1、严重精神障碍患者管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。二、服务内容（一）患者信息管理在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个人信息补充表。（二）随访评估对应管理的严重精神障碍患者每年至少随访 4 次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知 觉 、思 维、情感和意志行为、自知力等；
2、询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为 6级0级：无符合以下 15 级中的任何行为。1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被 劝说制止。3级：明显打砸行为，不分场合， 针对财物，不能接受劝说而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合， 针对财物或人，不能接受劝说而停止（包括自伤、自 杀）。5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无 论在家里还是公共场合。（三）分类干预根据患者的危险性评估分级、社会功能情况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预
3、。1.病情不稳定患者。若危险性为 35 级或精神症状明显、自知力缺乏、有 严重药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，周内了解其治疗情况。 对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下， 2 周内随访。 2.病情基本稳定患者。若危险性为 12 级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，2 周时随访，若 处理后病情趋于稳定，可 维持目前治疗方案，3 个月时随访;未
4、达到稳定者， 应请精神专科医师进行技术指导， 1 个月时随访。3.病情稳定患者。若危险性为 0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无 严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3 个月时随访。4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。（四）健康体检在患者病情许可的情况下，征得监护人与（或）患者本人同意后，每年进行 1次健康检查，可与随访相结 合。内容包括一般体格 检查 、血 压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。三、服务流程 检
5、查有无危重情况发生 对患者进行危险性评估 检查患者的精神症状阳性症状阴性症状自知力 检查患者躯体疾病饮食情况睡眠情况社会功能状况相关实验室检查稳定基本稳定不稳定危险性评估 0 级且无其他明显异常病情波动或药物疗效不佳 继续现治疗方案 3 个月时随访在规定剂量范围内调整现用药物剂量2 周时随访对症治疗 ， 建议转诊 ， 2 周内随访 指导患者和家属如何配合治疗 告诉家属出现何种异常应立即复诊 有针对性的康复指导 填写相应健康档案如有危险体征 ， 须立即转诊 , 2 周内随访转诊情况 。查找原因对症治疗2 周时随访稳定无效 继续现治疗方案 3 个月时随访 请精神专科医师进行技术指导 1 个月时随访
6、伴有药物不良反应或躯体症状恶化危险性 3 5 级或精神症状明显 、 自知力缺乏 、 有严重药物不良反应或严重躯体疾病危险性1 2 级或精神症状 、自知力 、 社会功能至少一方面较差四、服务要求（一）配备接受过严重精神障碍管理培训的专（兼）职人员，开展本规范规定的健康管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并根据情况及时更新。（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受 职业训练。五、工作指标严重精神障碍患者规范管理率年内辖区内按照规范要求进行管理的严重精神障
7、碍患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数100。六、附件1.国家基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者个人信息补充表2.国家基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者随访服务记录表七、附录（参考指南和规范）重性精神疾病管理治疗工作规范（2012 年版）(略)附件 1国家基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者个人信息补充表姓名： 编号监护人姓名 与患者关系监护人住址 监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话户 别 1 城镇 2 农村 就业情况1 在岗工人 2 在岗管理者 3农民 4 下岗或无业 5 在校学生 6 退休 7专业技术人员 8 其他 9 不详 知情同意1 同意参加管理 0 不同意参
8、加管理签字： 签字时间 年 月 日初次发病时间 年 月 日既往主要症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 /既往关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 门诊1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日既往治疗情况住院 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况 诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果 1临床痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 危险行为1轻度滋事 次 2 肇事 次3 肇祸 次 4 其他危害行为 次
9、5 自伤 次 6 自杀未遂 次 / /7 无经济状况 1贫困，在当地贫困线标准以下 2 非贫困 专科医生的意见 (如果有请记录)填表日期 年 月 日 医生签名 患者（家属）签名附件 1 填表说明：1对于严重精神障碍患者，在建立居民健康档案 时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所 变更时，要及 时变更。2监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。3监护人住址及监护人电话：填写患者 监护人目前的居住地址及可以随 时联系的电话。4初次发病时间：患者首次出 现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。5既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时 的情况，填写患者
10、曾出 现过的主要症状。6. 既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、 铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。7. 既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0” ，住过院的填写次数。8. 目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。9. 临床痊愈：精神症状消失，自知力恢复。10危险行为：根据患者从第一次 发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0” ；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打
11、、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损 害的，属于此 类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人 轻、重 伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行 为的。11经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。12专科医生意见：是指建档时 由家属提供或患者原治疗医 疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写 “不详”。附件 2国家基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者随访服务记录表姓名： 编号随访日期 年 月 日本次随访形式 1门诊 2 家庭访视 3 电话 若失访，原因 1 外出打工 2 迁居他处 3 走失 4 连续 3 次未
12、到访 5 其他 死亡日期 年 月 日如死亡，日期和原因死亡原因1 躯体疾病 传染病和寄生虫病 肿瘤 心脏病 脑血管病 呼吸系统疾病 消化系统疾病 其他疾病 不详 2 自杀 3 他杀 4 意外 5 精神疾病相关并发症 6 其他 危险性评估 0 （0级） 1（1 级） 2(2 级) 3(3 级) 4(4 级) 5（5 级） 目前症状1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 /自知力 1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 睡眠情况 1 良好 2 一般 3 较差 饮食情况
13、1 良好 2 一般 3 较差 个人生活料理 1 良好 2 一般 3 较差 家务劳动 1 良好 2 一般 3 较差 生产劳动及工作 1 良好 2 一般 3 较差 9 此项不适用 学习能力 1 良好 2 一般 3 较差 社会功能情况社会人际交往 1 良好 2 一般 3 较差 危险行为 1轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 其他危害行为 次 5 自伤 次 6 自杀未遂 次 7 无 两次随访期间关锁情况1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 两次随访期间住院情况0 从未住院 1 目前正在住院 2 既住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 实验室检查 1 无 2 有 药物 1： 用法：每日(月
14、) 次 每次剂量 mg药物 2： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg目前用药情况药物 3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg用药依从性 1 按医嘱规律服药 2 间断服药 3 不服药 4 医嘱勿需服药 药物不良反应 1 无 2 有 9 此项不适应 治疗效果 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 9 此项不适应 康复措施 1 生活劳动能力 2职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 /本次随访分类 1 不稳定 2 基本稳定 3 稳定 通知联席部门 1 是 2 否 公安部 门/社区综治中心受理人姓名： 电话: 是否需要转诊 1 否 2 是 转诊原因： 转诊是否成功： 1 否 2 是转
15、诊成功 转诊机构： 转诊科室： 联系人： 联系电话： 转诊未住院或转诊未成功联系精神专科医师：1.否 2 是 精神专科医师姓名： 电话: 处置结果： 药物 1： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg药物 2： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg调整用药情况药物 3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 患者（家属）签名附件 2 填表说明：1. 目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。2. 自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认
16、有病，但缺乏正确 认识和分析自己病 态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。3. 危险 行为：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写 “0”；若发生过，填写相应的次数。4. 实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。5. 目前用药情况：填写患者当前实际使用的抗精神病药物名称、用法和用量。6. 用药依从性： “规律” 为按医嘱用 药， “间断” 为未按医嘱用 药，用药频次或数量不足；“不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。7. 药物不良反应：如果患者服用的 药物有明显的药物不良反应，
17、 应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。8. 康复措施：根据患者此次随访的情况， 给出应采取的康复措施，可以多选。9. 本次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。10. 通知联席部门：若严重精神障碍患者不 稳定，根据中央综治办、省综治办肇事肇祸等严重精神障碍患者救治管理暨精神卫生综合管理试点工作视频会议精神和国家规范要求，须向公安部门和社区综治中心报告，并填写受理人姓名及联系方式。11. 转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要 转诊，如需转诊，填写转诊医院的具体名称、转诊科室、转诊医生和联系方式。若未住院或转诊未成功，应联系精神专科医师，记录医师姓名、联系方式及该患者最 终处置结果。12. 调整用药情况：若严重精神障碍患者基本稳定，基层医疗卫生机构随访医生具有精神专科执业资质，可根据患者情况直接 为其调整用药，不具备资质的需要请精神专科医师调整用药。向上级转诊或请精神 专科医师处置的不稳定和基本 稳定患者，此 处填写转诊机构医生及专科医师开具的药物名称、用法和用量。13. 下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。14. 严重精神障碍患者常规随访和 2 周追踪随访均需要完整填写此表。15. 随访结束，随访医生及患者（家属）核 实确认签字。 电话随访形式可不签名，需记录随访的电话号码。
