1、从等级评审看感控工作,冯忠军,一幅有趣的漫画,等级评审对医院来说是头等大事。关系到医院的声誉和生死存亡。 等级评审是对医院综合实力的全面衡量，借此机会进行全面的自我提升。,新一轮的等级医院评审，尽管引来很多议论，甚至出现反对的声音，但是追踪法和PDCA持续改进已经深入各级各类医疗机构领导和众多医务人员脑海中。他们内心既盼望自己医院能顺利通过又担心在现场评审中被追踪出很多问题。,第一章至第六章各章节的条款分布（二甲）,评审涉及条款内容, 采取系统科学评价方法 真正体现以病人为中心 强调职能部门的重要作用 强调改进工作的过程痕迹 强调合作与协同的重要性 强调工作的持续改进,新一轮医院评审标准的特色
2、,怎样向目标前进？持续改进,一定要完全清楚评审表格填写说明及EDCBA所代表的含义：否则填写的自评结果可能会令人啼笑皆非。,E：不适用或卫生行政部门限制项目或未开展但有卫生行政部门书面同意项目或学科；D：未达到C条款中所要求任何一个项目；C：达到C条款中所有项目；B：达到C、B条款所有项目；A：达到C、B、A条款中所有项目；,转变医院评审的模式与理念, 减少结构式评审，强化持续改进的理念。 避免突击式评审，构建“围评价期”模式 杜绝“假、空、虚”，增加阳光、客观。 规范评价方法，体现公平、公正、公开。 落实以病人为中心，推动质量安全管理。,大培训,培训重要性 没有经过训练的士兵上战场没有建立在
3、有效培训基础上的管理，往往是无效管理。1.全员培训转变理念2.科室学习培训提升管理专业化水平3.自我学习发展,大运行,每个单位的独立运行可能是空转齿轮紧密相扣，共同运动前进职能部门加强沟通，向同一个目标前进多部门沟通、多部门协调建立机制、明确牵头部门和牵头人（院务公开、投诉）,随着专业细分，医院里时常上演现实版“盲人摸象”的一幕,大质控,全面质控组织、制度、职责、指标、标准质控方法：统计学分析、追踪检查法、满意度调查等多种形式,大应急, 在岗工作人员突然生病了怎么办？还能为患者提供服务吗？ 科室里急救设备不够用了，该怎么办？ 医院突然停电了，该怎么办？ 网络突然瘫痪了，该怎么办？ 突然发生地震
4、了或发生战争了，作为一家二甲医院该怎么办？ 建立相关预案，细化到科室，定期演练。,评审结果,面面俱到：医疗、护理、医技、后勤、患者、陪探软硬兼具：布局流程，制度的落实虚实相结：记录，实践操作,依据患者就医流程，所有区域都要覆盖 依据医院工作流程，所有人员都要被查,院感检查的特点,承担传染病防控任务（1）1.3.3.1患者安全（2）3.4.1.13.4.2.1新生儿住院诊疗（1）4.5.8.3重症医学科（1）4.9.4.1,输血管理（21，4）4.19.1.14.19.1.24.19.1.34.19.2.14.19.2.24.19.2.34.19.3.14.19.3.24.19.3.34.19.
5、3.44.19.3.54.19.4.14.19.4.24.19.4.3（）4.19.5.1（）4.19.5.2（）4.19.5.34.19.5.4（）4.19.6.14.19.6.24.19.6.3,医院感染管理（18，4）4.20.1.14.20.1.24.20.2.14.20.3.14.20.3.2（）4.20.3.34.20.4.14.20.5.1（）4.20.5.2（）4.20.5.3（）4.20.6.1（同4.15.5.1-4）4.20.6.24.20.6.34.20.7.14.20.7.24.20.7.34.20.8.14.20.8.2,血液透析管理（19）4.22.1.14.22
6、.1.24.22.1.34.22.2.14.22.2.24.22.2.34.22.2.44.22.3.14.22.3.24.22.3.34.22.4.14.22.4.24.22.4.34.22.5.14.22.5.24.22.6.14.22.6.24.22.7.14.22.7.2,其它特殊诊疗管理（6）4.26.3.2、4.26.3.3、4.26.4.1，4.26.5.1，4.26.5.2，4.26.5.3特殊护理单元（5）5.5.1.4.1，5.5.2.1， 5.5.2.2.1，5.5.2.3.1，5.5.2.4.1，5.5.3.4.1后勤保障管理（医疗废物和污水处理，2）6.8.4.1，6
7、.8.4.3,共计89条款 8核心,院感组评审涉及条款,感染性疾病科（8）4.10.1.14.10.2.14.10.2.24.10.2.34.10.3.14.10.4.14.10.5.14.10.5.2,临床检验管理（4）4.16.2.54.16.2.64.16.2.74.16.2.8病理科（1）4.17.3.1,医院感染管理的四个核心条款（）,4.20.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 （）4.20.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）4.2
8、0.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）4.20.5.3 有预防多重耐药感染措施培训。(),最终目标,医院感染评审突出“六个重点”,突出“重点部门”,突出“核心条款”,突出“追踪检查”,突出“现场评价”,突出“感染管理质量”,突出“患者安全”,检查方法,检查方法,现场检查,追踪评价,追踪方法学（Tracer Methodology）是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。 引入追踪方法学作为评价方法是本轮医院评审的重要创新点,追踪方法学强调的是现场评估。 即在
9、医院评价现场调查过程中，通过收集各种来源的数据，优先关注流程从而聚焦于医院的重点科室以追踪患者的治疗、护理及服务经历。突出“病人安全”和“以病人为中心”的服务理念。 可以让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程中存在的问题及改进方法。 -2011年9月卫生部发布医院评审暂行办法 （卫医管发201175号）,追踪方法暗含的理念是审查医院的工作流程，而非纯结构。由过去的强调各专业技术评价转为以病人为中心的医院系统评价；由过去强调医院人、财、物等硬件条件达标转为对医院内涵建设的评价。重点是检查围绕共同目标的不同部门之间的协同工作情况，以此来评估医院的医疗安全状态、优质服务水平、标准
10、遵循状况。 医院各部门之间的相互配合与良好合作以实现共同目标 各部门之间相互影响，彼此之间的作用越来越重要,检查方式的改变,改变传统的文件检查式，更注重细节、更贴近临床；不固定检查对象，利用追踪法检查，系统追踪和个案追踪同时进行。系统追踪从系统层面讨论有关医疗、护理、服务的质量与安全，如从院感管理追踪全院医疗护理乃至行政后勤保障等工作流程。 注重职能部门对临床的监管力度，监管应有督查、总结、分析、反馈、追踪，持续质量改进。,跟踪核实以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部门各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力，工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度、标准、规范
11、的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或人员的效能进行评估。每个人、每个流程、每个项目、每件事情、每个操作 追踪方法学包括个案追踪和系统追踪，评审专家在个案追踪过程中，一旦在某环节发现了问题，就会转入系统追踪，分析出现的问题是某个人的问题还是系统和组织的问题。,护理持续质量改进,个案追踪与系统追踪 -以标准为轴心,评审员常用的几种技巧,（1）针对同一个问题或同一个现象，要求数个相关人员回答，让其互相评价回答情况。（2）连环追踪，以其之矛攻其之盾： 如：消毒剂浓度监测，可以让被检科室提供监测试纸，再进行实地检测，同时查看效期，了解购置和领用情况。（3）上午为下午准备，今天为明天工作，现在为将来打
12、算： 随时留意，暗中识别/发现证据、悄悄预先留取证据，并在随后的检查中进行应用。最好不动声色，不为人注意，要间接应用。 今天的病例中存在的问题，明天进行再追踪。（4）虚张声势，不要打草惊蛇。,评价结果的判定原则,1、底层开始，基础否决2、判定B，必须先符合所有C条款；判定A，必须先符合所有B条款3、定性条款：无措推断 在未经全面调查的情况下，未发现否定C/B/A的相关证据，默认为符合标准；如某些定性条款：依法执业、违法违纪、违规4、判定A条款：事实求证（1）否定C、B条款中的任何一条，结果不能为A（2）对持续改进有成效的条款要达到：整个过程有因果关系，有效果（数据或实例证实）后，保持在6个月以
13、上,5.条款中有“至少必备”、“至少配备”等类似词语描述的内容必须完全满足，不可缺少任何一项或低于该数量，否则该条款直接判为D； 6.包含“每个人”、“全院”、“全员”，“所有科室”、“100%”、“完全”等字样的条款一般较难判断为A。,E条款的判定,1、卫生行政部门依据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目2、基本科室缺如，有卫生行政部门许可，可判定为E，如感染性疾病科3、医院诊疗科目无精神科、医用氧舱、放射治疗，科判定为E4、疼痛治疗管理与持续改进中，如医院执业许可证未设置疼痛科，则4.13.1.1、4.13.5.1可判定E，其余条款不能判E5、如医院未开展尸检，4.17.6.9可判
14、为E，病例管理与持续改进其他条款不能判E,7.关于血透室复用透析器的问题：已取消复用的透析室而且经评审员认真核查后确认未复用的，且4.22.6.2C5款必须满足，4.22.6.1和4.22.6.2可以判为E（不适用），但其透析器管理制度中必须有明确规定。8.关于放射免疫检测分析的问题：医疗机构执业许可证诊疗科目包含放射免疫检测但不再开展、其相关检测项目能够使用其它先进技术替代且能满足临床诊疗需要的，4.26.3.2、4.26.3.3条款可以判为E（不适用）。委托检测必须满足4.16.1.1.1的要求。,评审结果判定,1、评审小组集体打分 一个结论多维度认证2、凡评价为A/D的条款全体评审员讨论
15、，找足证据 达成共识后签字确认3、确因时间紧，未看到或未查证到问题的条款，默认医院自评结果和当地卫生行政部门的判定意见,C:必备项目比如1、2、3、.；实际需要完成的项目：1、2、3、.；B:必备项目比如4、5、6、.（也包含了C:1、2、3、.）；实际需要完成的项目：1、2、3、.、4、5、6、.；A:必备项目比如7、8、9、.（也包含了C:1、2、3、.B:4、5、6、.）；实际需要完成的项目：1、2、3、.、4、5、6、.7、8、9、.；,没有C做基础，A肯定是漂浮在空中的，是不能落地的，也就无法真正的持续改进，所以，很多医院就出现了这种巨大的反差：自评为A的条款最后灰头土脸地被判为D。
16、 比如，假设某项标准是这样规定的：C要求医护床位比例达标，B则要求除此之外还要人员结构梯队合理，A是满足B的情况下再要求科主任为正高职称。而某院恰恰该项所涉及的科室里有2个以上正高，科主任为其中之一，看似符合A了，于是就自评为A；殊不知，该科室医护人员数量配备不足，严重缺少，难以达到规定的医护人员床位比例，而且人员学历、职称结构和比例呈现倒置。所以评审专家最后判定为D。 真是从天上到地下的落差。,但是我发现，单纯的看A款，可能不难达到，或者说较易获得。但是不能忘记获取A的前提条件。有的C款内容又包括了诸多的条目，每一条目都必须达到，才能赢得C。所以做好C的要求，才是一切成功的开始。 不少单位自
17、评为A的不少条款最终就可能栽倒在C款的下面:因为根本不能满足C！达不到C，专家是可以不看B款内容的。至于A，也只能是待字闺中了！不要总是艳羡A，没有C做基础，即便取得了貌似A的改进和成效，也是难以维持的！就好比一个人做了很多让人受益的事情，但是并不一定合法，也是要受到法律的追责的！ 所以，真心提醒各位辛苦的院感人，在等级医院评审中，务必夯实基础，只有做好C才有机会让专家看到你工作中取得的成绩A！好高骛远害死人！ 不积跬步，无以至千里;不积小流，无以成江海 守住平常心，多做平凡事,医院自评报告,自评报告是医院至少六个月的自评整改的一个总结，对于参评医院来讲非常重要。 医院填写自评报告时要认真、准
18、确、真实，无弄虚作假、瞒报，保证各种信息质量及信息一致性。 对所报项目出现逻辑错误或明显虚假或同样信息在不同项目栏内填报出不同结果，所有需要用此信息评价的项目均按不合格处理。,评审组将依据医院自评结果了解该院整体的工作情况和水平，找出问题的切入点。 所有自评为A或D的条款以及标准中所有的核心条款都是必查的内容， 自评为C或B 的条款可以根据评审工作量、进度和具体情况进行适当的取舍和选择。 由于采取的是否定式评审方式，一般来讲医院自评为C条款最终不会被评审组提升到B级。 有的医院或相关人员认为自评时多打几个A以防被降低太多，但是殊不知自评A的内容评审组一定会严格评审的。,等级医院评审资料的准备误
19、区,此次等级医院评审，改变了以往结构式评审的方法，体现各部门之间的“大运行”、“大培训”、“大质控”、“大应急”，这种系统科学的评审方法让很多医院不得不改变了医院迎评的方法。但是，和不少朋友交流时发现了一些问题，当然SIFIC论坛中也有不少迎评和资料准备的帖子，其中不乏建设性的好帖。但是整体看不少帖子中展示的内容，并未改变以往按照条款逐条准备资料、集中资料夹的模式，使得各条款变得有些孤立起来，难以体现多专业多学科的协作机制，更不好反映出持续质量改进。资料是工作量的具体体现，但不一定能展示感染管理工作的水平。院感工作的每一点进步都不容易，没有多方面的支持是难以实现的。,无论个案追踪还是系统追踪，
20、都是为了考核医院院感工作的整体运行情况以及某一个人、某一件事的处置过程，任何一个环节被查出了问题都可以反映出该院感染管理“大运行”中存在一定偏差。 按照条款去准备资料只能是从一个侧面反映出了该院院感工作的还不够整体化，各方面协作还不够系统化。 每一个具体的制度和规范以及SOP的每一个步骤，都要深深印在员工的脑子里，贯彻在平日的工作中。,何况很多的条款中并未指明某某科室如何如何，几个文件夹、资料盒就能看出院感工作状态，岂不是开国际玩笑么？必要的资料夹要有，但不是每一个条款都能通过几页纸能反映出来。 核心条款要重视，准核心条款（带有“全院”、“全员”、“100%”、“每一位”等等字样）也是务必要狠
21、抓的。所以大家还是要站在全院感染管理的高度去想好如何准备迎评。,评审分组 此次评审最大的特点是团队评审，综合管理、医疗药事、护理院感分工有重点，交叉评审，事先做好功课，检查抓重点； 评审采用多纬度进行，如文档查阅、调查访谈、实地检查、抽查考核、追踪检查等，以检查的主题或内容确定检查的方法，从不同角度寻找问题,现场评审方式的转变,综合管理组医疗药事组护理院感组,现场评价的核心目标,依据评审标准要求的内容准确地寻找到问题，并能够确定出问题影响的广度和深度，这是现场评价的核心目标。评审员通过看、问、查、追等方式获取所需的信息，寻找出确定评审结论的支撑点和事实。 如何尽快找到检查的问题所在（切入点）？
22、 现场核查是基于医院自评报告来进行的。首次和末次自评中各条款的结果,特别是A和D条款的比例变化情况是重要的信息来源。 关注现场访谈，关注医院在推进评审工作中的一些做法，了解医院对评审工作的认识和落实标准的方法。 一般不超越医院自评结果。,以查找问题为基本目的，找不出问题不罢休 采取“看”、“问”、“查”、“追”的形式 看到什么问什么听到什么问（查）什么查到什么追什么追到什么记什么 凡是发现不了问题的地方，永远是有问题的！ “灵活性”是追踪方法学的关键。防不胜防！没有长期准备和对各级各类人员反反复复的培训考核实难应对 有备而来，习惯成自然,逢门就进见人就问,现场评价的时间分配原则： 评价期间70
23、% 的时间用在现场走访与员工或患者交流，访查科室占到80%以上；30%的时间用在文件查阅、弥补现场检查所不能覆盖或需要进一步追溯的内容。 完成所承担的责任条款后，将问题对应在各条款上，对医院管理形成一个整体检查的框架，而非局部，防止和避免逐条目对应（点对点）“是或否”的简单核查，防止将条款简单地进行拆解或割裂检查。 现场检查时切忌拿着这些条款逐条寻找问题。,关于工作痕迹：记录,制度是用来管理工作的，工作是要留下痕迹的，这次突出的一个特点就是，你做的工作必须是符合制度要求的，制度怎么写就要怎么做，甚至可以这样说，制度写错了，你却做对了，那你也是错了！因为你没有执行制度，制度和实际就成了两张皮。制
24、度不是一个人想出来的，是一个单位或科室经过一定程序批准实施的，若是写错了，那也是系统问题。制度写对了，你未按着制度做，那你肯定是错。 明白了么？,这就是抓制度落实。这么多年，我们的制度不是挂在墙上，就是睡在柜子里。通过这样的评审方法，让制度着地。 一种制度、一个措施、一项SOP，如何写？写你所做的做你所写的记录你所做的分析你所记录的,记录是医院运行和管理过程的轨迹。每个环节、过程都要有支撑材料进行佐证； 特别要重视记录资料的真实性、准确性、完整性和有效性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料； 材料要前后统一，不可造假，以应对追踪检查 现场评价好，不用看材料 现场评价不好，材料再好也
25、无用,认真对待专家的提问,封闭式的问题“是”、“否”或“有”、“没有”，不可模棱两可：“差不多”、“基本上”、“几乎”敞开式的问题“请说说你认为院感管理中哪些方面做得最好？“澄清式的问题“您刚才是的意思吗？”诱导式的问题往往是专家主观上认为这里一定有问题，才用这种方式去提问。 特别要注意如何回答。,专家一直在记录审核员边听边记、边查边记；记录内容：不合格的确切情况；构成不合格的理由；发现的地点；确保能够追溯的足够材料只要记录，基本上是问题！或是跟踪线索！ 专家在顺藤摸瓜，抓了苍蝇更要捉老虎,认真对待专家访谈,访谈对象： 医院领导、部门负责人、医院员工、病人及家属等。特别是科主任，应该对本科室感
26、染管理工作有较深的认识（主要危险因素、感染率及其变化趋势、改进诊疗流程，进一步减低感染的发生）。反映出对相关制度、指南、规范、操作规程、应急预案等执行情况的遵守，突出多专业、多学科、多部门之间的团结协作精神，在访谈中体现出感染管理工作持续改进的思想。,严格执行手卫生规定 规范围手术期抗菌药物的预防性使用 工作人员应知晓医院感染预防知识 重点环节、重点人群的感染预防的干预 多重耐药菌的感染控制 全院不同部门的消毒与隔离措施的执行,重中之重,日常工作容易出现的问题,（1）临床医技科室医院感染管理制度抄袭院级制度，未结合本科室实际 制定，无可操作性，同时落实不到位。（2）科室制定相应的消毒与隔离制度
27、，但是缺乏隔离相关内容。（3）大部分条款并未特别指明某个科室或部门，注重的全院整体的工作 水平。（4）正确理解“数据或实例显示持续改进有成效”的含义。（5）各种工作记录之间出现自相矛盾，经不起追踪验证。（6）日常的督导记录多为鸡毛蒜皮的表面问题，未（心里不愿）涉及医 疗质量和安全的核心/关键问题，且反复出现。（如何体现持续改 进有成效？）,选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）,追查科室相关登记与上报程序,询问医师相关知识,了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限,核实医院感染汇总数据准确性,主管部门监管记录,检查有无相应的制度和报告流程,查看与医疗质量挂钩的材料,科室整改记录,追踪检查：
28、医院感染病例监测-综合性监测,院感组追踪地图1,供应室,访谈人员：护士长、护士、相关科室护理人员,评价要点：【看】参照验收标准查看布局、分区、标识，洗手设施，医务人员着装及防护用品使用，清洗设备、温湿度表、清洁用品，污物处置等；【问】清洗质量检查方法及标准，布类辅料质量检查方法及标准、灭菌质量监测内容及方法，各环节工作质控标准，发生切口感染后器械处置过程如何追溯，职业暴露处置流程；【查】回收清单，清洗质量检查记录，灭菌质量监测记录，科室院感质控组织活动记录，职能部门监管记录；【追】定期征求意见资料。,院感组追踪地图2,院感追踪地图4,等级医院评审不是评比、评优，而是医院保障质量、安全的条件和措
29、施的认证，但通过评审标准的对照，找出医院、科室、个人存在的问题和差距，促使医院改进、优化并形成新的管理模式和工作标准，促使医院不断追求卓越和发展。,整体上讲，每家受评医院都将现场评审作为提高管理水平和医学技术水平的机会，每个医院领导也确实给员工很大的压力，甚至会放出狠话-假若在评审中出了问题，就是医院的罪人！评审结束后绝对严肃处置！因此，可以坦率地说，大家平日里工作就很辛苦，没有多少人会真正去享受迎评或被评的这个过程，包括院领导在内的所有员工几乎都在追求评审的结果。所以在准备评审的过程中难免会出现一些偏差，其中也不乏错误。,用良好的心态去面对医院评审,压力？害怕困惑厌倦,期待？学习改变专业,从
30、医院评审中有所收益和感悟, 理清思路，找到自己的责任和位置 找准角度，浏览医院评审标准6章63节321条583款核心条款33款 与我有什么相关？, 认真学习医院评审标准 用质量指标来展示你的工作能力和水平 我做了多少？ 我怎么做的？, 珍惜医院评审带来的机会 拓展你的专业内涵 提升你的专业水平 做到理论应用实践 融入医院专业发展让你的职业生涯更充实,医院评审过程是专业学习的最佳机会； 这个过程需要全心付出，同时改变习以为常的习惯； 学会站在专业的角度，知道学什么，做什么,思考 实践 完善 提升,在接受评审中展示我们的风采,自信： 源于平时扎扎实实的工作 源于对检查双方彼此平等的认识自豪： 源于对本身从事事业的热爱 源于对所工作医院的热爱 源于对所从事岗位的热爱 源于对所取得成绩的自我认可,等级评审的脚步永远没有停歇，本周期的评审结束之时，便是下一周期评审开始之日。如此反复，同样体现着PDCA的理念。,我们收获的不仅仅是二甲的牌子，更重要的是要提升了自己的综合素质，增加医院的凝聚力，树立医疗质量持续改进的理念，建立一种长效机制，使医院得到良性发展。,接受评审、提升自己您准备好了么？,
