1、老 年 患 者 的 麻 醉,老年患者的概念,老年：我国60岁，国际65岁。国际上通常把60岁以上的人口占总人口比例达到10%，或65岁以上人口占总人口的比例达7%作为国家或地区进入老龄化社会的标准。中国现有老龄人口已超过1.6亿，且每年以近800万的速度增加，预计到2050年，中国老龄人口将达到总人口的三分之一。,主要内容,第一部分：随年龄增长，身体机能的改变第二部分：老年患者术前评估特点第三部分：老年患者麻醉实施特点第四部分：术后常见的特殊问题,主要系统功能的改变,心血管系统,1,神经系统,呼吸系统,3,肾脏及容量调节,肝脏的改变,2,4,5,心血管系统,心血管系统的衰老过程：原发和继发的心
2、脏病变。形态学改变：心肌细胞数目减少、左心室壁增厚、传导纤维密度和窦房结细胞数量降低。功能学变化：心肌收缩力降低、心肌弹性下降和心室充盈压增加。具体表现为：平均动脉血压升高和脉压加大 。,心脏舒张期功能的紊乱可能表现为舒张性心力衰竭（诱发因素包括伴有左心室肥厚的高血压、缺血性心脏病、肥厚型心肌病和心脏瓣膜病）。在有明显临床症状的心力衰竭患者中，射血分数正常者占一半以上，而有40%的患者表现为明显的舒张期心力衰竭。队列研究表明射血分数正常与射血分数降低的患者死亡率相同。,心血管系统,神经系统,结构上：选择性和特异性方式产生萎缩，表现为灰质和白质体积减少。大脑储备功能的减少表现在对麻醉药品敏感性的
3、增强，出现围术期谵妄和术后认知功能障碍的风险升高。脊椎变化包括硬膜外腔体积的降低，硬脑膜渗透性增高，脑脊液容量减少。,呼吸系统,肺部结构、呼吸力学和肺部血流量的改变增加了患者围术期肺部并发症的危险性。继发的中枢神经系统的活动性下降损害了对低氧血症、高碳酸血症和机械刺激的通气应答。FEV1每十年下降6%-8%。苯二氮卓类、阿片类药物和挥发性麻醉药的呼吸抑制作用也有增强。,动脉氧分压正常值,动脉氧分压预计值=102- 1/3年龄例：81岁患者，动脉氧分压预计值应为75mmHg左右。,呼吸系统,残气量每十年增加5%-10%，肺活量降低，进而改变了通气/血流比，导致肺泡-动脉氧分压差（PA-aDO2）
4、的增高。随着年龄增长，肺毛细血管床横截面积减少，将继发肺血管阻力和肺动脉压力升高。中老年人低氧性肺血管收缩反应减弱，并可能导致单肺通气管理困难。青壮年约为8.0mmHg，但6080岁则为16-24mmHg。 年龄经验公式（mmHg): PA-aDO2= 2.5+(0.21年龄），例如，70岁患者， PA-aDO2约为17mmHg。,肾脏和容量调节,肾血流量每十年减少10%，肌酐清除率随着年龄增长逐渐下降，但在正常衰老过程中，血清肌酐却保持相对不变（肌肉量随年龄减少）。血清肌酐对于老年患者来说，是预测肾功能的一个较差的因子，但对于调整经肾排泄药物的剂量是十分重要的。,肝脏的改变,肝脏血流量每十年
5、减少约10%（主要影响代谢快速的药物）。肝实质的代谢药物能力也有不同程度的减少（主要影响代谢缓慢的药物）。,术前评估,两条原则 1）高度警惕某些常见的与老年相关的疾病进程（心血管疾病、糖尿病、肺部疾病、神经精神疾病等）。 2）术前整体评估患者特定和重要相关器官系统的储备功能（判断老年患者手术成功与否的最终指标应该是患者是否恢复至术前的行为能力和独立能力）。,65岁及以上患者手术风险和手术结果主要取决于四个因素：1）年龄（实际年龄和生理年龄）。2）患者的生理学状态和合并的疾病即ASA分级（即使老年人有日常生活活动和行动困难，自报在居住区的行走能力可能是预测全身体能最好的指标；其他包括体弱、谵妄、
6、营养、抑郁、行动不能、脱水、低体温、创伤、医源性并发症、慢性疼痛等十个方面）。3）择期手术还是急诊手术。4）手术方式。,术前评估,吸入麻醉药：40岁后，MAC值每十年降低6%（以七氟烷为例，70岁患者MAC值约为1.45；老年人MAC BAR相比青壮年组下降17%，约为2.43）。静脉镇静药物：丙泊酚及咪达唑仑的叠加效应（咪达唑仑减少75%用量）。阿片类镇痛药：舒芬太尼及芬太尼药效可达原来的两倍。肌松剂：顺式阿曲库铵不受年龄影响，通过霍夫曼途径降解。椎管内麻醉：腰麻起效时间缩短，扩散增强；硬膜外麻醉起效时间缩短、阻滞范围更广。,麻醉药物代谢特点,病例,患者女性，80岁，因冠心病、左股骨颈骨折入
7、院。既往高血压、糖尿病以及高脂血症，常规行药物治疗；拟行手术：椎管内麻醉下行左侧半髋关节置换术；麻醉方法：左侧轻比重腰麻，0.25%布比卡因4.0mg；特殊监测：有创动脉血压监测；麻醉平面：左侧T6。术中出现低血压,处理方法：1、补液；2、多巴胺：10ug /(kg.min)；3、给予去甲肾上腺素输注：0.1ug/(kg.min)；低血压依然80-90/40-50mmHg，HR：120次/分ECG示：II导联ST段压低0.7mV针对这种情况，你如何处理？,术后注意事项,麻醉后苏醒室的常见问题1）心血管并发症。2）肺部并发症（高危手术中，发生率可达15.2% ）。3）老年患者因为咽喉感觉随年龄进
8、行性的减退而导致误吸的风险增加。4）麻醉药物代谢、术后谵妄、认知功能障碍。,术后谵妄,发生率为1%-61.3%，为短暂的精神障碍，术后第一、二天，夜晚症状加重。危险因素:心脏手术中低灌流、气栓或血块栓子形成；骨科手术时的脂肪栓子；抗胆碱能药；巴比妥类和苯二氮卓类药；围术期发生低氧血症、低碳酸血症和败血症。不论单独应用东莨菪碱或与阿片类药物合用均较应用哌替啶和阿托品后易出现健忘。用苯二氮卓类药镇静后，不论硬膜外麻醉还是全麻患者，术后24小时1周内均出现认知障碍。,术后认知功能障碍,发生率术后一周为25.8%，术后3个月为9.9%，但非手术者一周为3.4%，而3个月为2.8%。危险因素为：年龄；麻
9、醉时间；文化程度；2次手术；术后感染；肺部并发症；术前神经系统疾病。预防措施： 选用短效药物，减少用量，减少用药种类；防止低氧血症和高碳酸血症； 维持血流动力学稳定； 良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗。,术后镇痛三原则,尝试多模式镇痛方法很重要（如PCA+区域阻滞）。使用位点专一镇痛是对全身镇痛方法的有益补充。只要有可能，应使用非甾体类的抗炎药物，以减少麻醉性镇痛药的用量。,要点回顾,评估老年患者麻醉风险的四个主要因素。一般的，老年患者对麻醉剂更为敏感，通常需要较少量的药物即可达到理想的临床效果，而且药物作用时间往往延长。熟悉老年患者麻醉药物的临床药理特点及术中管理技巧。麻醉过程及术后应重视老年患者术后认知功能障碍及围术期谵妄。,谢谢大家的聆听！,
