），麻疹肺炎等。,鲍曼不动杆菌,在不动杆菌属中，临床分离率和耐药率最高，用药最棘手的是鲍曼不动杆菌，又被称为“革兰氏阴性杆菌的MRSA”。,鲍曼不动杆菌引起的医院感染,病情严重、机体抵抗力下降；免疫力缺损、应用免疫抑制剂；机械通气和介入治疗；广谱多种类抗生素的使用是鲍曼不动杆菌医院感染产生的独立危险因素。既增加了内源性感染的机会又增加外源性感染的机会。,鲍曼不动杆菌引起的医院感染,ICU各种引流管中鲍曼不动杆菌的感染率达70%，工作人员的手污染率为23%，消毒不完全的呼吸机、吸痰器、监测仪、湿化瓶、透析系统、内镜、医务人员的
12、手成为院内交叉感染的重要媒介；呼吸机及滞留导管等必要的救命仪器会随着使用时间的延长，感染机会增多，危险系数加大。,2010中国鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物敏感率,多重耐药铜绿假单胞菌MDR-PA,铜绿假单胞菌广泛分布周围环境及人体正常皮肤、呼吸道、消化道等部位，是医院感染最常见条件致病菌之一铜绿假单胞菌适宜在潮湿环境中生长、氧气湿化瓶、淋浴头、牙科治疗台水系统等常有铜绿假单胞菌污染卫生部2010年细菌耐药监测结果显示，铜绿假单胞菌分离率为16.7%，仅次于大肠埃希菌，在革兰阴性菌中排名第二。,2010中国铜绿假单胞菌对临床常用抗菌药物敏感率,我院近三年多重耐药菌管理情况,检出总数量,2014
13、年前三季度多重耐药菌检出情况,我院近三年多重耐药菌管理情况,常见检出菌数量,我院近三年多重耐药菌管理情况,检出科室数量变化,我院近三年多重耐药菌管理情况,主要检出科室检出数量变化,我院近三年多重耐药菌管理情况,主要检出科室检出数量变化,接触传播的隔离手卫生：洗手液、抗菌洗手液、手消毒液医院环境消毒：手接触的物表隔离衣、口罩与手套隔离多重耐药菌主动筛查与去污染。更明智地合理使用抗菌药物,超级细菌出现/MDRO泛滥，我们需要改变什么呢？,MDRO的防控措施,手卫生接触隔离减少设备共用环境清洁医院感染的组合预防导管相关血流感染呼吸机相关肺炎导尿管相关尿路感染主动监测培养洗必泰洗浴抗菌药物管理,最新M
14、DRO Bundle,需要临床科室做的：严格实施隔离（接触隔离）措施 -标准预防+接触隔离,1、单间隔离（有条件）、床旁隔离（条件受限时）：隔离房间/单元（病历）应当有隔离标识 不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室（有记录），采取相应隔离措施。 思考：结合自己科室以前所做，是否有待需完善的地方？2、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。-
15、我们是否这样做了？,3、医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。-操作流程 4、接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生 -职业防护切断传播途径,需要临床科室做的：严格实施隔离（接触隔离）措施 -标准预防+接触隔离,加强清洁和消毒工作,1、加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU 、新生儿室、呼吸科病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。2、要使用专用的抹布等物品进行清洁和
16、消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。 -与日常物表清洁消毒区别3、出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。,建立和完善对多重耐药菌的监测,1、加强MDRO监测。及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。 2、院感科和临床微生物实验室协作，通过LIS系统及时反馈/发现MDRO新发病例，及时隔离和防控。 3、临床微生物实验室应当至少每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。,其他重要防控措施,严格无菌操作技术加强呼吸机患者管理，尤其气管内吸痰，如果病情允许尽可能使用密闭式吸痰管吸痰等。加强中心静脉置管的管理，2%洗必泰醇产品的使用，结合手卫生做好交叉感染预防。合理应用抗生素，减少耐药菌产生。加强转科病人的管理。,所有部门 所有流程所有器械 所有物品所有人员 所有操作,把控制医院感染融入在每一个人的日常工作中,谢 谢！,我们共同努力,
