1、中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版),主要内容,背景（适用范围，修订方法）第一部分：CAP的定义和诊断一，定义二，成人CAP的发病率及病死率三，成人CAP病原学特点四，CAP的临床诊断标准第二部分：CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准一，CAP病情严重程度评估二，CAP住院标准三，重症CAP的诊断标准第三部分：CAP病原学诊断一，CAP病原学诊断方法选择二，CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义,主要内容,第四部分：CAP抗感染治疗一，CAP经验性抗感染治疗二，CAP目标性抗感染治疗第五部分：CAP的辅助治疗一，氧疗和辅助呼吸二，糖皮质激素第六部分：CAP治疗后
2、的评价、处理和出院标准一，初始治疗后评价内容二，初始治疗有效的定义及处理三，初始治疗失败的定义及处理第七部分：特殊类型的CAP一,特殊病原体二，特殊人群第八部分：预防,本指南的适用范围： 年龄18周岁及以上非免疫缺陷的社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia，CAP)患者。以下临床情况，本指南仅作参考，包括人免疫缺陷病毒(HIV)感染、粒细胞缺乏、血液系统肿瘤及实体肿瘤放化疗、器官移植、接受糖皮质激素及细胞因子拮抗剂治疗者罹患的肺炎。,本指南的修订方法：,本指南由中华医学会呼吸病学分会感染学组牵头修订。经过3次现场工作会议和2次网络视频会议，确定了指南的整体框架和
3、主要更新内容，并由方法学专家对所有参加指南编写的专家进行文献检索和证据等级评价的规范化培训。,本指南的修订方法-证据等级,证据等级和推荐等级参照美国感染病学会美国胸科学会2007年CAP指南。证据等级是对研究证据质量的评价，推荐等级是对一项干预措施利大于弊的确定程度的评价。一般来讲，证据等级越高，推荐等级也越高，但证据等级和推荐等级并不完全对应，还需要权衡患者意愿、价值观和资源消耗作出判断(表1)。,本指南的修订方法-总结,指南内容分为8个部分，由核心成员带领8个小组，以统一标准查阅国内外文献、评价证据等级并完成初稿。推荐等级由指南全体编写成员投票决定。初稿完成后，总执笔人负责汇总并修改，先后
4、召开6次现场工作会议讨论修订稿，并先后3次征求中华医学会呼吸病学分会其他学组以及感染病学、临床微生物学、急诊医学、重症医学、临床药学等相关学科专家和美国、欧洲专家意见，根据讨论及反馈意见6次修改指南修订稿。最终修改稿得到了全体执笔专家和咨询专家的同意。,主要内容,背景（适用范围，修订方法）第一部分：CAP的定义和诊断一，定义二，成人CAP的发病率及病死率三，成人CAP病原学特点四，CAP的临床诊断标准第二部分：CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准一，CAP病情严重程度评估二，CAP住院标准三，重症CAP的诊断标准第三部分：CAP病原学诊断一，CAP病原学诊断方法选择二，CAP致
5、病原的主要检测方法及其诊断意义,一、CAP的定义,CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在人院后于潜伏期内发病的肺炎。,二、（1）成人CAP的发病率(国外数据),欧洲及北美国家成人CAP的发病率为5111 000人-1年-1，随着年龄增加而逐渐升高。 美国成人住院CAP的发病率平均为251 000人-1年-1，6579岁为631 000人-1年-1，年龄80岁发病率最高，达1641 000人-1年-1。 日本的研究结果显示：1564、6574及75岁CAP的发病率分别为341 000人-1年-1、10.71 000人-1年-191
6、 000人-1年-1。,我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人CAP的发病率数据，2013年一项国内研究结果显示，16 585例住院的CAP患者中5岁(373)及65岁(287)人群的构成比远高于2645岁青壮年(92),（2）成人CAP的发病率(国内数据),（3）CAP的病死率(国外数据),CAP的病死率随患者年龄增加而升高。 日本报道1544、4564、6574岁和75岁住院CAP患者的病死率分别为14、33、69和93。CAP的病死率亦与患者病情严重程度相关。 德国CAP监测网数据显示，成人CAP患者的30 d病死率为86，门诊及住院患者的病死率分别为08和122。而多项研究结果表
7、明，ICU中重症CAP患者的30 d病死率达2347。,目前，我国缺少CAP年发病率和病死率的数据。据2013年中国卫生统计年鉴记载：2008年我国肺炎2周的患病率为11，较2003年(09)有所上升。2012年我国肺炎的死亡率平均为174610万，1岁以下人群的死亡率3207/10万，2539岁人群的死亡率85岁人群的死亡率高达86417/10万。,（4）CAP的病死率(国内数据),三、成人CAP病原学特点 CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移而发生变迁。 目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显示：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原
8、。 其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、 肺炎衣原体、 肺炎克雷伯菌及 金黄色葡萄球菌； 但铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见。,我国社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)肺炎仅有儿童及青少年的少量病例报道。 2009-2010年进行的中国成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测未发现CAMRSA。对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)，肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌则更加常见。,随着病毒检测技术的发展与应用，呼吸道病毒在我国成人CAP病原学中的地位逐渐受到重视。 近期发表的几项多中心研究结果显示，我国成人C
9、AP患者中病毒检出率为15.0349，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。 病毒检测阳性患者中58657可合并细菌或非典型病原体感染。主要病原体耐药方面，我国成人CAP患者中肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率是有别于欧美国家的重要特点。,主要病原体耐药方面，我国成人CAP患者肺炎链球菌对大环内酯类药物的高耐药率有别于欧美国家的重要特点。 2003-2005年2项全国多中心成人CAP调查结果显示：我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为632一754。近期我国2项城市三级医院多中心成人社区获得性呼吸道感染病原菌耐药性监测(CARTIPS)结果表
10、明，肺炎链球菌对阿奇霉素的耐药率高达88913(最低抑菌浓度MIC为32256 mgL)，对克拉霉素耐药率达882。 而欧美国家肺炎链球菌对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为129。39和43一333。另外，我国肺炎链球菌对口服青霉素的耐药率达245一365，对二代头孢菌素的耐药率为399507，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低(分别为19和134)。肺炎支原体对大环内酯类药物的高耐药率是我国CAP病原学有别于其他多数国家的另一特点。,研究结果显示，我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素的耐药率589一717，对阿奇霉素的耐药率为549604，而耐药支原体感染可使患者发热时间及抗感染
11、疗程延长。 除我国外，日本成人和青少年CAP支原体对大环内酯类药物的耐药率可达25一46，法国、加拿大、美国、西班牙及德国亦有肺炎支原体对大环内酯类药物耐药的报道。虽然我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，但仍对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感。,四、CAP的临床诊断标准1社区发病。2肺炎相关临床表现：(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；(2)发热；(3)肺实变体征和(或)闻及湿性哕音；(4)外周血白细胞10109L或4 X 109L，伴或不伴细胞核左移。3胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，
12、伴或不伴胸腔积液。符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。,五、CAP的诊治思路,第1步：判断CAP诊断是否成立。对于临床疑似CAP患者，要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行鉴别。第2步：评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所。第3步：推测CAP可能的病原体及耐药风险(表2)：参考年龄、发病季节、基础病和危险因素、症状或体征、胸部影像学(X线胸片或CT)特点、实验室检查、CAP病情严重程度、既往抗菌药物应用史等。第4步：合理安排病原学检查，及时启动经验性抗感染治疗。第5步：动态评估C
13、AP经验性抗感染效果，初始治疗失败时查找原因，并及时调整治疗方案。第6步：治疗后随访，并进行健康宣教。,主要内容,背景（适用范围，修订方法）第一部分：CAP的定义和诊断一，定义二，成人CAP的发病率及病死率三，成人CAP病原学特点四，CAP的临床诊断标准五，CAP的诊治思路第二部分：CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准一，CAP病情严重程度评估二，CAP住院标准三，重症CAP的诊断标准第三部分：CAP病原学诊断一，CAP病原学诊断方法选择二，CAP致病原的主要检测方法及其诊断意义,CAP病情严重程度评估，对于选择适当的治疗场所、经验性抗感染药物和辅助支持治疗至关重要。一、CAP
14、病情严重程度评估 CAP严重程度的评分系统各具特点(表3)，可作为辅助评价工具，为临床诊治提供帮助，但医生应结合临床经验作出判断，动态观察病情变化。CURB-65、CRB-65(C：意识障碍，u：尿素氮，R：呼吸频率，B：血压，65：年龄)和肺炎严重指数(Pneumonia Severity Index，PSI)评分低估流感病毒肺炎的死亡风险和严重程度，而氧合指数结合外周血淋巴细胞绝对值减低预测流感病毒肺炎死亡风险优于CURB_65和PSI。,第二部分：CAP病情严重程度评价、住院标准及重症CAP诊断标准,建议使用CURB击5评分作为判断CAP患者是否需要住院治疗的标准，评分01分：原则上门诊
15、治疗即可； 2分： 建议住院或在严格随访下的院外治疗； 35分： 应住院治疗(I A)。但任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断。,二、CAP住院标准,三、重症CAP的诊断标准,重症CAP的诊断标准67I：符合下列1项主要标准或3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时收住ICU治疗(A)。主要标准：(1)需要气管插管行机械通气治疗；(2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：(1)呼吸频率30次min；(2)氧合指数250 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)；(3)多肺叶浸润；(4)意识障碍和(或
16、)定向障碍；(5)血尿素氮714 mmolL；(6)收缩压MIC)是决定疗效的重要因素，根据半衰期l天多次给药可获得更好临床疗效。而浓度依赖性抗菌药物(如氨基糖苷类、喹诺酮类)的杀菌效果随药物浓度升高而增加，药物峰浓度越高效果越好，因此通常每天1次用药，可增加药物活性，减少耐药的发生并能降低氨基糖苷类药物肾损害的风险。,本指南对CAP经验性抗感染治疗的推荐意见如下。1首剂抗感染药物争取在诊断CAP后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间。但需要注意的是，正确诊断是前提，不能为了追求“早”而忽略必要的鉴别诊断(II B)。2对于门诊轻症CAP患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗
17、。建议口服阿莫西林或阿莫西彬克拉维酸治疗心(I R)；青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素或米诺环素(B)；我国肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，在耐药率较低地区可用于经验性抗感染治疗(B)；呼吸喹诺酮类可用于上述药物耐药率较高地区或药物过敏或不耐受患者的替代治疗(B)。,3对于需要住院的CAP患者，推荐单用B一内酰胺类或联合多西环素、米诺环素、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类(B)。但与联合用药相比，呼吸喹诺酮类单药治疗不良反应少，且不需要皮试。4对于需要人住ICU的无基础疾病青壮年罹患重症CAP的患者，推荐青霉素类酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南联合
18、大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类静脉治疗，而老年人或有基础病患者推荐联合用药(B)。,5对有误吸风险的CAP患者应优先选择氨苄西彬舒巴坦、阿莫西彬克拉维酸、莫西沙星、碳青霉烯类等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等(A)。6年龄65岁或有基础疾病(如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者，要考虑肠杆菌科细菌感染的可能。此类患者应进一步评估产ESBL菌感染风险(有产ESBL菌定植或感染史、曾使用三代头孢菌素、有反复或长期住院史、留置植人物以及肾脏替代治疗等)，高风险患者经验性治疗可选择头霉素类、哌拉西彬他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦或厄他培南等
19、(B)。,7在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的CAP患者，推荐常规进行流感病毒抗原或核酸检查，并应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗，不必等待流感病原检查结果，即使发病时间超过48 h也推荐用(I A)。流感流行季节需注意流感继发细菌感染的可能，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌及流感嗜血杆菌较为常见(A)。8抗感染治疗一般可于热退23 d且主要呼吸道症状明显改善后停药，但疗程应视病情严重程度、缓解速度、并发症以及不同病原体而异，不必以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征。通常轻、中度CAP患者疗程57 d，重症以及伴有肺外并发症患者可适当延长抗感染疗程。非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至1
20、014 d。金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至1421 d。,二、CAP目标性抗感染治疗 一旦获得CAP病原学结果，就可以参考体外药敏试验结果进行目标性治疗。CAP常见致病原、常用抗感染药物和用法见表7。,主要内容,第四部分：CAP抗感染治疗一，CAP经验性抗感染治疗二，CAP目标性抗感染治疗第五部分：CAP的辅助治疗一，氧疗和辅助呼吸二，糖皮质激素第六部分：CAP治疗后的评价、处理和出院标准一，初始治疗后评价内容二，初始治疗有效的定义及处理三，初始治疗失败的定义及处理第七部分：特殊类型的CAP一,特殊病原体二，特殊人群第八部分：预防,C
21、AP 的 辅助治疗,CAP是感染性疾病的最主要死因，除了针对病原体的抗感染治疗外，中、重症患者补液、保持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗等辅助治疗对CAP患者也是必要的(B)。 合并低血压的CAP患者早期液体复苏是降低严重CAP病死率的重要措施。低氧血症患者的氧疗和辅助通气也是改善患者预后的重要治疗手段，此外雾化、体位引流、胸部物理治疗等也被用于CAP的治疗(B)。 重症CAP的辅助药物还包括糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白(IVIG)、他汀类药物，但到目前为止无确切证据证明其有效性。,一、氧疗和辅助呼吸,1住院CAP患者应及时评估血氧水平，存在低氧血症的患者推荐鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和
22、度在90以上。但对于有高碳酸血症风险的患者，在获得血气结果前，血氧饱和度宜维持在8892。最近研究结果表明：经鼻导管加温湿化的高流量吸氧(4060 lMmin)也可用于临床(B)。,2与高浓度氧疗相比，无创通气(NIV，包括双水平正压通气或持续正压通气)能降低急性呼吸衰竭CAP患者的气管插管率和病死率，使氧合指数得到更快、更明显的改善，降低多器官衰竭和感染性休克的发生率，合并慢阻肺的CAP患者获益更明显(B)。 但对于并发成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的CAP患者，使用NIV的失败率高，且不能改善预后，重度低氧CAP患者(氧合指数_-65岁；(2)年龄65岁者无需复种。,13价肺炎链球菌结
23、合疫苗(PCVl3)可覆盖我国7080的肺炎链球菌血清型，有良好的免疫原性，但目前我国还未上市。PCVl3接种策略：未接种肺炎球菌疫苗且年龄65岁的成人，应接种1剂PCVl3，并在612个月后接种1剂PPV23；之前接种过1剂或多剂PPV23且年龄65岁的成人，距最近1剂PPV23接种1年后应该接种1剂PCVl3；65岁前曾接种PPV23的成人，应该在65岁之后(并且距上次接种至少1年后)接种PCVl3，在至少612个月后可重复接种PPV23，但2剂PPV23间隔I5年。,流感疫苗可预防流感发生或减轻流感相关症状，对流感病毒肺炎和流感继发细菌性肺炎有一定的预防作用4I，适用人群较肺炎链球菌疫苗更加广泛(详情参见“流行性感冒诊断与治疗指南及国家流感中心网站，建议每年流感季接种1剂。联合应用肺炎球菌疫苗和流感疫苗可降低老年患者的病死率。,谢谢！,
